La ética médica tiene una larga historia, desde los tiempos de Hipócrates hasta la actualidad. El concepto de ética es muy dinámico y no se siguen necesariamente los mismos principios éticos en todo el mundo. La ética médica se convertirá rápidamente en parte de tu vida cuando consigas una plaza en la facultad de medicina, pero una apreciación de la ética médica moderna es también una herramienta necesaria para tu entrevista en la facultad de medicina, ya que sin duda te encontrarás con preguntas éticas. Por esta razón, te proporcionaremos una introducción al campo de la ética médica y sus principios básicos, para ayudarte a iniciar tu camino en la profesión médica.

Muchas religiones del mundo nos enseñan códigos éticos que son aceptados como normas morales, como no robar, no matar, no ser adúltero, honrar a tus padres, etc. Estos códigos éticos son aceptados por la mayoría sin cuestionarlos, pero lamentablemente no son lo suficientemente abarcadores cuando se trata del mundo de la medicina.

El simple hecho de tener un carácter moral no proporciona el marco suficiente para que el médico sepa cómo actuar y tomar las decisiones adecuadas. Disponer de un sistema de ética médica ampliamente aceptado le proporciona un punto de partida para abordar los difíciles dilemas que plantea la medicina. Conviene recordar que la ética médica no es sólo el ámbito de los ensayos clínicos, sino que forma parte de la vida cotidiana de todo médico.

Escenarios de ética médica

Un hombre de 70 años acude a la consulta del médico con un aneurisma de aorta abdominal (AAA) (un ensanchamiento de un vaso sanguíneo en el abdomen), del que le han dicho que tiene un 10% de posibilidades al año de reventar y matarlo casi instantáneamente. Le han dicho que los cirujanos pueden arreglarlo, pero que tiene un 5% de posibilidades de morir durante el procedimiento.

Aquí se ve que no hay conflicto moral. El paciente quiere vivir y asumiendo las normas morales, el médico quiere que el paciente viva también. Sin embargo, esto sigue dejando la cuestión ética de si la operación debe hacerse o no.

Esto se debe a que el procedimiento lleva asociado un riesgo inherente que no se puede mitigar totalmente. Por supuesto, las directrices basadas en la evidencia están presentes para ayudar a aconsejar cuándo y dónde ciertos procedimientos deben y no deben hacerse. Sin embargo, estas directrices no pueden abarcar todas las situaciones, serán de naturaleza generalizada y tendrán en cuenta a la población en su conjunto, más que al individuo. Resulta evidente que los médicos necesitan un marco para tomar decisiones éticas a fin de aconsejar y tratar correctamente a sus pacientes individuales.

Muchos grandes médicos y filósofos, como Hipócrates, Aristóteles e Immanuel Kant, han intentado definir dicho marco. La mayor parte de la medicina occidental sigue el enfoque de los «cuatro principios», propuesto por Tom Beauchamp y James Childress en su libro «Principles of biomedical ethics». Esto se conoce popularmente como principismo.

Este sistema de ética sigue cuatro principios principales, o cuatro pilares de la ética médica, que pueden aplicarse a la ética biomédica: Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia.

Autonomía

Este principio ético de autonomía se refiere al derecho del paciente a elegir. Procede de la lengua griega y significa literalmente autogobierno o autodirección. Es un concepto relativamente moderno y, hasta hace poco, solía existir una relación médico-paciente paternalista, con mentalidad de «el médico sabe más» y los pacientes ponían su vida en manos de su médico. Algunos de sus pacientes todavía piden a menudo este enfoque y le pedirán que tome la decisión, por lo que debemos tener cuidado para asegurarnos de respetar su autonomía.

Respecto a nuestro caballero con su AAA, un médico no puede decirle si debe o no operarse, sino que simplemente puede señalar los hechos, que incluirían los detalles del procedimiento, los beneficios previstos, los riesgos previsibles y cualquier otra información que el paciente pueda encontrar relevante para el procedimiento, como el tiempo de recuperación, la duración de la estancia en el hospital, etc. Es responsabilidad del médico proporcionar la información, de manera que el paciente pueda tomar una decisión equilibrada e informada sobre si consiente o no el procedimiento.

También es responsabilidad del médico presentar la información de una manera y a un nivel que el paciente entienda. El paciente no puede tomar una decisión autónoma si no entiende lo que ocurre. Los problemas de autonomía se producen cuando no creemos que el paciente tenga la capacidad mental para tomar una decisión autónoma con conocimiento de causa.

En medicina se tiene mucho cuidado en establecer si alguien tiene o no capacidad mental, y hay que tener en cuenta que ciertos procesos de enfermedad pueden afectar a la capacidad, como el delirio, la demencia y las enfermedades neurológicas. Volviendo a nuestro ejemplo, creo que la autonomía constituye el quid del debate ético para este señor.

Los cirujanos se han ofrecido a realizar la operación con el pretendido beneficio de prolongar su vida. También han señalado la posibilidad de un daño involuntario en la operación. Esto deja en manos del paciente la decisión de si considera que el 5% de riesgo de morir es una contrapartida adecuada para prolongar probablemente su vida varios años. Esta es una decisión que debe ser tomada de forma autónoma por él, ya que el 5% de riesgo es aceptable para algunos y no para otros.

La autonomía también permite al paciente seguir sus propias creencias culturales, religiosas y espirituales con respecto al tratamiento.

Beneficencia

La beneficencia es un principio que dice que nuestras acciones deben contribuir o mejorar el bienestar de nuestros pacientes, o esencialmente hacer el bien.

Está estrechamente relacionada con la no maleficencia y no hay un corte tajante entre los dos principios, ya que muchas intervenciones médicas son beneficiosas, pero conllevan algún riesgo o efecto secundario que puede ser perjudicial. En ciertos sistemas éticos, la no maleficencia y la beneficencia son un principio ético que cubre un espectro entre no hacer daño y hacer sólo el bien.

El principio de beneficencia parece fácil, ya que la mayoría de nosotros queremos hacer lo correcto para nuestros pacientes y mejorar sus resultados de salud, así que ¿dónde está la dificultad? En el caso del hombre con AAA, parece obvio que la operación le da un 95% de posibilidades de alargar su vida y esto es obviamente beneficioso.

Hemos hablado de equilibrar esto con la no maleficencia, pero supongamos que ahora añado al escenario un avance en la medicina que ofrece un procedimiento alternativo que arregla el AAA, pero con sólo un 1% de tasa de mortalidad. El problema es que el nuevo procedimiento cuesta 10 veces más. Esto sugiere que, en algún momento, tenemos que poner una restricción a la beneficencia, ya que estamos limitados por restricciones prácticas, como el coste, el tiempo y el número de médicos.

Al final, nuestros recursos médicos son finitos y tenemos que conseguir los resultados para la población en su conjunto, lo que significa que no se pueden ofrecer todos los tratamientos. A menudo hay controversia en las noticias, donde medicamentos muy caros que beneficiarían a las personas con condiciones raras no se ofrecen en el NHS en el Reino Unido o en los seguros privados en los Estados Unidos porque no proporcionan los mejores resultados de salud de la población. Esto nos lleva al principio de justicia, del que hablaremos en breve.

No maleficencia

La no maleficencia es el objetivo de no infligir daño a los demás. El daño en medicina suele referirse al daño físico o psicológico. Había una declaración similar en el juramento hipocrático. Este es a menudo un concepto complicado para los médicos, porque ciertamente algunos de nuestros procedimientos tienen un daño como efecto secundario previsto, sin embargo, seguimos haciendo los procedimientos.

Si nos fijamos en el hombre de nuestro ejemplo anterior, los cirujanos han declarado la muerte como un posible resultado. Además, no hemos mencionado el hecho de que podría sentirse bastante enfermo por la anestesia y podría sufrir dolor por la cirugía, así que ¿cómo es esto aceptable?

Una forma de tratar de especificar el principio es que una acción puede considerarse que tiene dos efectos, uno bueno y otro perjudicial, que en el caso de nuestro caballero puede sopesarse como una buena mejora de la vida frente a la muerte. En este caso, los cirujanos pueden realizar la operación con el efecto previsto de alargar la vida del paciente, pero con el riesgo previsto pero no intencionado de morir durante la operación. En estas circunstancias, puede considerarse moralmente apropiado proceder con la operación.

Esencialmente, estamos buscando un equilibrio entre la no maleficencia y la beneficencia aquí y esto se convierte en parte de la rutina diaria de un médico. Incluso con cosas que pueden parecer triviales, como una radiografía, el médico debe pensar si el daño causado por la radiación está justificado.

Justicia

El concepto de justicia se relaciona con la equidad. El principio formal de la justicia se atribuye a menudo a Aristóteles, quien supuestamente dijo: «Los iguales deben ser tratados de forma igual y los desiguales deben ser tratados de forma desigual». Esto requiere un poco de comprensión para empezar, pero esencialmente significa que no todo el mundo en la sociedad tiene que ser tratado de la misma manera, pero debemos tratar a las personas de un grupo demográfico similar de la misma manera.

Un ejemplo de esto podría volver a nuestro pobre anciano con su AAA con ambos métodos de tratamiento ahora disponibles para él. No se consideraría justicia si se le ofreciera el primer procedimiento si viviera en una parte del país, pero el procedimiento más seguro si viviera en otra. Esto no se consideraría justicia, ya que se le está discriminando por su lugar de residencia.

Ha habido muchos casos en las noticias en el Reino Unido que hablan de que el acceso a las terapias contra el cáncer es una «lotería del código postal», con el público en general percibiendo esto como injusto y como un conflicto de intereses. También puede ser posible que el NHS pueda ofrecer ambos procedimientos y esto aún se ajuste a los criterios de justicia.

Imagina que en lugar de tener 70 años, nuestro hombre AAA tiene ahora 60, está muy en forma, sigue trabajando y corre media maratón, podría estar mirando 40 años más de vida con el procedimiento y puede tener sentido utilizar la financiación para el procedimiento más caro. Ahora proponemos lo contrario y en lugar de tener 60 años, el hombre tiene 92, sigue fumando y, aunque está en forma para la operación, tiene poca movilidad en general. Entonces puede tener sentido tratarlo con la operación más barata, para que quede más dinero para atender a otras personas. Esto no va en contra del principio de justicia, porque está diciendo que la situación de los dos pacientes es diferente.