Pregnancy occurs dramatic, usually reversible, changes in woman’s cardiovascular system.Have a rapid rapid pregnancy. 母体心疾患（全妊娠の2％に存在）は、妊婦の最も重要な非産科的死因である。1 非侵襲的な技術を用いれば、妊娠期間を通じて母体心血管系の変化のパターンを決定することができる。 しかし、妊娠中に起こるLV拡張機能の生理学的変化については、ほとんど情報がない。 したがって、正常妊娠におけるLV拡張機能の徹底的な研究は、心血管疾患を持つ妊婦の母体の健康を評価するためだけでなく、合併症妊娠を予測し、場合によっては治療するためにも有用であろう。 9 妊娠すると前負荷が40％増加し3 、LV壁の厚さと質量が増加する4。 したがって、我々は妊娠中にLV拡張期充填パターンが変化すると仮定した。 この仮説を検証するために、我々は拡張期の僧帽弁流入と肺静脈流のプロファイルを用いて、健康な妊婦のLV拡張期機能を前向きに評価した

Methods

Study Participants

本研究は、1996年7月から1997年8月に実施された。 参加者は26歳から41歳（平均32歳）の健康な妊婦37名で、各々1人の胎児を身ごもった。 被験者は全員，妊娠第1期に募集された。 各被験者は、臨床心血管系の病歴は正常であり、身体所見、心電図、2次元（2D）心エコー検査所見も正常であった。 すべての被験者は、第1期、第2期、第3期の終わりに同一の検査手順を受け、8人の被験者（対照群）は産後の検査を受けた。 各診察時に血圧を測定し、被験者を左側臥位にして心エコー検査を実施した。 すべての被験者が書面によるインフォームドコンセントを行い、当院の施設審査委員会がプロトコルを承認した。

心エコー検査

完全な2Dおよびドップラー心エコー検査が実施された。 すべての検査はHewlett-Packard社製システム（モデル2000および5500）を使用し、2.5MHzのトランスデューサを使用して行われた。 5〜7個のドップラープロファイルを測定し、記述された各ドップラ変数について平均化した。 すべての研究は、その後のオフライン分析のためにビデオテープに記録された。

2D Echocardiographic Examination

基部および中室レベルで得られた傍心長軸ビューは、以下の2Dモード測定を導き出すために用いられた。 LV収縮末期および拡張末期寸法、心室中隔およびLV後壁の厚さ、左心房寸法、大動脈弁断面積、および分数短縮。 LV質量はtruncated ellipsoid modelにより算出した。

ドプラ検査

ドプラ検査ではLV流出路、僧帽弁先端の流入、右上肺静脈に0.5～1cm挿入した肺静脈流、等容弛緩時間（IVRT）に着目し、測定した。 LV stroke volume, cardiac output, cardiac index, total systemic vascular resistance (SVR) は中心静脈圧を補正せずに測定した． 図1はパルス波ドップラー心エコーで得られた肺静脈流速と僧帽弁流入速度の模式図である。

肺静脈収縮率、すなわち肺収縮期時間速度積分（PVsTVI）と肺拡張期初期時間速度積分（PVdTVI）の和を肺収縮期時間速度積分で割った値（PVsTVI+PVdTVI）/（PVsTVI）は、平均左房圧（LAP）11を推定したり心室充填圧の指標として使用した12．

RossvollとHatle12は、A前LV拡張期圧>18mmHgのすべての患者において、肺静脈前流の収縮期分率が<40%のとき、LAPとLV拡張期圧（>18mmHg）に著しい増加があることを証明した。 我々は、肺静脈流の経食道パルスドップラー心エコー図を用いて、収縮期分画が平均LAP（肺動脈楔入圧）の上昇を予測するマーカーであることを証明したKuechererらの結果11を外挿した。 Cecconiと共同研究者13は、心房収縮時のピーク僧帽弁流持続時間と心房収縮時のピーク肺静脈逆流持続時間の比（A-dur/PVA-dur比）を評価し、その値が0.9以下だとLVEDPが6658>20mmHgと予測されることを示しています。 Appletonら14とRossvollとHatle12は、PVA-durがA-durを>30 ms上回る場合、この所見はLVEDP >15mmHgの予測に対して85%の感度と79%の特異性を持つことを証明した。 我々は、妊娠中のLVEDPを記録するために両方の公式を使用した。

統計解析

ベースラインの血行力学およびドップラー変数は、平均±SDとして表される。 各訪問時に得られた血行動態およびドップラー変数の平均値間の差は、ANOVAによって比較された。 グループ間の差が認められた場合、Schefféの検定を行い、どのグループが有意に異なるかを判断した。 すべての統計検定において、P<0.05の値を有意とした。

ドップラー心エコー測定の観察者間および観察者内変動を判定するため、ランダムに選んだ患者10人の変数を、独立した観察者2人（観察者間変動）と異なる機会で観察者1人（観察者内変動）により分析した。15

Results

被験者37名のうち1名は第1期流産で除外され、もう1名は第2期受診を欠席した。 対照群は出産後1〜3.5ヶ月（平均1.7ヶ月）に産後調査を受けた。

血行動態変数

表1および図2〜図4に正常妊娠中および妊娠後の血行動態変数を示した。 収縮期血圧は妊娠中不変であった。 拡張期血圧はわずかに低下し、妊娠中期にその頂点に達したが、この差は有意ではなく（P=NS）、血圧は臨月近くに非妊娠時のレベルに戻った246。

平均動脈圧は第2期で最大に低下し，産後はベースラインに戻った（P=NS）16

心拍数と平均動脈圧の比に基づくSVRは第2期と第3期で350 dynes – s – cm-5 (23%) (P<0.05) 減少したが第1期と産後はベースラインのレベルにとどまった15 （図2）． 心拍出量は期初まで上昇したままであったため，SVRは期初まで低下した2616

妊娠34±2週で心拍数は68±6から87±10 bpmと21.8%増加した． この変化は、第2期、第3期の結果と産後の結果を比較すると、有意であった（P<0.05）（図3）。 心拍数は早期に増加し、満期時にピークに達した（最大増加、19bpm）。

妊娠期間を通して、一回拍出量は62±8から71±14mLへと13％増加した（P=NS）。パルス波ドップラー法で測定した平均心出力は、対照群の4.6±0.8L/minから妊娠34±1週時に6.0±1.3L/minと妊娠期間を通して増加していた。 心拍出量は妊娠期間を通じて有意に増加した（図4）。

第1期から第3期にかけて、平均心指数は2.7±0.5L – min-1 – m-2から3.4±0.6L – min-1 – m-2に、20.6%増加した。 心拍数の有意な上昇と一回拍出量のわずかな増加の両方が心拍出量の増加をもたらした。

大動脈弁断面積は妊娠中も妊娠後も有意に変化しなかった。

心エコー変数

表2および図5に正常妊娠中および妊娠後に観察された2次元心エコー変数を示す。 LV拡張末期および収縮末期の寸法は、妊娠中および妊娠後に有意な変化はなかった。 対照値と比較して、LV駆出率316およびLV分画短縮は、妊娠中も変化しなかった。 第1期から第3期にかけて、左心房の大きさは3.0±0.4cmから3.3±0.4cmへと9.1％増加したが、この変化は有意ではなかった。 LV質量は第1期より第3期で15.6％大きかった（P<0.05）（図5）。

LV Inflow Velocities

表3および図6に各期および産後の拡張期初期（E）と心房収縮時（A）のピーク僧帽流速度、ならびにE/A比、僧帽減速時間（DT）、IVRTを示す． 産後（コントロール）と比較して、第1期の女性はE値が高く、78±13cm/sから90±17cm/sと13.3％増加した。 この値は妊娠期間中、正常値の上位を維持した。 A波のピーク速度は第3期で17.6％と最大に増加したが、期間で有意な変化は認められなかった5。E/A比はA波速度の上昇を反映して妊娠中に減少した。 対照群と比較して、妊娠第1期の被験者のE/A比は有意に増加した。 IVRTとDTには有意な変化は見られなかった。 産後は心拍数が低下したためかDTが有意に延長した。

肺静脈流速

表3および図6に妊娠中の肺静脈流量を示した。 ほとんどの妊婦で心室収縮前期（PVs1）と心室収縮後期（PVs2）の肺静脈流速のピーク値を融合し、肺収縮期成分を単位として算出した。 興味深いことに、収縮期前方流速（PVs）は妊娠中に増加し、第2期でピークとなったが、この増加は有意ではなく、産後にはベースラインレベルに戻った。 肺静脈拡張期前方流速（PVd）は妊娠第1期で増加し、産後（対照）被験者に見られたような、この年齢層における通常の拡張期優位性を維持したままであった。 第2期では、PVdとPVsの関係が変化した。 第2期および第3期では、収縮期優位の有意でない傾向が記録された。 第1期におけるPVd速度の上昇は、僧帽弁E値のわずかな上昇と相関していた。 PVdTVIは妊娠中に11.0cmから8.5cmへと23％減少し、この変化は第3期で有意となった（P<0.05）。 心房収縮時の肺静脈逆流速度のピーク値（PVa）は、妊娠期間中に有意な変化を示すことなく、23.0（コントロール値）から29.5cm/sへと22％増加した（P＜944＞0.05）。 この所見は、妊娠中の僧帽弁A波の速度の上昇と相関していた。 PVsと肺静脈拡張期ピーク流速（PVd）比は妊娠中に増加する傾向があった。

平均LAPとLVEDP

間接的に、妊娠中に平均LAPとLVEDPの増加は観察されなかった。

測定の再現性

肺静脈流速について、観察者間および観察者内の変動値は、PVではそれぞれ0.84±4.2％（r=0.98）、0.2±1.7％（r=0.99）、0.8±1.0％（r=0.99）であり、LVでは、観察者間の変動はなかった。PVdは0.15±5.8％（r=0.97）、0.1±1％（r=0.99）、PVaは0.54±7.4％（r=0.94）、1±6.2％（r=0.99）、PVa-durはそれぞれ1.2±4.8％（r=0.98）、0.6±1.4％（r=0.99）である。

考察

本研究は、健康な女性における慢性的な体積過負荷状態（妊娠）に対する左室反応を、特に左室の拡張期充填パターンの変化に着目して特徴付けた（図7）。 このデータは、以前に侵襲的および非侵襲的な方法で行われた観察を確認するものであった。 予想通り、妊娠中は心拍数、心拍出量、心拍指数、LVの質量および指数が有意に増加し、SVRが有意に減少することが確認された。 また、一回拍出量、LV拡張末期中隔壁および後壁の厚さの増加も認められたが、これらの増加は有意ではなかった。 対照値と比較して、LV駆出率316とLV分画短縮は妊娠中に変化しなかった。この知見はKatzと共同研究者3の知見によって支持されるが、他の研究者ではない。617

LV拡張末期と収縮末期の寸法は妊娠中も後も大きく変化しなかった。この知見はMabieと共同研究者の結果5と一致するが、他の研究者の結果と異なる23

左房のサイズがわずかに増加したが有意ではないと我々は観察された。 これは、LV充填状態の間接的な指標であることが示されている18。我々や他の研究者によって記録されたように、妊娠中の心房径の増大は、前負荷と循環血液量の両方で増加が起こることを示唆している。 いくつかの研究者3620は、妊娠を通して大動脈弁開口部の面積が10%から30%増加することを観察しているが、他の研究者は顕著な変化を報告していない5

妊娠はLV壁の厚さと質量317の増加を引き起こし、それは妊娠第2期で実証され妊娠末期に最も顕著となる。 この結果は、妊娠中に血液量と心拍出量が増加するためにLV肥大が起こることを確認するものである。これらの変化は、Robsonらが示唆したように、長距離ランナーで見られるものと似ている。

妊婦では、後壁厚とLV拡張末期半径との比の減少に関連した進行性の偏心LV拡大がKatzら3によって証明された。 健康な若い女性では、LVの弾性反動が激しく、心筋の弛緩が速いため、拡張期初期に充填がほぼ完了し、心房収縮時にわずかな充填が行われるだけであった。 我々は妊娠の各期間において拡張期僧帽弁流入量に若干の変化を認めた。 妊娠第1期の被験者では対照群と比較してE値の有意な増加がみられた。 第1期および第2期では、体積負荷はE値の増加を反映して拡張期初期に生じた。第2期の開始とともに、そして第3期ではさらに、心房収縮がLV充填に対してより重要になった。 この変化により、各妊娠期でA値は徐々に増加し、妊娠後期にはE/A比は減少した。 Mabieと共著者らは5、第2、第3期において平均LAPおよび/またはLVEDPが正常の上限内で増加し、心室充填を完了するために心房収縮力を高める必要がある、あるいはLVマス（壁厚）の増加により心室コンプライアンスが減少し、より強力な心房収縮が必要になると仮定している。 これらの仮説は両方とも正しいかもしれない。 妊娠中、PVdとPVdTVIの両方が、特に心房収縮の助けを借りて、LV充填がより多く起こるにつれて減少した。 PVdTVIに関して第1期と第3期を比較したところ、その差は有意であった（P<0.05）。 これらの変化は、妊娠中に起こり第3期にピークに達する心拍数の増加24の影響を受けていた。

PVaは妊娠中、持続時間を変えずに増加する。 Appleton24は、軽く鎮静させた正常なイヌに体積負荷を与えたところ、この増加が平均LAPの上昇に起因することを明らかにした。 同様に、Nishimuraら2526とその他27は、体液負荷で起こるような心房前負荷が高い場合、心房収縮力が増加し、心房収縮時に僧帽弁前進流とPVaの両方が増加することを示した。 我々は、正常な心臓において慢性的な体積過負荷（妊娠）の際にPVaが増加することを明確に記録した。

各妊娠期において、動物実験で示されているように、体積負荷に関連する肺収縮率は増加する傾向がある。 この明らかなパラドックスは、正常な心房と心室は容積負荷に反応して前負荷予備能と収縮力の増加を示すが、異常な心臓はしばしばこの条件下で破綻するという事実に起因する可能性が高い24。 同時に、LV収縮力の増大は、左房の長軸方向の寸法を増大させることにより、左房コンプライアンスとPVs2を増大させる。 一方、疾患心臓における圧力の上昇は、しばしば左心房およびLV収縮不全、左心房コンプライアンスの低下、位相的LAP変化、PVs1およびPVs2の低下、および肺収縮分画の低下を引き起こす。 このことから、この値がベースラインに達するにはさらに数カ月かかることがわかる。 Robsonら7は、LV質量は産後24週間減少し続けるが、そのほとんどは産後12週間までに減少していることを示した。 ClappとCapeless16は、LV容積、心拍出量、SVRは徐々にベースラインに戻るが、出産後1年経過しても妊娠前の値とは有意に異なることを示している。 本研究では、産後の経過観察期間が短かったため、ベースラインの状態を反映できなかった可能性がある。 それにもかかわらず、我々の産後（対照）被験者では、僧帽弁流、肺静脈速度、および他のドップラー拡張期値は、我々の対照被験者と年齢範囲が類似した非妊娠女性におけるOhら23の観察値と同様であった＜6772＞＜973＞結論＜8734＞＜7842＞妊娠は各妊娠期における健康体での肺静脈流およびLV inflow velocitiesに重要な影響を及ぼしている。 我々の結果は、これらの充填変数に関する三学期ごとの標準的な参考資料を提供する。 この記事のゲスト編集者は、A. Jamil Tajik, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn.です。