1世紀以上にわたって、医師のみが医療を実践してきました。 この時代は終わりました。
メディケアの保護と改善に関するトランプ大統領からの行政命令の第5節には、ナースプラクティショナー（NP）と医師助手（PA）が医療を提供する現在の方法をひっくり返す2つの規則変更がほとんど隠れています。
非営利団体PPA(Proficing Physicians of America) によると、第5節ではNPとPAの監督がなくなるだけではなく、給与同等、もっと正確に言うと “reimbursement parity” につながるとのことです。
This Is Provocative-On Many Levels
まず最初に言っておきたいことは、変化がここにあるということです。 私の診療所では、ほぼ2人の医師に対して1人のNPがいます。 病院内の他のほぼすべての医師グループは、患者を診るためにNPやPAを雇っています。 この成長は、今後10年間でNPが30％増加すると予測している米国労働統計局のデータを反映しています。
この成長を理解するのに医療経済学者である必要はないでしょう。 医師の代わりにNPやPAを雇用したほうが、コストがかからないのです。 さらに言えば、現在のフィー・フォー・サービス・モデルで経験の浅い臨床医を加えることは、バグではなく、特徴です。 経験の少ない臨床医（NPやMDの種類は問わない）は、より多くの検査をオーダーするのです。
私が話した医師の多くや、PPAのツイートに続くTwitterのスレッドのコメントは、NPやPAが医師として機能するのに必要な訓練を受けていないことに懸念を示しています。 医師ライターのSandeep Jauhar, MDは、ニューヨークタイムズ紙で、NPやPAの独立開業に対する標準的な議論を展開しました
確かに、トレーニングの差は大きいです。 私たちのグループでは、心臓病の相談役を務めるNPは、4年間の大学生活の後、2年間のトレーニングプログラムを卒業した可能性があります。 循環器専門医は、大学卒業後4年間医学部で学び、その後3年間内科で学び、さらに3年間（最低）循環器科だけを担当します。
トレーニングの違いにもかかわらず、NPのエビデンスは良いようです。 米国、英国、オランダの無作為化比較試験（RCT）では、プライマリケアにおいて、NP主導の独立したケアと医師主導のケアを比較し、NP群で同等かそれ以上のアウトカムが得られることが示されました。 2014年の退役軍人省のEvidence Briefでは、7つのパラメータで医師と比較してNPのケアに差はないとされている。
専門クリニックの試験では、消化不良、糖尿病、炎症性関節炎、気管支拡張症、HIVの患者における看護師主導と医師のケアの同等性を確認している。 最後に、18のRCTを対象としたコクランレビューでは、「看護師によるケアは、医師によるケアと比較して、幅広い患者の状態において、おそらく同等またはより良い健康上の成果を生み出す（低または中確実性の証拠）」と結論付けられています。
私のお気に入りのRCTは、心房細動患者の看護師主導のケアにより、医師主導のケアと比較して心血管の入院率と死亡率が低いことを示しました。 (
この大統領令が制定されるかどうかは別として、NPやPAが独立するのは時間の問題です。
多くの医師が、はるかに少ないトレーニングで代替されています。 私の専門である電気生理学のような手続き的な分野は、今のところ保護されるかもしれません。 しかし、考えてみてください。医学の手続き的な部分は、最も簡単な部分なのです。 私の名前の後の2文字は、カテーテルを動かしたり、上手に結び目を作ったりする能力とはほとんど関係がないのです。
医師の間では、訓練の少ない人々に取って代わられると、ハルマゲドンにつながるというグループシンクが行われています。 それは、医師が長年の訓練や苦悩と、人々を助ける能力との間に因果関係を見いだすからです。
医師は素晴らしいことをしますが、NPケアの同等性を示す実証的なデータは偶然ではないのでしょう。 私は以前はそれが大きいと思っていました。 患者は誤った因果関係の判断でこの信念を補強します。 「
私のキャリアにおいて重要な出来事のひとつは、上級呼吸器科医で現在は引退しているジョン・ロイド医学博士が、私が書いた医学の傲慢さについてのエッセイについて話をするために私の席に座ったときのことです。 ロイドは、医師は自分で思っているほどには結果をコントロールできないと考えていました。 一人は生きると思っていたのに死んでしまい、もう一人は死ぬと思っていたのに生きてしまったのです。
診療を重ねるにつれ、ロイドの知恵がますます理解できるようになりました。 多くの患者は、私たちにもかかわらず、勝手に良くなっていくのです。 多くの患者は、胸痛、呼吸困難、心房細動など、簡単なプロトコルに陥ってしまうのです。
正しい診断を下すために最も重要なことは、患者の話を聞くという感情的な知性を持つことだと考えてみてください。 本当に耳を傾けるのです。 私は、尊敬する医師がひどい病歴を持つのを見たことがあります。 感情的な知性は、医学部よりも遊び場で学ぶものです。
そして、あらゆる身体検査で重要なのは、患者が一般的な外見上どのように見えるかということです。 インターンは数カ月でこのスキルを身につけます。 ベッドサイドの看護師だったNPは、すでにそれを知っています。
技術もギャップを縮めてくれます。 自己学習が可能なポイントオブケア超音波検査（POCUS）は、まもなく身体検査の大部分に取って代わるだろう。 POCUS を使えば、NP や PA は医師と同じように素早く心嚢液貯留を認識することができます。 まだ始まったばかりですが、人工知能が臨床医をサポートすることが期待されています。 高感度トロポニンのようなバイオマーカーがあれば、重要な診断を見逃すことはなくなる
スマートフォンとそのデジタル接続により、私が医学部で過ごした事実を記憶する年月は、良い医師になることよりも忍耐力を必要とするようになりました。 そして、ソーシャルメディアによって、どんな臨床医でも世界の専門家からすぐにアドバイスを受けることができるようになりました。
患者も、医療情報にアクセスすることができます。 インターネットがあれば臨床医になれるというわけではありませんが、患者と臨床医の間の知識の非対称性は狭まっています」
チーム医療もまた状況を変えます。 昔は一人の医師がケアを指揮しました。 今は、病院にいるほとんどの患者が、チームによるケアを受けられるほど病状が悪化している。 なぜNPやPAはこのようなケアを医師と同じようにコーディネートできないのでしょうか？
二つの最終ポイント
NPやPAの台頭は、新しいケアモデルを研究する絶好の機会を提供します。 1つの救急診療所を独立したNP/PAケアと管理されたケアに無作為に割り当てる。 1612>
もし、NP/PAケアの同等性を支持するデータがさらに出れば、医療機関は時代錯誤の医学教育モデルを変えなければならない。 クレブスサイクルのような基本的な生物学に何ヶ月も費やすのは馬鹿げています。 (
電気生理学者になりたい人に、アルコール離脱や肺炎の治療を行う内科病棟で何年も過ごすことや、産科、精神科、外科のローテーションを何ヶ月も行うことを強制しても、同様に無駄だと思われます
結論
医師は医学部で学んだことをほとんど忘れています
問題ない。 良い臨床医を作るもののほとんどは、思いやりです。 重要なことを学ぶだけの気遣い、話を聞くだけの気遣い、患者のデータをすべて見るだけの気遣い、そして、助けを求めるだけの気遣いです。 1612>
私が間違っているかもしれません-確かにもっと研究が必要ですが、NPやPAの単独診療が害を及ぼすとは思えません。 私は医師であることを愛しています。 大きな意義のある仕事です。
最後に、医師は長い間、医療行為を独占してきました。 しかし、もし本当に自由な市場があったらどうでしょうか。学位ではなく結果が重要なのです。
John Mandrolaは、ケンタッキー州ルイビルで心臓電気生理学を実践し、メッドスケープのライター兼ポッドキャスターを務めています。 彼は医療行為に対して保守的なアプローチを信奉している。 彼は臨床研究に参加し、医学的証拠の状態についてしばしば執筆しています。
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