Trauma & Acute Care

1月 10, 2022
| コメントはまだありません

Keywords

Peritonitis; Open abdomen; Damage control surgery; Continuous negative pressure therapy; Relaparotomy

Abbreviations

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI.Pentium; CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI:

はじめに

急性続発性腹膜炎は、依然として高い罹患率と死亡率を有している。 腹腔内臓器穿孔や吻合不全に対する局所療法の基本は、前世紀初頭のKirschnerらによる

– 原因の除去、

– 腹腔洗浄、

– 滲出液の導出であると言われています。

その理由は、焦点のリハビリテーション、細菌の機械的減少、腹部からの炎症誘発性サイトカインの効果的な排出です . これは、外科的治療を必要とします。 当時、標準的な治療法は開腹洗浄である。 これは、腹部の洗浄を伴う予定された再開腹またはオンデマンド再開腹を含む。 それで、細菌の効果的な減少が確保されます。 その上、治療の局所的な成功をコントロールし、腹腔内圧の上昇を避けることができます。

しかし、開腹洗浄には高い罹患率が伴います。 特に腸の損傷や筋膜の引き込みによる腹部開大が問題である。 罹患率を下げるために、合成ネット、ジッパー、ストリップなど多くの選択肢が試みられたが、すべて失敗に終わった。 もう一つの欠点は、腹膜液の排出が不連続であることである。 治療期間と高い罹患率は、医療制度に大きな影響を与える。 腹膜炎治療の結果を改善するために、持続的陰圧システムが発明された。 このシステムの役割は、腹膜液を排出し、細菌と炎症誘発性サイトカインを確実に排出することである。 また、周囲とのバリアーとして機能し、さらなる感染を防ぐ必要がある。 さらに、早期の顔面閉鎖にも良い影響を与えるはずです。

エビデンスレベルの高い臨床研究がなかったため、当科ではさまざまなCNP治療システムを自分でテストしてみました。

Method

Charité Campus Mitte Campus Virchowの外科では、二次性腹膜炎が疑われる場合、抗生物質と集中治療と組み合わせて、腹部の探索、感染源の除去、洗浄を指示しています。 腹腔内の状況の評価は、術者の経験の範囲内である。 臨床的な肉眼所見（膿、便、腹部胆汁、糜爛）、検査・微生物学的所見（感染パラメータの上昇、腹部スワブ陽性）、患者の選択的側面（生命パラメータ、免疫抑制）により決定される。

私たち自身の治療アプローチを説明し、現在の文献と比較しながら議論したいと思います。

Discussion

急性続発性腹膜炎の患者では、しばしば開腹治療が必要となります。 しかし、最適な治療を行っても50-80%という高い死亡率が存在する。 筋膜の後退（最大82％）、腸管出血（18-24％）、瘻孔（15-29％）はこの治療法の一般的な合併症で、その発生率はさまざまに説明されています。 急性続発性腹膜炎の可能性があり、腹腔鏡検査の適応となった場合、腹腔内状況の評価は術者の経験の範囲内である。 この疾患は重篤であるため、これらの手術は通常上級医が行う。 手術は臨床的な肉眼所見（膿、便、腹部胆汁、糜爛）だけでなく、臨床検査や微生物学的所見（感染パラメータの上昇、腹部スワブ陽性）、患者の選択的側面（生命パラメータ、免疫抑制）により判断される。 予後に関しては、Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)を使用しています。 これは、患者さんの予後を評価するためのスコアです。 特定の危険因子や腹腔内所見の有無に対して、数点の配点があります（表1）。

Clear/6P

Stool/12P

mpi
年齢>50 はい/5P いいえ 女性 はい/5PNo Yes/7P No
Malignoma Yes/4P No
手術前の腹膜炎の期間が24時間以上 Yes/4P No
腹膜炎の原因が結腸以外 Yes/4P No
Expansion diffuse Yes/6P No
Exudate Unclear/6P

表1.S.P.2.に示すとおりです。 予後判定に用いたMannheimer Peritonitis Index。 MPI<20P=死亡率ほぼ0%、MPI>29P=死亡率>50%

MPIは全点の合計値です。 MPI≦20であれば、死亡率は0%程度と予想される。 MPI>29だと50%以上の死亡率がある。 MPIはMannheimとFrankfurt/Mainの腹膜炎患者の疾患経過の分析に基づいている。 その後、このスコアは他のクリニックでも検証された。 私たちが集中治療室で使用しているAPACHE-IIスコアやSeptic-Severity-Score（SSS）のように使用できる他のスコアもある。 死亡率は，MPIでは0％から28％，81％，APACHE-IIでは20％から46％，100％，SSSでは10％から37％，71％とスコアの幅（4630点未満，20〜30点，5315点未満）が大きくなるほど有意に増加することがわかった．

感染源を除去した後（縫合、Hartmanns法、ダメージコントロール手術）、腹部を10Lリンゲル液で洗浄し、複数の象限に腹膜炎が見られた場合は、-50mmHgの超低陰圧でCNP治療を行い、48時間後に再開腹を計画的に予定しています。 吻合部からの漏出は、胃残留部や食道、小腸や結腸・直腸など、消化管のあらゆる部位で起こりうるものである。 これらの部位の問題には、経験豊富な外科医によるテーラーメードのアプローチが必要です。 食道-十字吻合部や胃-十字吻合部などの上部消化管の問題や十二指腸の切り株の問題に対しては、オーバーソーイングや新しい吻合器を作ることが多くなっています。 結腸や直腸の吻合部に問題がある場合は、迂回手術を行うことが多いようです。 上部消化管後の吻合部漏出に対しては、第一選択として外科的治療から保存的治療、内視鏡的治療のアプローチへと大きなパラダイムシフトがあった。 Hummelらは、症状の重篤度、患者の状態、初期治療の失敗などに応じて、選択された患者には依然として手術が適応されると述べている。 Kählerらは、ステント留置、クリッピング、接着剤塗布、エンドスポンジ療法を有望な治療法として挙げている。 875>Blumetti らは、大腸肛門吻合術後に、永久ストーマを残す可能性のある分流手術の問題について述べている。 漏出時にすでに迂回ストーマが存在する場合、骨盤内漏出に対するCTガイド下経皮ドレナージ、経肛門的ステントドレナージ、内視鏡的クリッピングなどいくつかの異なる治療オプションがある。 また、エンドスポンジを使用することもあります。 これは内視鏡的に設置された真空装置で、外科医や内視鏡医が挿入することができます。 スポンジは48～72時間ごとに交換する必要がある。Weidenhagenらは、2008年に最初のシリーズを報告した。 このシリーズは、中央値で34日間にわたってエンドスポンジ治療を受けた29人の患者からなり、28人が吻合を治癒していた。

非手術的治療で改善しない患者や重症の敗血症の患者は、外科的治療を受ける必要がある。 その時までに、これらの患者に対して低侵襲治療を行うことはない。 これは活発に研究されている分野である。 Leeらは腹腔鏡下大腸手術後に吻合部リークを起こした77人の患者のレトロスペクティブな解析で示した。 腹腔鏡下再疎通は開腹手術に比べ、入院期間が短く、術後合併症も少なく、ストーマ閉鎖率も高いというものであった。 そのため、彼らは実現可能で安全だと言っています。

私たちは48時間後に計画開腹を行っています。文献上、それぞれの開腹術は計画開腹に対して有益性は示されていません。 腹腔内を10L Ringers溶液で洗浄した後、1象限以上の腹膜炎を認めた場合は持続陰圧装置を設置する。 KCI Medizinprodukte GmbHのABThera®デバイスまたはLohmann & Rauscher GmbHのSuprasorb® CNP Drainagefolieのいずれかを使用する。 陰圧は-50mmHgと非常に低いものを使用しています。 私たちは、2つの異なる装置の腹部陰圧療法を行った急性続発性腹膜炎の患者を対象に、独自の研究を行いました。 患者の特徴、腹部陰圧療法の期間、筋膜の直接閉鎖の可能性、罹患率と死亡率に関して、使用した2つの異なるシステムによる違いはありませんでした。 文献によると、治療期間は平均5～26日とされている。 我々の知見もそれに準じたものである。 私たちの研究で非常に珍しく、優れていたのは、腸瘻の発生率が0％であったことです。 国際的な文献では開腹治療での瘻孔発生率は4-35%である。 これは、私たちが使用している陰圧が低いからだと思います。 私たちは長年の経験と、この治療法に関する最新のレビューで推奨されていることから、この圧力を使用することを選択しました。 洗浄に使用する量や溶液（リンゲル液、生理食塩水、生理食塩水と炭酸水素ナトリウム、タウロリジン）については、特に違いはありませんでした。

急性続発性腹膜炎を疑ったら、グラム陰性と嫌気性をカバーする広域スペクトルの抗生物質で開始します。 ほとんどの場合、滅菌された腹腔内の病原体と自然な腸内細菌叢の病原体の混合物を扱わなければならない。 グラム陰性腸内細菌、クレブシエラ、腸球菌のようなグラム陽性球菌、嫌気性菌などです。 イースト菌も問題です。 私たちは、患者の再手術の際にスワブを採取し、病原体と耐性に関して抗生物質のデスカレーションを行います。 また、腹膜生検を行い、真菌の有無を調べています。 患者さんの周術期療法は非常に重要です。 腹腔の閉鎖は、臨床的に腹腔内の感染の兆候（腸のフィブリンカバー、膿、不透明の液体）が検出されなくなった時点で行われます。 筋膜が安定し、緊張を伴わない閉鎖が可能であれば、モノフィル吸収性縫合糸で直接閉鎖を行います（図1）。 これが不可能な場合は吸収性メッシュを留置します。 さらに創部のコンディショニングが必要な場合は、皮下陰圧療法を行う

trauma-acute-care-dynamic-fascial

図1: Fortelny et al.

Conclusion

急性続発性腹膜炎は依然として高い罹患率と死亡率に関連している。 原因除去、腹腔洗浄、滲出液の採取、集中治療室での抗生物質による集学的治療を迅速に行うことが、現在も選択されている治療法である。

利益相反

Dr. V. MüllerとDr. W. Raueは、Lohmann & Rauscher GmbH & Co.のコンサルタント業務を行っています。 KGの持続的陰圧療法の分野でコンサルタント業務を行っており、Lohmann & Rauscherから謝礼を受け取っている。

Authors Contribution

Koplin博士とStrauchmann博士は論文に対して同等の貢献を行い、両者は第一著者とみなされる。

  1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. 原因および危険因子との関係。 Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
  2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) 危険因子切断を排除した腹膜炎予防。 Contrib Nephrol 89: 53-58.
  3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospective multicenter comparative study of the management of peritonitis.腹膜炎の管理に関する多施設共同研究。 重症腹腔内感染症における品質保証。 Zentralbl Chir 125: 199-204.
  4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Treatment of secondary peritonitis: Slow progress.「二次性腹膜炎の治療：進歩が遅い。 ネッドTijdschr Geneeskd 153。 A386.
  5. Kaplan M（2004年）開腹の管理。 Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
  6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 6: 155-162.
  7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next step in open abdomen management.腹部ヘルニアに代わる後期筋膜閉鎖術：開腹手術の管理について. J Trauma 53: 843-849.
  8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 65: 720-724.
  9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique.「ジッパーを使った腹部再建術」. World J Surg 15: 74-80.
  10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vacuum therapy for the open abdomen – a retrospective analysis of 82 consecutive patients].The Abdominal vacuum therapy for the open abdomen. Zentralbl Chir 136: 56-60.
  11. Cheatham ML、Demetriades D、Fabian TC、Kaplan MJ、Miles WS、et al.。 (2013) 陰圧創傷治療システムとバーカーの真空パック法に関連する臨床転帰を検討するプロスペクティブスタディ。 World J Surg 37: 2018-2030.
  12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma.（2004）腹部外傷患者に対する真空支援による筋膜閉鎖術。 J Trauma 57: 1082-1086.
  13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy.急性腹膜炎の治療における持続的陰圧療法について. Med Klin Intensivmed Notfmed .
  14. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment.日本語訳：腹部コンパートメント症候群の予防と治療.日本語訳：腹部コンパートメント症候群の予防と治療. Chirurg 71: 918-926.
  15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis.（2002年）二次性腹膜炎に対する再切開術のメタ分析。 Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis.Bross J Surg 89: 1516-1524.
  16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C(2000) Therapy of aptical abdomen. Eur J Surg 166。 Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.
  17. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intrabdominal infection.腹膜炎における再疎通術：腹腔内感染が持続する患者の予後と治療. World J Surg 24: 32-37.
  18. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevention, diagnosis, treatment, and follow-up care of sepsis.「敗血症の予防、診断、治療、フォローアップケア」. ドイツ敗血症学会（DSG）およびドイツ集中治療・救急医療学際学会（DIVI）のS2kガイドラインの第一次改訂版。 Ger Med Sci 59: 347-370.
  19. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) The Mannheimer Peritonitis Index: a valuable method in predicting the outcome of severe peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
  20. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation.大腸穿孔における生存率の予後因子。 Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
  21. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis.（腹膜炎の予後指標）. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
  22. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Surgical management of peritonitis and sepsis.（腹膜炎と敗血症の外科的管理）. Zentralbl Chir 124: 176-180.
  23. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis.（マンハイム腹膜炎インデックスとAPACHE II）。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
  24. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: 外科的治療. Visc Med 33: 207-211.
  25. Kahler G（2017）Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: 内視鏡的治療． Visc Med 33: 202-206.
  26. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak.大腸吻合部漏れの管理: 吻合を温存する。 World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
  27. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminal vacuum therapy for the treatment of anastomotic leakage after anterior rectal resection.吻合部漏出に対する内腔真空療法。 Rozhl Chir 87: 397-402.
  28. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Lowally invasive colorectal surgery following anastomotic leakage for Laparoscopic versus open reintervention. Surg Endosc 29: 931-936.
  29. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis.腹腔鏡下手術における腹腔鏡下手術の有用性. Zentralbl Chir 132: 427-432.
  30. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens.The Vacuum-assisted wound closure is aptimum accessation. Am J Surg 182: 630-638.
  31. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen.（腹部開放症における陰圧創傷治療の使用に関する系統的レビューとエビデンスに基づく推奨事項）. Int J Surg 12: 1105-1114.
  32. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. 腹膜炎を誘発したスナネズミの肺および脾臓における0.9%と3.0%の生理食塩水による腹腔洗浄の影響. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
  33. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Standardized peritonitis models in Peritonal lavage. Zentralbl Chir 124: 195-198.
  34. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) 急性腹部の診断と治療.日本腹部外科学会誌, pp. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
  35. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture.敗血症患者における開腹の遅延閉鎖は、陰圧創傷療法と動的筋膜縫合の併用により促進される。 Surg Endosc 28: 735-740.

.

Articles