30 de junio de 2017, por NCI Staff

Un enfoque conservador de la cirugía de extirpación de los ganglios linfáticos puede ser el mejor para las personas con melanoma que se ha extendido desde la piel a uno o un pequeño número de ganglios linfáticos cercanos, según sugieren los nuevos resultados de un gran ensayo clínico internacional.

En el ensayo, no hubo diferencias en la supervivencia específica del melanoma entre los pacientes a los que sólo se les extirparon los ganglios linfáticos a los que era más probable que se extendiera el cáncer, conocidos como ganglios linfáticos centinela, y los pacientes a los que se les practicó una cirugía más extensa para extirpar otros ganglios linfáticos cercanos.

Los pacientes que se sometieron a la cirugía más agresiva, según demostró el ensayo, también tuvieron muchas más complicaciones posquirúrgicas.

Los resultados del segundo Ensayo Multicéntrico de Linfadenectomía Selectiva (MSLT-II), que fue financiado en parte por el NCI, se publicaron el 8 de junio en la revista New England Journal of Medicine.

«Estos resultados deben interpretarse como un cambio en la práctica», dijo el doctor Daniel Coit, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, escribió en un editorial adjunto.

«Se trata de un resultado muy claro y definitivo… que señala un giro en la dirección» para el cuidado de las personas con melanoma, coincidió el doctor Howard Streicher, del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas del NCI, que no participó en el ensayo.

Una cuestión pendiente desde hace tiempo

La mayoría de los pacientes con melanoma recién diagnosticado se someten a una biopsia del ganglio linfático centinela, en la que se extraen y examinan los ganglios linfáticos centinela para averiguar si el cáncer se ha extendido desde la piel. Si la biopsia revela la presencia de células de melanoma en los ganglios centinela, los médicos suelen recomendar la extirpación inmediata del resto de los ganglios linfáticos regionales.

«Parece lógico extirpar esos ganglios, aunque todavía no podamos detectar el melanoma en ellos», para evitar que el cáncer se extienda, explicó el investigador principal del MSLT-II, el doctor Mark Faries, oncólogo quirúrgico de la Clínica e Instituto de Investigación Ángeles, filial del Centro Médico Cedars-Sinaí, en Los Ángeles.

Pero, hasta ahora, no estaba claro el beneficio para la supervivencia de esta cirugía de «finalización» de los ganglios linfáticos.

Los participantes en el MSLT-II tenían entre 18 y 75 años y presentaban un melanoma cutáneo de grosor intermedio (de 1,2 a 3,5 milímetros) que se había extendido a los ganglios linfáticos centinela pero no a otras partes del cuerpo. (El grosor del tumor es uno de los factores que influyen en el pronóstico del paciente). La mayoría de los pacientes del estudio tenían uno o dos ganglios centinela con cáncer.

La mitad de los 1.934 participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a someterse a una cirugía inmediata para extirpar los ganglios linfáticos restantes en la zona cercana a los ganglios centinela (grupo de cirugía de finalización). La otra mitad se sometió a un seguimiento mediante ecografías periódicas para comprobar si había signos de cáncer en estos ganglios linfáticos regionales (grupo de observación).

Todos los participantes acudieron a visitas médicas periódicas con exámenes físicos, pruebas de laboratorio y pruebas de imagen distintas de las ecografías (como PET o TC) que eran las habituales en el centro en el que fueron tratados, dijo el Dr. Faries. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 43 meses, y algunos pacientes fueron seguidos hasta 10 años.

A los 3 años, la supervivencia específica del melanoma era del 86% en ambos grupos, es decir, el 86% de los pacientes de cada grupo no había muerto de melanoma. A los 3 años, el 68% de los pacientes del grupo de cirugía completa y el 63% del grupo de observación no habían experimentado una recidiva.

La diferencia en la supervivencia libre de enfermedad, escribieron los autores del estudio, parece deberse a una reducción de la recidiva del cáncer en los ganglios linfáticos tras la cirugía de los ganglios linfáticos completa. No se observó ninguna diferencia significativa en la propagación, o metástasis, del melanoma a otras partes del cuerpo entre los dos grupos.

Las complicaciones de la cirugía fueron más comunes en el grupo de cirugía de finalización que en el grupo de observación. En su visita de seguimiento más reciente, el 24,1% de los pacientes del grupo de finalización y el 6,3% del grupo de observación habían tenido linfedema, una afección que se produce cuando el exceso de líquido linfático se acumula en los tejidos y causa hinchazón. Entre todos los pacientes con linfedema, la afección era leve en el 64% de los pacientes, moderada en el 33% y grave en el 3%.

Preguntas restantes

Los investigadores del MSLT-II continúan el seguimiento de los participantes en el estudio, dijo el Dr. Faries, para controlar la progresión de la enfermedad y las muertes debidas al melanoma. También buscarán cualquier otra complicación a largo plazo de la cirugía más radical, como lesiones nerviosas.

Los hallazgos hasta la fecha «son definitivos, inequívocos y completamente coherentes… con los resultados publicados de un ensayo clínico prospectivo y aleatorio anterior», escribió el Dr. Coit en el editorial. «La única cuestión que queda por resolver es si cualquier paciente con melanoma de ganglio centinela positivo debe someterse inmediatamente a la finalización del ganglio linfático.»

Aunque el Dr. Faries está de acuerdo en que el estudio está cambiando la práctica, su opinión es que la cirugía de finalización «ya no es la única opción ‘estándar’ para estos pacientes». Una cirugía más extensa, dijo, da a los pacientes información sobre su pronóstico que podría influir en sus decisiones sobre la terapia adyuvante, el tratamiento administrado después de la cirugía para reducir el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer.

Desde 2015, una nueva opción de terapia adyuvante ha estado disponible para los pacientes con melanoma en estadio III, y los estudios de otros tratamientos adyuvantes están en curso. Y «dado que las terapias disponibles tienen claramente pros y contras sustanciales, la información puede valer la pena el inconveniente de la cirugía» para algunos pacientes, dijo el Dr. Faries.

Sin embargo, dijo el Dr. Streicher, «si la enfermedad ha ido a los ganglios linfáticos, la propagación probablemente ya ha ocurrido, antes de que seamos conscientes del tumor y ciertamente antes de la cirugía.» Los investigadores han constatado lo mismo en el cáncer de mama, señaló, donde «no se obtienen mejores resultados con una cirugía más extensa».

Aunque los pacientes que tienen una recidiva de melanoma en los ganglios linfáticos pueden extirparlos en el momento de la recidiva, «muchos pacientes quieren tener el menor riesgo posible de cualquier recidiva, incluso sin una ventaja de supervivencia», dijo el Dr. Faries. «Así pues, la cirugía de finalización inmediata sigue siendo una opción, pero una que elegirán sustancialmente menos pacientes con esta nueva información».

En el futuro, dijo el Dr. Streicher, «tenemos que hacer una mejor estadificación , y tenemos que entender mejor la biología de la enfermedad, para saber a quién tratar con terapia adyuvante y quién se cura con la cirugía».