Aims and research questions

The overall aim is to examine between reported experience of racism and range of subsequent health measures.The information is a research questions of the future health. 具体的な目的は以下の通り：

1. 人種差別の経験がより悪い精神衛生及び／又は身体衛生につながるかどうかを判断すること

2. その後の保健サービスの利用と経験に対する人種差別の影響を判断すること

研究デザイン

提案されている研究は前向きコホート研究デザインを使用しています。 2016/17年ニュージーランド健康調査（NZHS）の回答者が追跡調査コホートサンプルの供給源となり，NZHSはベースラインデータを提供する。 追跡調査は、回答者がNZHSを終了してから1～2年後に実施される予定である。 NZHSのデータをサンプリングフレームとして使用することで、曝露状況（人種差別の経験）、および相当数の共変数（年齢、性別、社会経済的変数を含む）のデータが得られ、研究課題に答えるための適切な研究コホートを選択することができるようになる。 参加者のフォローアップは、マルチモダリティ調査（郵便、ウェブ、電話）で行われる。

設定

この研究では、NZの一般成人人口（この研究のベースラインを形成するNZHSの対象人口）における、人種差別の健康への影響を調査する。

参加者

参加者は、2年間の再接触枠内で将来の研究のための再接触に同意した成人NZHS 2016/17インタビュー対象者（n = 13,573、NZHSインタビュー時15歳以上）（成人回答者の92％）から選択された。 NZHSは、成人の回答率が80％で、人種差別をより多く経験しているマオリ、パシフィック、アジアの人々をオーバーサンプリングした複雑なサンプルデザインの調査であり、人種差別がその後の健康状態に及ぼす影響を研究するのに適している。 再接触に同意した参加者（n = 12,530）は、サンプリングフレームに含めるために、連絡先の詳細と曝露/創傷に関する十分なデータを記録する必要もあった（n = 11,775、同意した成人の93.9％）。

人種差別への曝露は、5つの領域（言語的・身体的攻撃、健康・住居・仕事における不当な扱い）における個人的な人種差別の経験について、すべての成人回答者（表1参照）に尋ねた、以前に検証されたNZHSの5項目から決定された。 各質問の回答オプションは、最近の経験（過去12ヶ月以内）、より過去の経験（> 12ヶ月前）、または人種差別への経験なしをカバーしている。

Identification of exposed and unexposed individuals

表1のいずれかの質問に対して、いずれかの時間枠で「はい」と答えた個人は人種差別にさらされたと分類されました（最近または過去：「これまで」エクスポージャーとして言及される）。 これにより、最近（過去12か月）の人種差別への曝露を報告した個人と、より過去の曝露（> 12か月前）を報告した個人のみの入れ子サブセットに限定して分析することができる。 非暴露群は、人種差別の経験の5つの領域すべてに「いいえ」と答えたすべての個人で構成された。 我々は、曝露されたすべての個人を、曝露されていない個人のマッチングサンプルとともに、フォローアップのために選んだ。 6722>

被曝者と非被曝者のマッチング

潜在的交絡に対処するため、サンプリング段階で傾向スコアマッチング法を用いて、人種差別経験と健康転帰の因果関係における主要交絡因子（NZHSで測定）の影響を除去した。 傾向スコア法は、解析段階での交絡を扱う堅牢な方法として観察疫学でますます使用されるようになっており、最近では、既存のコホートから参加者を二次サンプリングしてその後のフォローアップを行う際に有用なアプローチとして検討されている。 マッチした未被曝者を見つけるために、参加候補者は自己申告の民族性（マオリ、太平洋、アジア、ヨーロッパ、その他；2つ以上のグループに属する人には優先民族を使用）に基づいて層別され、さらに傾向スコア法を用いて社会人口学的および社会経済的交絡因子についてマッチングされた。 民族による層別化は、民族グループによる人種差別の有病率の差を反映し、さらに人種差別の影響を民族的に層別化した推定を可能にする。

傾向スコアは、人種差別と健康不良との関連の主要交絡因子変数（表2）に基づいて、人種差別への「これまで」の曝露についてロジスティック回帰を用いて、民族グループにより層別化してモデル化された。 適切な交絡因子の選択は、2011/12 NZHSの横断的分析を用いた過去の研究（例）と、このプロジェクトの概念モデルに情報を与えた幅広い文献に基づくものであった。

各民族集団層内では，傾向スコアに基づいて被ばく者と非被ばく者をマッチングし（1：1マッチング），この2集団をほぼ交換可能（交絡因子と被ばく集団が均衡）とすることが行われた。 マッチングプロセスには、R 3.4 の MatchIt (R Institute, Vienna, Austria) に実装されている最近傍マッチングを使用した。 傾向スコア・モデリングは、参加者の将来の転帰の状態については見えないので、最終的な傾向スコア・モデルは、その後の主要な因果分析に偏りを生じさせるリスクなしに、曝露群間の交絡因子のバランスを最大にするために、ベースラインのNZHSデータのみを用いて改良された。

アンケートの開発

追跡アンケートの開発は、文献レビューと、人種差別から健康アウトカム（図1）および医療サービスの利用（図2）への潜在的経路の概念モデル（図1および2）により、情報提供された。 文献調査は、青少年および成人における人種差別と健康に関する縦断的研究で、健康または医療サービスの成果を含むものを中心に行われた。 文献レビューは、Paradiesらによる2015年のシステマティックレビュー以降の縦断的研究を対象とし、MedlineとPubMedデータベースでインデックスされた2013年から2017年の論文について同様の検索語を用い、システマティックレビューからの追加研究とともに行った。

募集とデータ収集

募集は現在進行中である。 サンプリング段階で潜在的な参加者のリストが提供され、追跡調査のための募集はNZHSのインタビューから得た連絡先（住所、携帯電話/固定電話、可能であれば電子メールアドレス）を使用している。 (1)フィールドワークのキャパシティを管理するため、(2)回答率を追跡し、募集が最適でない場合に連絡戦略を調整するため、募集は3回に分けて行われる予定である。 参加者は、最初の案内状に同封された紙のアンケート（アンケートは元払いの郵便で返送）、自分で記入するオンラインアンケート、またはコンピュータ支援電話インタビュー（CATI、携帯電話または固定電話で）で回答するよう招待されています。 アンケートに回答した参加者には、参加記念としてNZ$20のギフトカードが提供されます。

オンラインまたは郵送で回答しなかった参加者には、最初の手紙の2週間後にリマインダーハガキが郵送され、ウェブ調査へのリンクと、2週間後に電話で連絡する旨の注意書きが記載されています。 携帯電話番号やメールアドレスを持つ人には、電話連絡段階の2日前にテキスト（SMS）または電子メールによるリマインダーが送信される。 電話連絡後、インタビュアーは参加者に、その場で電話でアンケートに答えてもらうか、次のアポイントを取るように依頼します（インタビュー時間は約15分）。 インタビュアーは、記録されているすべての電話番号を使って、参加者1人につき最大7回まで電話連絡を試みます。 電話によるフォローアップで完全なインタビューを拒否する回答者には、2つの優先質問（自己評価による健康状態、過去12ヶ月間に満たされなかった医療ニーズ：表3および追加ファイル1の質問1および8）に答えることを検討するよう求めている。 そこで、Kaupapa Māoriの研究原則に基づき、民族的な層別分析を行うために、マオリ族の回答率が均等になるような調査を行うことを目指した。 これは、文化的に適切な招待状とインタビュアーを参加者に提供し、データ収集中に民族別の回答率を積極的にモニターし、必要に応じてマオリ、パシフィック、アジアの参加者のフォローアップをより長く、より頻繁に行えるようにすることを含む。 また、複数の手段を用いた調査を行うことで、単一の手段に固有の募集の問題（例えば、民族によっては電話所有率やインターネットアクセス率が低いなど）を最小限に抑えることが期待される。

我々は外部の調査会社と契約し、我々の監督下で募集とデータ収集フィールドワーク（ここで説明するすべての連絡プロセスを含む）を調整し、我々の研究チームが定めた募集およびデータ管理プロトコルに従っている。

統計解析

サンプリング段階での傾向スコア法は前述の通りですが、このセクションでは達成されたサンプルにおける健康アウトカムに関する因果分析に焦点を当てます。 サンプリングフレームは、我々の曝露定義である「人種差別の経験あり」に基づいて参加者を選択する。

すべての分析は、複合調査サンプリングフレーム（NZHSの重み、層、クラスタ）と二次サンプリング段階（傾向スコアに基づく選択）の両方を考慮する。 複雑な調査データは、これらのデザインを考慮するソフトウェア（例：Rの調査パッケージ）を使用して処理される。傾向スコアは、サンプリング重みと組み合わせた治療重み（IPTW）の逆確率を使用することにより、主解析で処理される。 二分カテゴリカルアウトカム（例：自己評価による健康状態）の分析には、再びベースラインで調整したロジスティック回帰法を使用する（健康アウトカムについて）。 人種差別の影響が民族によって異なるかどうかを調べるために、民族によって層別化した分析を行う予定である。 モデルは、傾向スコアを作成する際に含まれる交絡因子を調整し（二重ロバスト推定）、傾向スコアアプローチでは十分にカバーできない残留交絡に対処する。

いくつかの結果（例えば、自己報告された精神的苦痛）は、最近の人種差別の経験により強く影響されるという仮説を立てたので、我々は、ベースラインで過去の（12ヶ月以上前）または最近の（過去12ヶ月）人種差別を報告した人だけに限定して主要結果を調べることにする。 これらの歴史的経験群および最近の経験群（および対応する非被曝者）は、コホート全体の入れ子になったサブグループを形成しているので、分析は上記に概説したのと同じ枠組みに従って行われる。 過去12ヶ月の人種差別の経験（フォローアップで測定）は、クロスセクション分析で調べ、ベースラインの人種差別の測定値と組み合わせて、人種差別の結果に対する累積的影響を調べるための指標を作成する予定である。 追跡調査参加者の傾向スコアに基づく）再マッチングデータを用いて感度分析を行い、達成標本における曝露群と非曝露群の再キャリブレーションを行う。

追跡調査標本の非回答によるバイアスの可能性を検討するため、NZHS 2016/17横断データの回答者と非該当者の、社会人口動態・社会経済・ベースライン健康変数について比較検討する。

サンプルサイズ

NZHS2011/12の回答に基づいて、「人種差別を受けたことがある」潜在的参加者の総数を2100人と予想し、約1100人がマオリ/太平洋/アジア民族、10，000人が人種差別の報告なし（各民族で曝露者1人あたり少なくとも2人の非曝露者）と予想されました。

主要な分析（人種差別の「経験あり」に基づく）では、保守的な追跡率を40％と仮定し、少なくとも840人の曝露者の最終サンプルサイズを与えた。 この回答率には、他の研究でNZHS参加者を募集した過去の経験や、今回の調査票の相対的な長さに基づいて、再接触や参加への同意が含まれている。

最初の予測（NZHS2011/12データに基づく）では、民族と傾向スコアに基づく1対1のマッチングに十分な数の未被爆者がいることが示された。 これにより、実現可能な総標本数はn = 1680となり、K10のメンタルヘルスアウトカムに対してかなりの検出力が得られた（標準偏差 = 6.5: > K10の2単位の変化の群間差を検出する95%の検出力）。 2番目の主要な健康アウトカム（自己評価による健康の変化）については、このサンプルサイズは、人種差別にさらされた人の8％が、さらされなかった人の5％と比較して、フォローアップ時に（ベースラインと比較して）自己評価の健康が悪くなるという差に対して> 85％の検出力を有することになる。

民族によって層別化した効果の分析では、K10の結果について、マオリ族の参加者（n = 被曝者と非曝者各280人）に対して>95%の検出力を期待する（上記の仮定）；自己評価の健康状態の変化は、曝露者の12%が非曝者の5%と比較してフォローアップ時に自己報告の健康状態が悪くなるという差異に対して80%の検出力を有するだろう。

倫理的承認と参加への同意

この研究では、すでにNZHSインタビュー（人種差別に関する質問を含む）を終えた参加者を募集する。保健省が実施するNZHSには独自の倫理承認（MEC/10/103）があり、参加者には、将来の健康調査のために再連絡を取ることに（NZHS終了時に）明確に同意した場合のみ本研究に招待している。 本研究は、フィールドワークの開始前に、オタゴ大学の人間倫理（健康）委員会の審査・承認を受けた（参照：H17/094）。 参加者は、回答方法に応じて、追跡調査の回答時にインフォームドコンセントを行った。「この調査に回答することにより、あなたは研究を理解し、参加する意思があることを示します」と記載した紙の調査票の記入と返送を通じて暗黙的に（追加ファイル1参照。 オンライン調査では、同様の文言の質問に「はい」と答えることで研究を理解し、参加することに同意したことになり（データ収集の一部として記録され、チェックを入れないと参加が継続できない）、電話インタビューでは同様の最初の質問に口頭で同意することで（この場では書面による同意を収集できなかったため）、回答様式に従うこととした。） これらの同意方法は、審査を行う倫理委員会によって承認された。 この研究の倫理的承認には、16歳から18歳の参加者に対しても、それ以上の年齢の参加者と同じ同意プロセスを用いることが含まれていました。