Numerosos estudios han demostrado que el período de tiempo entre el inicio de los síntomas bipolares y el momento en que se establece el diagnóstico de forma fiable puede durar hasta una década completa o más.

Las razones para ello son numerosas:

1. La reticencia de los individuos a buscar tratamiento de salud mental
2. La formación inadecuada de los profesionales de la salud mental
3. La comorbilidad (coexistencia) de otras afecciones que complican el cuadro sintomático
4. La negación o el rechazo de los individuos a la opinión médica/psiquiátrica
5. La presentación atípica de los síntomas bipolares.

Cualquier combinación de estas razones puede retrasar aún más el establecimiento claro de un diagnóstico preciso. La quinta razón es probablemente la responsable de los mayores retrasos, incluso cuando un individuo ha sido visto por médicos psiquiatras. A veces los síntomas bipolares simplemente no se ajustan a las expectativas con respecto a la sintomatología bipolar típica.

Piense en una persona con una fractura de hueso que acude al servicio de urgencias de un hospital y se queja de dolor en las extremidades con poca o ninguna hinchazón y sin decoloración de la piel. El médico que lo examina puede no considerar la posibilidad de una fractura debido a la ausencia de hinchazón o decoloración. El diagnóstico del trastorno bipolar no es tan diferente. El proceso de diagnóstico implica una evaluación de la congruencia de los síntomas observados y la información recopilada con lo que podría esperarse razonablemente en relación con los síntomas que acompañan a un diagnóstico específico.

¿Recuerdan las famosas palabras de la defensa en el alegato final del juicio de O.J. Simpson? «Si el guante no encaja, no condenes». Con los síntomas bipolares atípicos, a veces el guante simplemente no encaja, al menos no como un guante.

La bipolaridad atípica puede manifestarse de múltiples formas diferentes. En la mayoría de los casos, una persona ha buscado tratamiento durante muchos años con una serie de profesionales diferentes sin ver ningún éxito sostenido en el tratamiento. Además, se han probado numerosos medicamentos con escasos beneficios o incluso con un empeoramiento de la inestabilidad del estado de ánimo. Es comprensible que el individuo se sienta cada vez más desesperado por encontrar ayuda hasta que un clínico reconozca la bipolaridad subyacente camuflada por los síntomas atípicos.

¿Qué son los síntomas atípicos? Es difícil clasificarlos. Si pudiéramos, tendríamos expectativas claras sobre su presentación y probablemente tendríamos un subconjunto bipolar designado al que pertenecerían (es decir, bipolar III). Lo que puedo decir es que hay algunos patrones generales identificables que suelen estar presentes:

1. El cuadro sintomático bifásico completo no se presenta con la suficiente agudeza como para ser fácilmente identificable como trastorno bipolar I o bipolar II. A la luz de esto, también me refiero a la bipolaridad atípica como trastorno bipolar subumbral. Los síntomas y patrones están presentes, pero no son lo suficientemente fuertes como para alcanzar el umbral del diagnóstico bipolar.
2. Hay evidencia de patrones repetitivos de inestabilidad del estado de ánimo. El cuadro sintomático se repite a lo largo del tiempo.
3. Los patrones son discretos y fásicos. Suelen tener un punto de inicio así como un punto en el que los síntomas específicos se resuelven.
4. Suele haber algún cambio (hacia arriba o hacia abajo) en la energía y la intensidad del estado de ánimo asociado a las fases o episodios cambiantes del estado de ánimo.
5. El conjunto de síntomas aún no ha mostrado ninguna respuesta positiva sostenida (disminución de la agudeza y la frecuencia de los síntomas) a los medicamentos psiquiátricos prescritos habitualmente para los trastornos no bipolares.
6. Los síntomas no se explican mejor por algún otro diagnóstico.

Los seis puntos anteriores todavía no nos acercan a la identificación de los síntomas específicos, pero sí abordan el gestalt más amplio que se observa cuando los individuos buscan ayuda para el malestar relacionado con el estado de ánimo que no ha respondido a los esfuerzos de tratamiento anteriores.

Concretemos más los síntomas a través de cuatro ejemplos diferentes de cómo puede ser la bipolaridad atípica:

Un hombre de 71 años, periodista jubilado, con una larga historia de depresión recurrente: La mayor parte del tiempo sus episodios depresivos no estaban ligados a precipitantes externos. Su estado de ánimo caía bruscamente sin razón aparente. A menudo su estado de ánimo deprimido se aliviaba con medicación antidepresiva, pero invariablemente las recetas perdían su eficacia. Cuando no estaba deprimido, generalmente se sentía bien. De vez en cuando tenía periodos en los que su estado de ánimo era muy positivo. Como artista de la pintura al óleo, notaba una mayor energía creativa durante estos episodios de estado de ánimo positivo. Experimentaba que la luz y el color eran más vivos y vibrantes que de costumbre. A excepción de su estado de ánimo creativo positivo, no había nada más en su comportamiento o procesos mentales que parecieran hipomaníacos.

Una médica de 45 años con 20 años de historia de elevación ocasional del estado de ánimo sin episodios depresivos acompañantes: Como profesional médica de éxito, sus períodos de gran energía y alta productividad no parecían ser motivo de preocupación. En cambio, sus amigos y colegas la percibían como una persona muy ambiciosa en su trabajo. Entre sus elevaciones, era propensa a periodos de irritabilidad ansiosa. Sabía que pasarían y desarrolló estrategias exitosas para sobrellevarlos. Los antidepresivos aumentaban su irritabilidad. Los ansiolíticos la hacían sentir afectivamente aplastada y no sentía que le proporcionaran ningún beneficio.

Una administradora de educación jubilada de 68 años que ha luchado contra la depresión y la irritabilidad recurrentes: Sus depresiones eran bastante clásicas -muy similares a las que muchas personas reportan cuando están deprimidas: bajo estado de ánimo y energía, baja motivación, retraimiento interpersonal, fatiga, baja autoestima, etc. Sin embargo, hacía todo lo posible por mantener la funcionalidad. En su trabajo, era buena creando sistemas administrativos. Sus dificultades reflejaban la realidad de que cuando se entusiasmaba con un proyecto, su entusiasmo solía ir acompañado de un pensamiento obsesivo. No era obsesiva la mayor parte del tiempo. Sin embargo, de vez en cuando se veía inmersa en alguna tarea y se daba cuenta de que no podía dejar de planificar y reflexionar de forma obsesiva sobre un proyecto de trabajo. Otros no notaron ningún cambio observable en sus comportamientos, pero definitivamente experimentó que su proceso interno era bastante diferente y más intenso cada vez que se veía «arrastrada».

Un agente inmobiliario de 39 años con ansiedad e irritabilidad frecuentes: había tenido algunos episodios depresivos en su adolescencia y en sus veinte años, pero no había estado deprimido en la última década. Atribuyó su éxito en la superación de la depresión al hecho de ser un ávido ciclista, que suele recorrer más de 80 kilómetros semanalmente. Consideraba que el ejercicio era un eficaz antidepresivo funcional. Sus luchas se organizaban en torno a la irritabilidad y el insomnio recurrentes. Durante el día quería arrancarle la cabeza a la gente y por la noche se quedaba despierto rumiando su irritabilidad. También cabe destacar que esta irritabilidad era fásica. Tenía un principio y un punto final y no estaba necesariamente ligada a factores de estrés situacional. Había acudido a varios terapeutas. Había probado el yoga y la meditación. Los antidepresivos empeoraban la irritabilidad. Seguía sin saber qué estaba pasando.

Como se puede ver, cada una de estas breves viñetas ofrece una descripción del estado de ánimo y del comportamiento que se encuentran en el límite de la bipolaridad. El periodista tenía depresión además de un estado de ánimo positivo y creatividad. El médico tenía episodios de mayor productividad laboral, pero alternaba períodos de irritabilidad ansiosa y no tenía episodios de síntomas depresivos típicos. La administradora de educación alternaba periodos de depresión y productividad laboral obsesiva. El agente inmobiliario tenía una historia previa de depresión, ahora en remisión, junto con irritabilidad e insomnio frecuentes en la actualidad.

El periodista jubilado y la administradora educativa permanecieron sin diagnosticar la bipolaridad hasta hace aproximadamente dos años, lo que señala de nuevo la realidad de que los problemas del espectro bipolar de gama baja pueden eludir un diagnóstico preciso durante muchos años.

Cuando veo inicialmente a este tipo de pacientes, la primera tarea es determinar si hay alguna explicación situacional-ambiental clara para lo que les ocurre. ¿Están en un mal matrimonio? ¿Están en una situación laboral muy insatisfactoria? ¿Consumen sustancias en exceso? O bien, ¿hay problemas destacados de desarrollo/psicológicos no resueltos que contribuyen a las dificultades recurrentes? Considere siempre si existe una categoría diagnóstica alternativa razonable (no bipolar) que ofrezca una buena explicación de lo que le ocurre al individuo.

Si puedo descartar esas posibilidades, el siguiente paso es introducir la idea de que sus dificultades pueden situarse en el espectro bipolar y remitirlo para una segunda opinión a un psiquiatra experto en la evaluación y el tratamiento de la bipolaridad. Si el psiquiatra también sospecha la presencia de bipolaridad, los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo suelen integrarse en el enfoque del tratamiento farmacológico. También pueden retirarse los antidepresivos para determinar si pueden estar contribuyendo al patrón de inestabilidad del estado de ánimo.

El siguiente paso es examinar detenidamente el autocuidado, la higiene del sueño y el estilo de vida en general (dieta, ejercicio, consumo de sustancias, etc.) e identificar y modificar los comportamientos que perjudican la estabilidad del estado de ánimo. Más allá de eso, el trabajo con los individuos que viven con bipolaridad atípica es similar a cómo tratamos a los de la población bipolar que cumplen con los criterios de BPI o BPII.

Encuentro que los individuos en el extremo oculto -el extremo subumbral- del continuo bipolar se enfrentan a dificultades más complejas para aceptar lo que les ocurre. Las personas que se ajustan claramente a los criterios de diagnóstico bipolar, generalmente tienen más facilidad para identificar y comprender la realidad de su bipolaridad. Por supuesto, hay excepciones: personas que se resisten a aceptar el diagnóstico. Pero para aquellos que no están inmersos en su resistencia, los patrones generales de depresión y elevación del estado de ánimo son identificables. La hipomanía puede ser más complicada, ya que las distinciones entre la hipomanía de bajo nivel y el estado de ánimo normal de alto nivel pueden ser difusas, dejando mucho más espacio para la incertidumbre y la resistencia al diagnóstico.

Cuando se considera el ámbito de la bipolaridad atípica o subumbral, la identificación de la bipolaridad es aún más difícil para los que viven con ella. Si consideramos al agente inmobiliario irritable, ¿cuál es la diferencia entre la irritabilidad que es una parte normal del estrés de la vida y la irritabilidad o la ansiedad que puede ser indicativa de una intensificación del estado de ánimo bipolar? Lo mismo ocurre con el estado de ánimo fuertemente positivo del periodista o la intensidad de trabajo impulsada del médico y el administrador de la educación. Obtener claridad sobre la presencia de la bipolaridad atípica e integrar el diagnóstico dentro de la comprensión de uno mismo es, de hecho, uno de los retos más difíciles de vivir en el extremo misterioso del espectro bipolar.