DISCUSSION

術後疼痛管理は、回復を促進し入院期間を短縮し、リハビリテーションを早期に開始するために肩手術で最も重要な部分である5，9． NSAIDs、アヘン系鎮痛薬、患者管理鎮痛法（PCA）、モルヒネや局所麻酔薬のIA注射、ISB、SSNB、ANBなどの神経ブロックが術後疼痛の軽減に一般的に使用されています。 これらの治療法は単独または組み合わせて使用される。

最近では、局所神経ブロックはNSAIDs、アヘン系鎮痛薬、PCA、IA注射よりも人気のある手法である。 肩関節鏡視下手術において、ブロックは術中・術後の疼痛を効率的に軽減する。 嘔吐、吐き気、鎮静、満足な鎮痛効果などの合併症は認められない。10,11 ISBは、術中麻酔と術後鎮痛のための好ましい技術に世界中で変化してきた。 特に肩関節鏡手術後のカテーテルによる持続的ISBブロックは、他の手技と比較して効果的に痛みを軽減している。 しかし、この方法は反跳性疼痛、呼吸困難、横隔膜麻痺などの副作用や合併症の可能性がある12,13,14。SSNBとANBの組み合わせも肩関節鏡の麻酔に有効に用いられ、これらのブロックは術中および術後早期において安全に鎮痛を提供している6。 しかし、SSNとANのランドマークはこれまで正確に記載されていなかった。 肩は、SSN、AN、外側大胸神経に支配されている。 関節包の後方および上方はSSNによって支配されている。 関節包の前内側はANが支配しています． 関節包の前上方部は外側大胸神経が支配している。 SSNとANは、肩との間のほとんどすべての感覚インパルスを伝達します。 したがって、SSNとANブロックは関節鏡下腱板手術の術後疼痛を効果的に管理することができる。 SSNは、上腕神経叢からErb点付近の感覚運動神経として発し、頸部後三角形を横切って肩甲骨ノッチに至り、僧帽筋と舌骨筋の深部を経て、肩甲上動脈に沿ってノッチに至ります8。 肩甲上部のノッチは烏口突起の内側にある骨のくぼみで、その上面はTSLで覆われています。 TSLの平均4.5cm近位で、比較的大きな上関節枝が主幹から分離し、それに沿って最も外側でTSLの下を通り肩甲上部のノッチに入り込む。 肩甲上部のノッチに入った直後、SSNは烏口突起の基部を回って側方に曲がり、そこから一貫して小さな骨膜小枝と烏口肩峰靭帯への小枝を放出する15,18。主関節枝は次に、脂肪と結合組織で満たされた烏口肩甲上筋の背面と間の区間で側方に進み、2つの終枝に分かれ、さらに肩峰靭帯への小枝も放出する。 そのうちの1本は下降して烏口肩甲靱帯とその隣接する被膜領域を支配し、もう1本は肩峰下滑液包と肩鎖関節被膜の後面を支配するいくつかの小枝に分かれる。 SSNの主幹はTSLの下を横断して肩甲骨上窩に入り、この通過後まもなく棘上筋への主筋枝を放出し、内側に離開する。 肩甲棘の高さでは、比較的大きな一定の下関節枝が側方に分離し、後方関節包に向かって斜めに走行する。 この下関節枝は途中、上下に逸脱するいくつかの小枝を放出し、棘下筋の腱が後方関節包とローテーターカフと合流するところで終止符を打つ。 8,15,16 これらの解剖学的写真から、TSL下は関節の感覚筋が分離する初期点であるため、SSNを遮断するのに最適な場所であると考えられる。 関節鏡検査では、硬膜外針をTSLの下に刺し、カテーテルをSSN付近に進入させ、ブロッキングを達成した

ANはC5とC6レベルの脊髄から発生し、C4位置からも時折寄与する。 肩甲下筋を横切る過程で、ANは最初の関節枝を出し、下前関節包に向かうにつれて徐々に主幹から分離していく。 ANは肩甲下筋の下縁付近で脂肪と結合組織に入ると、2本の主枝に分かれる。 内側枝は主に下前包の肩甲骨側と腋窩凹部の一部に枝を供給し、外側枝は肩甲下筋の下縁に沿って走り、最終的に前包の上腕骨部分に神経を供給しています。 宇野らによると20、ANは関節窩と上腕骨頚部の間の “capsular hammock “の中央3分の1に位置し、5時と7時の間（右肩）で肩甲骨と密接な関係にある。 Eakinら21は、神経は4時30分の位置で関節窩に最も近いと報告している。 Price ら22 は、AN は 6 時の位置で最も関節窩に近く、AN は下関節靭帯から一定の距離で走行し、下関節靭帯からの 平均距離は 2.5mm であると報告している。 Bryanら23 の研究によると、AN の下関節靭帯からの平均距離は 3.2mm である。 これらの解剖学的記述によれば、4時半と7時の間（右肩）の前肩甲骨は、関節の感覚筋の最初の分離点であるため、ANをブロックするのに最適な場所である。 関節鏡検査では、硬膜外針を4時半から6時の間の前方関節包に留置し、関節包から針を5mm進め、針にカテーテルを入れてANをブロックした。 山門1 は腱板修復術において、関節鏡視下手術でSSNに隣接してペインカテーテルを留置することで、術後疼痛のコントロールに高い効果が得られたと報告している。 7078>

Checcucci et al.4の報告によると、肩甲腱板疾患に対する関節鏡視下手術を受けた連続20名の患者に対して、同定されたランドマークを用いてSSNBとANBの複合手術を行ったが、どの患者にも全身麻酔を行わなかったという。 この研究によると、肩関節鏡視下手術の特定の手技において、複合ブロックは術中麻酔および術後鎮痛に十分であった。 この研究では、VASの結果は同様であったが、私たちのVASスコアはより低かった。 文献で強調されているように、SSNとANを組み合わせたブロックは、術後の疼痛緩和が良好である。 この方法によって、患者の満足度は向上する。 手術中にSSNとANをモニターしながらブロックすることで、できるだけ神経に近いところで局所神経ブロックを行うことを理念としています。 まず、肩関節鏡のSSNとANをブロックするために0,5%ブピバカイン塩酸塩を10cc使用し、その後6時間間隔で各カテーテルに5ccずつ使用し、24時間後に40mgメチルプレドニゾロンアセテートを最終投与し、カテーテルを抜去しました。 これらの混合物や局所麻酔薬とコルチゾンの組み合わせは、肩の手術後に効果的な鎮痛効果をもたらします。 また、NSAIDs、オピオイド、PCAなどの鎮痛剤を追加投与する必要がなかった。 また，learning curveは時間の経過とともに減少した（SSN，ANブロックに要した平均時間：それぞれ14.38，3.75）。 ブロックは組織が腫れるため、手術の初期に行うべきと考える

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