Abstract

Objective: 本研究では，心臓手術1年後の慢性胸部痛の発生率に対する患者の人口統計学的特徴および術前後（≪7日≫）の特徴の影響を検討する． また，慢性胸部痛が日常生活に与える影響についても記録する。 方法 心臓手術後に胸骨切開で集中治療室に入院した患者146名を対象に前向きコホート研究を行った。 術後最初の7日間に疼痛スコア（数値評価スケール0～10）を記録した。 1年後、質問票を用いて、一次手術に関連する慢性胸部痛（数値評価尺度>0）の前2週間の発生率を評価した。 結果 手術1年後、回答者120名中42名（35％）が慢性の胸部痛を訴えた。 患者特性の多変量回帰分析により，非選択的手術，再胸部切除術，術後3日目の激痛（数値評価尺度≧4），および女性性別はすべて慢性胸部痛の独立した予測因子であることが判明した． さらに、慢性患者はコホートと比較して、より多くの睡眠障害とより頻繁な鎮痛剤の使用を報告していた。 結論 胸骨切開を伴う心臓手術後の持続的な胸部痛と相関する多くの因子を同定した。 これらの予測因子を知ることは、慢性胸部痛の予防と治療に関するさらなる研究に役立ち、それによってかなりの割合の患者の術後のQOLを改善する可能性がある。 一方、慢性胸部痛については、リスクのある患者と術前に話し合い、手術によって起こりうる結果について真に理解してもらう必要がある。

1 はじめに

開胸による心臓手術後の慢性胸部痛は患者の17～56%に影響を与える深刻な問題である(Consulting the problem after Cardiac surgery via sternotomy )。 慢性胸部痛を経験している患者は、慢性胸部痛のない患者と比較して、身体的・精神的な健康状態が著しく低いことを報告している。 痛みの正確な原因は不明であるが、レトロスペクティブな研究では、胸骨閉鎖に使用した骨接合ワイヤーに対するアレルギー、若年、および内部乳腺動脈の使用が危険因子であることが示唆されている。 しかし、胸骨切開後の慢性胸部痛の予測因子について調査した前向き研究はほとんどなく、慢性痛と術後早期の痛みとの関係について評価したものはさらに少ない。 このことは、慢性胸部痛が進行すると治療が困難になり、これらの患者の健康の質を著しく低下させることから、特に重要な意味をもっている。

今回の前向き研究では、心臓手術から1年後の慢性胸部痛の発生率について、患者の人口統計学と術前後（～7日）の特徴を調査した。 同時に睡眠障害や鎮痛剤の使用など、患者の日常生活への悪影響についても記録した。

2 方法と材料

2.1 患者

2006年6月28日から2006年8月の期間に、セント・アントニウス病院集中治療室（ICU）に胸骨切断による心臓手術後に入院した患者について前向きコホート研究を実施した。 患者は18歳以上であり、術後に十分なコミュニケーションが取れる場合、すなわち、神経学的な障害がなく、オランダ語または英語でコミュニケーションが取れる場合に対象とした。 介入手術は、冠動脈バイパス術（CABG）、弁膜症手術、弁膜症手術とCABGの併用、上行大動脈手術が含まれた（表1 ）。 術直後の疼痛レベルを系統的に測定するプロトコルと、同じ患者集団が術後10～12ヵ月後に慢性胸部痛を経験するかどうかを評価するプロトコルの両方が、地元の病院の医療倫理委員会により承認された。 データの分析は完全に匿名化されているため、書面によるインフォームドコンセントの必要性は免除された。

2.2 術前後手順と疼痛スコア

全例において，麻酔導入にはミダゾラムまたはジアゼパム，フェンタニル，プロポフォールを使用し標準化された麻酔手技を行った。 患者はパンクロニウムで麻痺させた。 麻酔はプロポフォール、セボフルラン、亜硝酸塩、フェンタニルまたはレミフェンタニルを主治医の好みで使用して維持された。 痛みのスコアは、術後0日目から7日目までICUと病棟の両方で記録された。 ICUでは1日3回以上、病棟では1日1回以上の頻度で痛みの程度を記録し、現地の臨床習慣に従った。 ICU到着後，標準プロトコールに従い，モルヒネ（2 mg h-1）の持続静脈内投与とアセトアミノフェン（1 g，1日4回経口または直腸投与）の併用を行った． モルヒネの追加投与と漸減は、報告された疼痛スコアに基づいて、主治医と看護師が行った。 疼痛はNRS（Numeric Rating Scale）によりスコア化され、「0」が無痛、「10」が想像しうる最大の疼痛を示すとされた。 2.3 心臓手術1年後の疼痛スコア

心臓手術の10～12ヵ月後に、すべての患者に面接者1名が電話で連絡を取り、アンケートによって慢性胸部痛の存在と日常生活への影響の可能性について尋ねた（表2 ）。 慢性胸部痛は、インタビュー前の2週間にNRS > 0の胸骨および/または胸郭の痛みで、患者が術後であり、以前の狭心症の経験とは異なると認識するものと定義された。 患者は、2週間前の最も良い日（痛みが少ない）と最も悪い日（痛みが大きい）について、NRSを用いて痛みのレベルを評価するよう求められた。 インタビューにおける痛みのレベルに言及するすべての質問は、McGill Pain Questionnaireに基づいていた。

Table 4

初回手術の患者（104/120）において，慢性疼痛の発生率は手術の種類による差はなく，すなわち，CABGは19/50（38％），弁手術は8/22（36％），CABGと弁手術併用は6/19（32％），大動脈手術は4/13（31％）だった（p ≪0.95）． 慢性胸部痛のある患者は、慢性胸部痛のない患者と比較して、痛みによる睡眠障害（15/42 (35.7%) vs 1/78 (1.3%), p ≪0.001) と鎮痛剤の使用頻度（14/42 (33.3%) vs 1/78 (1.3%), p ≪0.001) を有意に多く報告した。

慢性疼痛患者42名のうち3分の2は胸骨切開の領域に痛みを限局していたが、28.6%が胸郭の他の場所で感じ、4.8%が胸郭の特定されない解剖学的領域にびまん性に感じていた。 この42名の患者のうち、6名（14.3％）は、痛みが日常生活に軽微または大きな影響を及ぼすと述べた。 そのうち6人（14.3％）は痛みのために仕事を止めたり、パートタイムでしか働かなかったりし、6人（14.3％）は痛みがあってもフルタイムで働き続け、30人は退職していた。 狭心症は慢性疼痛を経験している9/42人（21.4%）と非経験者7/78人（9.0%）から報告された（p ≪ 0.16 ）。 9479＞＜1226＞4考察＜8526＞＜4588＞今回の前向き研究では、早期治療と予防の第一歩として、胸骨切開による心臓手術後の慢性胸部痛の危険因子を特定することを目指した。 そのために、患者の人口統計学、術後7日間の疼痛スコア、様々な手術の変数を収集した。 そして、これらの変数と術後10-12カ月に行われたフォローアップの電話インタビュー結果との相関を調べた。 回答した120人の患者のうち35％が慢性胸部痛を報告し、そのうち29％が激しい痛みを経験していた。 開心術は年間200万件以上行われており、慢性胸痛は有病率の高い重篤な合併症と考えられます。 慢性胸痛の予防は、病態生理や危険因子がまだ十分に解明されていないため、複雑である。 Kehletは術後の慢性疼痛の病態生理について、脊髄や脳の神経や感覚伝達系に反応性の変化が起こり、その結果、術後の持続的な痛みを伴う神経機能の異常が起こると説明している

本研究は、胸骨切開による心臓手術の1年後に慢性胸部痛が存在することと術前後の患者のいくつかの特徴が相関していることを示している。 特に、非選択的手術、最初の手術後すぐに再胸骨切開、術後3日目の激しい痛み（NRS≧4）、女性性別は慢性胸部痛と強く関連しており、したがってこの疾患の危険因子とみなすことができる。 我々の知る限り、これは過去に報告されたことがない。 胸骨切開後の慢性胸部痛に関するほぼ全ての研究において，非選択的手術を受けた患者は除外されるか，別々に分析されていた。 一方、我々の研究では、非選択的手術を受けた患者16人（13％）が含まれている。 Kehletの説明を発展させると、緊急手術の場合、中枢神経系が新しい状況に十分に適応できず、通常の治癒期間を超えて痛覚が持続する可能性がある。 この説明は純粋に仮説であり、緊急手術と慢性疼痛の発症の関係についての更なる研究が必要である。

一次手術後の入院中に予定外の緊急再狭窄術を行ったことも、本研究では慢性胸部痛の有意な危険因子であった。 以前の研究では再狭窄術の発生率が低く，3％（625例中19例）であったのに対し，今回の報告では15％（120例中18例）であったため，このことは十分に理解されなかったかもしれない。 今回の研究では再手術の件数が比較的多いため、グループの代表性は低いかもしれないが、この高い発生率によってのみ、初回手術後まもなくの再手術と慢性疼痛との関連性が示された可能性が高い。 このグループにおける慢性胸部痛の発症の1つの説明は、再胸骨切り術によって引き起こされた反復的な組織損傷であると思われる。 一般外科では、手術の繰り返しは慢性疼痛の危険因子として認識されているが、我々の研究グループ（16人、13％）では、慢性胸部痛と胸骨切開の既往との関連は認められなかった。

2件のレトロスペクティブスタディでは、術後早期の疼痛、すなわちオピオイド消費の高さが慢性胸部痛の危険因子であると提案したが、疼痛スコアについては報告していない。 さらに2つの研究では、術後4日目または5日目の疼痛スコアが高いほど、胸痛が持続するという関連性が見いだされた。 そこでわれわれは、術後できるだけ早くICUに入院している患者の痛みのスコアを前向きに記録した。 術後3日目に経験した痛み（1日目、2日目ではない）は、慢性胸部痛の発生率と相関していた。 これらの結果は、JensenとHoの結果と一致している。彼らは、手術中および手術後の最初の数日間は硬膜外薬による十分な鎮痛では、患者の慢性胸部痛の発生を防ぐことはできないと報告している。 したがって、術後2日間の痛みは慢性疼痛の発症の引き金にはならない可能性がある。 しかし、3日目には、鎮痛剤の漸減と、モビリゼーションによる創部への負担の増大が相まって、感覚伝達系が刺激され続け、痛みが持続する可能性がある。 女性は心臓手術後の術後早期により多くの痛みを経験することが報告されており，また，主要な胸腔切開術後にはより多くの慢性的な痛みを経験することが報告されている 。 本研究では、胸骨切開による心臓手術後、男性よりも女性の方が持続的な胸痛を訴える割合が高いことがわかった（それぞれ43％対26％）。 他の研究では、このような相関は認められなかったが、これらの研究では、女性の集団はせいぜい25％であったのに対し、今回の報告では32％であり、この効果を検出するための統計的検出力がなかった可能性がある。

術後1週目のICUと病棟での疼痛レベルのデータセットは以前の研究の結果で入手できたが、電話インタビューはこの研究のために特別に行われたものであった。 患者は過去2週間の症状を遡及的に説明するよう求められた。 この方法は、慢性疼痛の発生率を一点推定するものであり、記憶の欠落の影響を受ける。 もし、患者に日記をつけさせ、2週間の痛みのスコアを前向きに記録させた場合、同じ結果が得られるかどうか、興味深いところである。 この方法は今後の研究に取り入れられる可能性があるが、電話インタビューの利点は、コンプライアンスの問題に左右されない高い回答率である（生存している患者の87.6％がこの方法で評価できた）ことである。 本研究のデザインにおけるもう一つの問題は、術後1週間の疼痛測定の回数である。 ICUでは1日3回痛みを測定していたが、病棟では1日1回しか測定していない。 術後3日目の疼痛レベルが慢性疼痛と関連するという我々の結果に照らせば、病棟での1日あたりの疼痛測定回数が少ないことを再考することが重要であると思われる。 最後に、読者は、今回の研究グループがかなり異質であるため、慢性疼痛に関する数値を自分の特定の患者群にどのように置き換えたらよいのか疑問に思うかもしれない。 しかし、慢性疼痛の発生率は、異なる種類の手術を受けた患者や、既往歴に胸骨切開がある患者とない患者で有意差がなかったため、我々は患者グループを合計して提示した。 慢性胸部痛の病因、予防、治療に関する現在の知識はまだあまりにも限られているため、これらの予測因子を認識することは今後の研究に役立つと思われる。 また、術後のQOLを改善できる可能性のある患者も相当数存在するため、さらなる研究が必要である。 一方、慢性胸部痛については、リスクのある患者と術前に話し合い、来るべき手術で起こりうる結果について真に理解してもらう必要がある。

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冠動脈バイパス術後疼痛（PCP）の有病率と特徴,

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