Discussion

Indolent, Potentially Inconsequential lung cancer（過診断）は比較的最近特徴付けられたコンセプトである。 PLuSSでは、スクリーニングで検出された有病率がんの約18.5％が低悪性度である可能性があると推定される。 これらの知見は、肺がん無精子症に関する既報の報告（2-5）および最近のUSPSTFの推定値（6）と一致するものである。 2003年、Yankelevitzらは、Mayo Lung projectとMemorial Sloan Kettering Cancer Centerの試験による胸部X線スクリーニングのデータを発表した(2)。 胸部X線の倍加時間>400日を用いると、低悪性度癌の発生率は2〜7％と推定された。 低線量CTスクリーニング試験に関して、Lindellらは、二次元の腫瘍測定と指数増殖のSchwartz方程式から得られる倍加時間の同様のカットオフを用いて、単一群の前向きCTスクリーニング試験で25％の低悪性度癌の発生率を報告した（3）。 Veronesiらは、イタリアのCOSMOSコホート研究において、体積分析による倍加時間を用いて、再発癌の割合が25％であると報告した(4)。 ただし、Veronesiらの研究では、過去に罹患したがんや、倍加時間が計算できない有病がんも含まれていた。 NLSTでは、低悪性度癌を対照群に比べ過剰な癌の数と定義し、その割合を18〜22.5％と推定している(5)。 USPSTFのモデル研究では、スクリーンで検出された肺癌の過剰診断率は10〜12％と推定された(6)。 これらの研究はそれぞれ異なる方法論を用いている。

我々の研究の大きな強みは、不育症の定義に容積測定とPETデータの両方が含まれていることである。 我々は、不定愁訴の定義にPETスキャン所見を取り入れた最初のグループである。 我々は、バックグラウンドの生理的活性を超える代謝活性は、より侵攻性の高い腫瘍を示唆する可能性があることを示すために、SUVカットオフ値1を使用した。 小さな結節（<8-10mm）は、おそらくPETの分解能以下であり（9）、我々のシリーズにおける9つの低悪性度癌のうち2つは<10mmで、SUV≦1であった。 本研究のもう一つのユニークな特徴は、有病率癌のみに焦点を当てたことである。 これは潜在的に不育症の過小評価につながるかもしれないが、スクリーニングで検出された肺がんの中には不育症もあり得ると仮定すれば、このアプローチは、スクリーニングを受けた集団における肺がんの不育症の定義がより一貫したものになると思われる。

我々のアプローチとは対照的に、Veronesiらは入射癌に着目し（ただし、我々の研究で有病率と定義した癌の多くは彼らの入射癌の定義に合致する）、COSMOSでは体積倍加時間>400日の低成長の癌が低成長癌を表す可能性があると提案した（入射癌の25％）(4). PLuSSでは、発生癌はより侵襲的であり、小細胞や扁平上皮の組織型の割合が高く、我々の以前の研究では、発生癌の6.7％のみが体積倍加時間>400日であった(8)。 罹患がんの中には低悪性度がんもあると思われるが、スクリーニングを受けた集団の有病率がんではより起こりやすい現象である。 我々の推定値18.5%はNLSTの最近の推定値(18-22.5%)(6)と一致する。

腫瘍の成長は必ずしも線形ではなく、S字型になったり成長のない休止期間の後に加速したりする可能性がある(10)。 したがって，腫瘍の成長の限られた観察期間中に計算された体積倍加時間に依存して，長期の休止期を予測することは，研究デザインの弱点となり得る。 同じことは、1時点のSUVを用いる場合にも言える。 したがって、そのような不育症の結節または癌に対する長期間のフォローアップが不可欠である。

小さな肺結節の特徴づけは、臨床医にとって依然として課題である。 低悪性度に関するデータは、通常LDCTスクリーニングの文脈で検出される肺結節／がんのうち、非固定性のサブグループが存在することを示唆している；これらの結節／がんはフォローアップ画像に適している可能性がある。 これらの結節/癌はPETで代謝活性が低く（SUV <1）、成長が遅く（体積倍加時間 >400 d）、おそらく腺癌であり、通常の臨床肺癌と異なる生物学的挙動を示すかもしれない。

結論として、LDCT肺がん検診における無症状は、PLuSSにおける有症状がん全体の18.5%を占める可能性がある。 可能性のある不顕性癌には、体積倍加時間が遅く、生理的PET取り込み（SUV <1）のある結節が含まれる。 低悪性度癌に対する認識を高めることを目的とした教育的取り組みと、低悪性度肺癌の定義的特徴および長期的な生物学的挙動をさらに解明するための追加研究は、過剰治療、患者の不安、およびスクリーニングの総コストを制限するのに役立つであろう

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