はじめに
膀胱の損傷は腹部外傷の最大10％で起こり、重大な罹患率と死亡率（10～22％）と関連している場合があります1、2膀胱損傷により、特に鈍的または貫通外傷と手術中の異所性損傷によって生じる場合があります。 膀胱造影は、膀胱損傷の有無とその程度を診断するために行われ、保存的管理か外科的介入かを判断するための指針になります。 このレビューでは、膀胱損傷の病因、症状、評価、および管理について概説する。 男性では前立腺の上方および前方に位置し、女性では子宮の前方に位置する。 膀胱の上方および後方には腹膜があり、腹腔内を区画している膜状の層である。 したがって、膀胱損傷は、腹膜外（EP）、腹膜内（IP）、またはEPとIPの複合に細分化され、それぞれ63％、32％、4％を占める。3 もう一つの膀胱損傷の形態、間質性サブタイプはまれで、尿の滲出を伴わない不完全な膀胱壁の破壊である。 EP損傷とIP損傷の比率は、地理的条件や損傷のメカニズムによって異なる場合があります。 2,4 南アフリカのある研究では、IP損傷がより一般的で膀胱損傷の60％を占め、EP損傷は22％であった。 4 別の施設では、下部尿路への銃創を評価し、患者の72％が膀胱損傷、80％が消化管損傷を併発していることを確認し、貫通損傷がIP損傷のリスクがあることをさらに実証しています。 5
膀胱損傷の60-85%は鈍的外傷、15-51%は貫通外傷である。2,3,5,6,7 腹部の鈍的外傷は自動車事故によるものが多く、貫通外傷は刺傷または銃創（GSW）に起因するものが多い。 米国では、刺し傷と比較して、膀胱貫通外傷の大部分（80％対20％）が銃創によるものです。8 銃創は高速損傷であり、予測できない経路をたどり、周辺組織により大きな損傷を与える爆風効果をもたらす可能性があります。 刺し傷は、物体の直接的な軌跡に限定された、より予測可能な経路をたどる。
鈍的膀胱損傷のいくつかのメカニズムが提案されている。 腹部への直接的な力は、膀胱の最も弱い部分であるドームの「破裂」を引き起こす可能性がある。 膀胱が充満していると、ドームが腹腔内に隆起し、骨盤や骨盤内臓器による保護がなくなるため、より破裂しやすくなる。 このため、IP膀胱損傷と腹腔内への尿の滲出が起こり、腹膜炎、化学イレウス、敗血症、さらには死亡の危険性がある。 IP損傷では骨盤損傷の併発は珍しくないが、25%までは骨盤損傷を併発していない。9
膀胱損傷は、85～100%の症例で骨盤骨折を併発していることが多い。8-10 これらの損傷はEP破裂を引き起こすことがあり、膀胱周囲の腔に尿が漏れても腹腔内には入ってこない。 骨盤輪の破壊は、膀胱壁を骨盤の底部に固定している靭帯を破壊する剪断力、または骨盤骨折の部位とは反対側の破裂損傷をもたらす逆クーピング力を生じる可能性がある。 さらに、骨盤骨折の骨片が膀胱表面を直接裂くこともある。
膀胱外傷のその他の関連損傷には、長骨骨折、中枢神経系、胸部損傷、その他の腹腔内損傷がある。 膀胱損傷で見られる高い死亡率は、膀胱損傷そのものよりも、他の関連する損傷に起因する。12 膀胱に隣接する臓器も損傷の危険がある。 2
単独での膀胱損傷はまれであり、ほとんどが異所性による二次的なものである。1 異所性膀胱損傷は、骨盤内の構造物が近いことから婦人科および泌尿器科手術で最も多いが、一般および整形外科手術でも発生することがある。 膀胱損傷の発生率が最も高い手術は、膣式子宮摘出術（0.4～6.3%）、尿道または恥骨後方スリング（6～50%）、経尿道的膀胱切除術（3.5～58%）である13
米国外傷外科学会（AAST）は臨床判断および調査を容易にする共通言語として、器官損傷スケールを開発した。 これは解剖学的破壊の程度に基づいており、グレードIは軽度、グレードVは致死的である。 膀胱損傷は、挫傷または部分的裂傷（グレードI）から完全な裂傷（グレードII～V）に等級付けされる（表1）。 14 Grade Iの損傷である膀胱壁の挫滅や部分的な厚さの裂傷は、自己限定的な硬膜内血腫形成につながることがある。12 これらの軽傷は最もよく見られる損傷で、膀胱損傷の全症例の1/3を占めている。 11 EP損傷はグレードII（<2cm）またはグレードIII（≥2cm）である。 IP損傷はGrade III（<2 cm）またはGrade IV（≥2 cm）である。 膀胱損傷は膀胱頚部にまで及び、尿管開口部や三叉神経節を侵すこともある(Grade V)。 15 膀胱頸部の損傷が認識されないと尿失禁を引き起こしたり、尿管開口部の損傷ではより複雑な修復、すなわち尿管再移植を必要とするため、これらの損傷の検出は不可欠である。
| Bladder Injury Description | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grade | Injury | Description | |||
| I | Hematoma | Contusion.Bladder（膀胱の損傷） | Hematoma | Contusion.Bladder（Bladder Injury）（膀胱の損傷） | Injury （傷害の等級） |
| 部分厚 | |||||
| II | 腹膜外膀胱の壁面 裂傷 <2 cm | ||||
| III | Laceration | ||||
| IV | 裂傷 | 腹腔内膀胱壁裂傷≧2 cm | |||
| V | 裂傷 | 膀胱ネックまたは尿管に伸展する裂傷 膀胱外傷の早期発見は、尿漏れによる重篤な合併症を予防することができる。 敗血症、腹膜炎、膿瘍、尿毒症、瘻孔、再吸収による電解質異常などである。12 膀胱損傷による罹患率と死亡率は、損傷の重症度スコア>15、収縮期血圧<90mmHg、および骨盤骨折の併発と相関することが示されている2。 膀胱損傷はまた、より長い入院期間と関連し、病的状態の大きなリスクと医療費増加の可能性を伴います9
症例の67-95%に見られる肉眼的血尿は、膀胱外傷に関連する最も古典的な症状です14,15。 その他の徴候として、受傷機序、骨盤骨折、恥骨上部の圧痛、尿量の低下、排尿困難、クレアチニンの上昇、腹部血腫、会陰および大腿上部の浮腫、ショックはすべて膀胱損傷を疑うべき指標となる17、18。 貫通外傷、特にGSWの場合、下腹部、会陰部、臀部の出入り口の傷が確認できる場合があり、追跡が必要である13。 手術中の膀胱損傷は、透明な液体または術野の尿道カテーテルの外観、排尿バッグ内の血液またはガス、膀胱造影で見られる脂肪組織または腸、膀胱洗浄液の低還流、膀胱を膨らませることができないまたは逆に腹部の膨張を示すことがある8。 19 孤立性膀胱損傷はまれであるが、危険因子には若年、男性、アルコール中毒、外傷が含まれる20。アルコールは膀胱を拡張させ、自動車事故による鈍的外傷のリスクを高める。 アルコールは膀胱の膨張を引き起こし、自動車事故による鈍的外傷のリスクを高める。孤立性膀胱損傷は、時に5日ほど発症と診断が遅れ、腹膜での再吸収により血中尿素窒素とクレアチニンが増加する。20 したがって、先に述べた危険因子を呈する患者に対しては救急室での高い疑い指数を維持する必要がある。 21 骨盤骨折を伴う肉眼的血尿は、そのような症例の29%で膀胱損傷が見られるため、膀胱造影の絶対的な適応となる。 骨盤骨折を伴わない肉眼的血尿と骨盤骨折を伴う顕微鏡的血尿は、臨床的に疑われる場合、膀胱造影の相対的な適応となる。 臨床的疑いには、損傷機序、恥骨結合離開、>1cmの鈍輪骨折の変位、骨盤軌道を伴う貫通損傷、排泄不能、尿量低下、血中尿素窒素またはクレアチニンの増加、腹部膨満、恥骨上痛、画像上で見られる尿中腹水などが含まれる場合がある。 Brewerらの研究では、顕微鏡的血尿のために膀胱造影を受けた214人の患者のうち、膀胱損傷が見つかった患者はいなかった。24 したがって、骨盤骨折や顕微鏡的血尿の有無だけで膀胱造影を行うことは推奨されない25。 CTおよびX線膀胱造影では、カテーテルによる重力充填で逆行性に膀胱に造影剤が注入される。 膀胱は通常、少なくとも300mLの造影剤で膨張させる。 X線膀胱造影では、最低限プレーンフィルム、完全充填フィルム、排液後フィルムが必要である。 排液後フィルムは、造影剤で満たされた膀胱によって覆い隠される可能性のある膀胱後部の損傷を確認するために使用される。 また、膀胱の損傷部位を特定するために、斜視X線画像を使用することもある。 26 CT膀胱造影は、膀胱破裂の診断において逆行性膀胱造影と同等の特異度と感度を持ち、同等の効果を発揮する24,25,27。 さらに、ある研究では、CT膀胱造影の所見は膀胱外傷の手術後の所見と82％で一致し、膀胱破裂の検出の感度と特異度はそれぞれ95％、100％であった28。 28 X線膀胱造影に比べ、CTは高価であり、放射線量も多い。しかし、CTは時間がかからず、周囲の骨盤構造をより詳細に観察することができる。 両者とも膀胱破裂の検出効果は同等であるが、今後はCTによる膀胱撮影が主流になると思われる。 膀胱外の造影剤は、膀胱損傷の指標となる（図1）。 IP破裂の場合、造影剤は傍大動脈の溝や腸のループの外形に滲出することがある。 EP破裂では、後腹膜腔、前腹膜腔、大腿表在軟部組織間に造影剤が認められる29。逆に、膀胱挫傷または間質性膀胱損傷の場合、膀胱外への造影剤の溢出はない。 膀胱挫傷は膀胱造影で正常に見えるが、間質性損傷は硬膜内血腫として現れることがある11 A) 腹腔内および B) 腹膜外膀胱損傷のコロナル、サジタルおよびアキシャル画像。
術中膀胱損傷の場合、EAUガイドラインでは膀胱損傷を疑う評価には膀胱鏡の使用を推奨している。 また、腹腔内手術を受ける患者に対しては、尿道留置カテーテルを充填しながら、腹部で膀胱からの液体の滲出がないか検査することもある。 婦人科または泌尿器科手術後のルーチン膀胱鏡検査には異論があるが、子宮摘出術、スリング手術（特に後腹膜ルート）、経膣メッシュ手術後に膀胱損傷が疑われる場合には、正当化される13。 30 管理 膀胱挫傷は、観察可能な原因が見つからない鈍的外傷の血尿を呈する患者における除外診断である。 間質性膀胱損傷は、尿道カテーテルによる長期の膀胱安静で管理でき、再度の膀胱造影は必要ない。11 IP損傷は、EP損傷と比較して、敗血症のリスクがあり、損傷が大きくなる傾向があり、病的状態および死亡率の関連リスクが高いため、膀胱損傷の外科的管理が正当化される12 したがって、IP損傷では外科的検査が必要となり、通常は下中線またはPfannenstiel切開で行われる。 裂傷は、吸収性連続縫合糸で1層または2層に縫合する。 膀胱損傷の修復後、尿道カテーテルを用いて逆行性に膀胱を満たし、閉鎖状態を検査することができる。 さらに、メチレンブルーなどの着色剤を使用することで、膀胱充満時の漏れを確認することができる。 また、術後の尿漏れを評価するために、腹部ドレーンを留置することもある。 膀胱修復後のカテーテル留置に最適な期間に関する現在のガイドラインはないが、7～14日という報告があり、一般的に使用されている3 AUAガイドラインでは、膀胱修復後の尿道カテーテルで大半の症例は十分であるため、恥骨上カテーテルを使用しないよう推奨している。 22 実際、尿道カテーテルによるドレナージは、恥骨上カテーテルと尿道カテーテルを併用したドレナージと比較して、入院期間の短縮と病的状態の低下に関連している31 EP損傷は通常、カテーテルによる膀胱ドレナージと、損傷の治癒を確認するための膀胱写真で、保存的に管理される。 Johnsenらの研究では、膀胱造影により、カテーテルで管理されているEP損傷の患者の少なくとも18％で滲出液が継続していることが明らかになり、確認用の膀胱造影がまだある程度有用であることが示唆されている32。 また、ガイドラインでは、持続的な血尿、骨盤内臓器の損傷、膀胱内の異物または突起骨の存在、継続的な尿漏れ、貫通外傷がある場合、EP膀胱損傷の手術を推奨している22。 その他の適応としては、膣や直腸の裂傷の併発、尿道カテーテルによる排液が不十分な場合、膀胱頸部損傷、骨盤骨折の内固定などがある。34 同様に、EAUガイドラインでは感染性合併症を減らすために開腹手術中に膀胱洗浄を併発させることが推奨されている13 。 |
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