Discussion

CES は珍しい存在で、腰椎椎間板ヘルニア全体の 2-6% を占めている． この用語は、腰部脊柱管における神経根の圧迫によって引き起こされる様々な症状や徴候を表している。 腰椎椎間板ヘルニアは、腰部脊柱管内の神経根が圧迫されることによって起こる様々な症状や徴候を示す疾患であり、外科的手術が行われるものの、その結果は様々です。 そのため、術後成績の改善に関連する術前変数を特定することが重要視されている。 私たちは、患者さんの立場に立った目標が治療の最終的な評価になると考え、脊椎や泌尿器系の機能に関する有効な患者さんベースの評価指標を用いて、定められた時点の結果を前向きに評価しています。 以前の研究と同様に、診断の遅れは依然として存在し、これはおそらく、何がCESを構成するのかについての診断上の不確実性を反映していることを示している。 患者は、関与する神経根に応じて、腰痛、片側または両側の坐骨神経痛、鞍部麻酔、下肢の感覚・運動障害、尿・便失禁として現れる骨盤内臓機能障害の証拠を示すことがある。 本研究では、CESで最も一貫した所見は、排尿時の感覚喪失、疼痛性尿閉、失禁を含む泌尿器系機能障害（91％）、坐骨神経痛を伴う腰痛（85％）、会陰部感覚障害（82％）であった。 特に注目すべきは、33名全員が泌尿器系の機能障害と主観的あるいは客観的に識別可能な会陰部知覚障害のいずれかを有していたことである。 この2つの特徴は、CESの最も一貫した識別特徴であると考えられる。

痛みのVASやODIなどの患者ベースの結果指標は、通常、介入前と介入後の2つの設定された時点の治療に対する反応を測定するために主に使用される。 CESは急性期であるため、我々の多施設共同研究では介入前に結果を測定することはできなかった。 しかし、我々は術後2つの時点でこれらの結果を測定し、それぞれの測定結果について、フォローアップの初期と後期で統計的に有意な差はなかった。

CESの最も悲惨な後遺症は、括約筋の制御ができなくなることで、社会的混乱や精神的苦痛をもたらす可能性があることです。 CESにおける膀胱機能の回復については様々な報告があり、一部の研究では普遍的に悪い結果であったと報告されている。 ウロダイナミクスの研究では、完全な膀胱麻痺の回復は見られないとされている。 興味深いことに、このような研究で起立性調節筋の収縮が見られない場合、患者はすべての症状を否定する可能性がある。 その結果、いくつかの研究では、持続的な麻痺の結果は、以前の著者が述べたよりもはるかに少ないかもしれないことが示唆されています。 我々の知見は、カテーテル挿入の必要性を報告した患者がわずか3人であったにもかかわらず、患者の48％が初期のフォローアップで尿失禁を経験していたことから、泌尿器系の障害が持続することを実証している。 さらに注目すべきは、かなりの数の患者が早期フォローアップ時に少なくとも自分の排尿パターンに不満を持っており（23人中11人）、連続したフォローアップの間にすべての泌尿器学的結果に統計的に有意な変化は見られなかったことである

CESにおける減圧手術のタイミングとその結果への影響に関する問題については文献を通じて論争が存在する。 CES患者44名のレトロスペクティブレビューにおいて、Shapiroは、手術遅延群(>48時間)は、永久運動機能低下、泌尿器系機能障害、慢性激痛、性的機能障害の可能性が有意に高いと指摘した。 Ahnの322例のCESのメタアナリシスでも同様に、48時間以内に減圧した群と48時間以降に減圧した群で予後に有意差を示した。この研究は、その不適切な方法と欠陥のある統計分析で批判されている。 Kohlesらによるデータの再解析でも、やはり減圧が早ければ早いほど、予後が有意に改善することが示された。 何人かの著者は手術のタイミングの重要性を支持しているが、これらの研究はレトロスペクティブなものであり、追跡期間がまちまちで、データ収集が不完全な場合が多く、主観的に結果を確認するという限界がある。

我々は、症状発生から24時間以内、24～48時間、48時間以降に減圧術を受けた患者を比較し、どの測定結果にも統計的に有意な差はないことを示した

ある研究では、CESにおける緊急減圧を支持しているものの、手術時期と臨床結果には相関関係がないことを示している。 GleaveとMacFarlaneは、これは神経根が圧迫される速度よりも、脱腸の性質によって回復が左右されるためと説明している。 馬尾圧迫による泌尿器系機能障害に関しては、さまざまな障害が存在する。 初期の刺激症状は、圧迫の進行に伴い、膀胱および尿道の感覚の喪失と流れの悪化につながり、最終的には溢流性尿失禁を伴う無痛性貯留に至ります。 この鈍感な失禁という終点は、完全な馬尾病変であり、減圧までの時間に関係なく改善する可能性は低い。 一方、減圧時に馬尾病変が不完全であれば、予後はより良好となる可能性があります。 術前のウロダイナミクス検査は、十字筋の活動を検出することでこの2つのグループを区別する最も満足のいく方法である。 我々は、来院時に尿失禁があった患者と失禁があった患者の転帰を比較した。 後者のグループは、統計的に有意に足腰の痛みが少なく、後期のフォローアップでは泌尿器科的転帰が良好であった。 このことは、転帰の主な決定要因は時期ではなく、欠損の重症度や密度であるかもしれないという見解を支持している。 不完全な病変が完全な括約筋麻痺に進行するのを防ぐために、早急な減圧が依然として望ましい。 しかし、この処置の潜在的な利点は、この処置の病的状態とのバランスをとる必要がある。 CESの減圧術は、腰椎椎間板ヘルニア手術よりも技術的に難しく、我々のデータでは合併症の発生率が高いことが示唆されている。 この手術は、術後合併症のリスクを理論的に増加させないために、経験豊富な外科医が行うべきである。 緊急減圧術はできるだけ早く行うべきですが、夜中に行うのは最適とは言えません。 進行中の外科的緊急事態に対して、どの程度の遅れが許容されるかは不明である。 この研究から得られた証拠は、症状発現から減圧手術までの時間数というタイミングは、転帰の最も重要な決定要因ではない可能性があることを示唆している。 しかし、診断や治療の遅れが医学的・法律的にどのような意味を持つかについては、今後も論争が続くだろう。 症例数が少ないのは，比較的頻度の低い救急外来を評価することの難しさを反映している。 本研究のコホート数は文献上の他の研究と同程度であるが、適切ではあるが感度の低いノンパラメトリック統計検定の使用と関連し、この要因は第1種の過誤を有する可能性がある。 有益性の証明がないことは、有益性がないことの証明にはならない。 ウロダイナミック検査によって決定されるCESの泌尿器系欠損の様々なグレードが術後転帰に与える影響を評価するために、さらなる研究が必要である。 この研究は、欠点はあるものの、椎間板脱落による馬尾症候群に関する知識ベースに貢献するものである。 治療の遅れの影響は、歴史的に過大評価されてきたと思われる。 我々のデータは、特に48時間以内かつ最適な条件下で手術を行った場合、減圧手術のタイミングが結果に悪影響を及ぼさないことを示唆している。 不完全ではあるが、我々の知見は、特定の連続した時点におけるプロスペクティブなデータ収集の結果であり、この主題に関して現在入手できる最高レベルのエビデンスである

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