Discussion

組織学的に結膜嚢胞は壁と表面が非角化扁平上皮からなり、その壁には上皮細胞として杯細胞が出現しています。 7嚢胞が大きい場合や、視力障害、運動障害、異物感、ドライアイ、美容上の見栄えなどの点で厄介な場合は、摘出が選択的な治療となる。 研究のレビューによると、結膜嚢胞の管理にはさまざまな方法が提案されており、それぞれの方法には限界があると思われる。 単純吸引は、嚢胞を除去するための一般的な診察室での処置であるが、嚢胞カプセルを覆う上皮細胞が残るため、再発の可能性がある。6,10 もうひとつの方法は、ドキシサイクリン17やイソプロピルアルコール5などの硬化剤を用いた嚢胞内注入である。 これらの薬剤の作用機序は、炎症反応または硬化反応9であり、タンパク質の変性、脱水、細胞膜の破壊、細胞機能の喪失5を引き起こし、嚢胞の再形成を防ぐことができる。9 この方法は嚢胞の除去に成功しているが、これらの物質の溢出は、眼窩炎や角膜などの隣接組織の損傷のリスクがある18。 熱焼灼法も有効な方法のひとつで、電池式の携帯用熱焼灼器を用いて、高温（2200°F）で嚢胞の表面と底面を焼灼する4。この方法では、熱エネルギーが筋肉や強膜組織を熱傷の形で損傷する可能性がある7。 高周波ラジオ波電気外科を用いた嚢胞除去も、電気焼灼よりも低い温度で組織の凝固による周辺組織へのダメージと熱拡散を軽減する推奨される方法である。7 レーザーも結膜嚢胞の治療に使用されてきた。 5MJのネオジム添加イットリウムアルミニウムガーネット（Nd：YAG）レーザーを嚢胞表面に照射する方法が提案されているが11、嚢胞の完全除去は保証されていない7。 アルゴンレーザー光凝固術による母斑19や毛包20の除去にヒントを得て、嚢胞を崩壊させてから嚢胞の基底組織を光切除する方法も行われている10,21。嚢胞基底部は母斑や毛包よりも深い位置にあるため、アクセスするにはレーザー量を増加させる必要がある。 さらに、アルゴンレーザーを用いた嚢胞の除去後に再発が報告されている21。 PASCALは、532nmの周波数倍高調波Nd:YAGダイオード励起固体レーザーで、アルゴンレーザーよりもパルス幅が短く、熱の浸透と横への広がりが少なく、隣接組織へのダメージが軽減されます12。 この方法は、自由に動かせる結膜嚢胞に対してのみ推奨されており、他のタイプの嚢胞に対するこの方法の安全性と有効性を評価する必要がある。 最後に，切除術は，嚢胞に近い結膜を切開し，嚢胞をカプセルに損傷を与えないように摘出する，嚢胞を治療する標準的な侵襲的方法と言える。 その後、創部は縫合される。 この手術は切開する範囲が比較的広いため、止血や縫合に時間がかかる。 また，結膜出血のため，嚢胞カプセルの描出が困難である6 。 しかし、このような手法では、染料のコストに加えて、隣接する健康な組織を染色するリスクや染料の過剰注入による嚢胞の破裂のリスクがある7。表2に、結膜嚢胞を除去するための様々な方法をまとめた。

我々の知る限り、血漿を使用して結膜嚢胞を除去する技術を提供した最初の研究である。 この方法は、前述の方法と比較していくつかの利点がある。 第一の利点はその簡便さと低侵襲性であり、手術室を必要とする方法に比べ、診察室で行うことが可能である。 第二に、この手法は局所麻酔で行われるため、注射や全身麻酔を必要としません。 第三に、切除法に比べ、切開、止血、縫合が不要である。 第4に，プラズマの作用機序が表在性であるため，電気メスやラジオ波電気手術と異なり，強膜や筋肉などの深部組織を損傷することがない。 我々が以前に行った動物モデルでの病理組織学的研究の結果、Plexr装置の低出力ハンドピースを用いて結膜にプラズマを適用しても、強膜組織に炎症や壊死が起こらず、その健全性が保たれることが示された。 この所見から，深部組織層への損傷がないことが確認された14。第5に，Plexr装置は室温よりわずかに高い温度（30～60℃）で作動し，これを印加することにより，電流は組織を通過しない。 しかし、組織を切断、凝固、融解させるために、電気メスは非常に高い温度を使用し、電気手術は組織に電流を流すのである。 高周波の電気は電極の端から組織に供給され、次に組織の抵抗によって組織内に熱エネルギーが発生します7。この熱エネルギーは切除した組織の周りに壊死組織を作り、治癒過程を遅らせる可能性があります。 しかし、プラズマ法では、空気粒子とイオンがターゲット表面に当たることで組織が昇華される。 また、ある研究では、高周波電気手術後のフォローアップ期間中に、一部の患者の結膜下領域に小さな残存粒子が存在することが報告されています。 このような残留ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）粒子は、針の電極コーティングから剥離した可能性がある26。このような粒子は、炎症やその他の全身的な副作用を引き起こす可能性がある。 第六に、プラズマは、レーザーを用いる提案された方法と比較して、壊死した組織を作らないことである。 レーザーは、細胞の温度を上昇させ、タンパク質やコラーゲンを変性させ、細胞を壊死させる可能性がある27。また、嚢胞の再発を防ぐためには、より広範囲のレーザー治療を行う必要があり、組織の損傷が大きくなるため、小さな嚢胞に対してのみ可能な方法である。 レーザーと異なり、プラズマは周辺組織を損傷することなく嚢胞の底部もターゲットにでき、再発を防ぐことができる。 最後に、電気手術やレーザーなどの他の機器と比較して、plexrハンドピースの携帯性が利点である。

本研究では、初めて、嚢胞を除去する前後に視覚変数、ドライアイテスト、OSDIアンケートが評価された。 その結果，嚢胞摘出後，視力変数とドライアイテストは有意に変化せず，OSDI質問票スコアのみが改善された。 スコアの低下は、嚢胞による煩わしい症状が軽減されたためか、心理測定学的な観点からの患者満足度によるものと思われる。 また、6ヶ月後の検査では嚢胞は治癒しており、再発はなかった。

本研究の限界の一つとして、患者数が少ないことに留意すべきである。 本研究で提案した方法は基本的な手法であり，嚢胞壁の厚みが異なる様々なサイズや病因に対して修正が必要であると思われる。 そのため、より多くの患者を対象とし、より長いフォローアップ時間をかけた研究が不可欠である。 もう一つの限界は、嚢胞の生検を行うことができないことである。 結論として、PANIS法はソフトで低侵襲、合併症も少なく、安全に効果的に結膜嚢胞を摘出できるオフィスベースの手術であると言える。 眼科医は、十分な練習と前述のプラズマ技術をより熟知することで、この手術法に必要なスキルを短期間で習得することが可能である

。