Geographic Atrophy

8月 26, 2021
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Neelakshi Bhagat, MD, FACSによる2019年3月23日付の記事。

Geographic Atrophy
ICD-10
ICD-9

Geographic Atrophyは黄斑の慢性進行性変性で、後期加齢黄斑変性（AMD）の一部として見られることがあります。 この疾患は、中心性暗点および視力の永久的な低下につながります。

  • ICD-9-CM: 362.51 Nonxudative senile macular degeneration
  • ICD-10-CM: H35.31 Nonxudative age-related macular degeneration

疾患

geographic atrophy (GA) is a chronic progressive degeneration of the macula, as part of late-stage age-related macular degeneration (AMD)． この疾患は、網膜外組織、網膜色素上皮および絨毛膜の局所的で境界が鮮明な萎縮によって特徴付けられる。 典型的には眼窩周囲から始まり、時間の経過とともに眼窩に拡大し、中心暗点および視力の永久的な低下を引き起こします。 ほとんどの場合、両側性です。 全世界で800万人以上が発症しており、AMD患者全体の約20％を占めています。

危険因子

いくつかの研究により、いくつかの危険因子が指摘されています。 最も顕著な危険因子は、年齢が上がることと、AMDの家族歴である。 喫煙歴はGAのリスクを有意に増加させる。 喫煙者だけでなく、喫煙歴のある人も、地理的萎縮のリスクが高い。 地理的萎縮の有病率に男女差を認めた研究はない。 Age-Related Eye Disease Studyでは、甲状腺ホルモン剤または制酸剤の使用者において、GAのリスクが高いことも明らかにされました。 高学歴の人は、地斑変性症のリスクが低いことがわかりました。 他の研究では、冠動脈疾患のある患者や水晶体混濁のある患者、白内障手術の経験のある患者におけるGAのリスクの増加が指摘されています。

General Pathology

GA の病因はまだ不明である。 AMDの自然経過は、網膜色素上皮とブルッフ膜の間の黄色い沈着物であるドルーゼンの存在によって特徴づけられる初期段階から始まる。 また、色素沈着も見られます。 AMDの後期は、脈絡膜新生血管、またはGAによって特徴付けられます。 GAでは、網膜色素上皮、その上の視細胞、脈絡膜の萎縮が認められ、後極にはっきりとした領域が認められます。 網膜色素上皮、視細胞、脈絡膜の萎縮を伴い、後極に明瞭な領域が認められ、その下にある脈絡膜の血管を見ることができます。 網膜偽ドルセンはGAの発症に関連している GA の進行速度は様々であるが、比較的遅く、数年かけて進行する。 萎縮領域が拡大するにつれ、視機能が低下します。 臨床的には、滲出性AMDと非滲出性AMDは大きく異なりますが、これらのAMDの後期は相互に排他的ではありません。 GAの患者は脈絡膜新生血管を発症するリスクが高く、滲出性AMDの患者は萎縮領域を発症するリスクが高い。

GAの原因は、広範囲に研究されているが、完全にはわかっていない。 遺伝的および環境的要因が大きく寄与しているようである。 補体因子Hの変異体であるY402HとARMS2がGA発症のリスク上昇と関連している。 ドルーゼンは複数の補体成分を含むことが示されており、補体系を介した局所的な炎症がAMDの重要な要素であることが示されている。 これは網膜に発現する全身性の免疫機能障害であることが示唆されています。 酸化ストレスと低度の炎症がAMDに関与しているようです。 . GAを発症したドナー眼では、脈絡膜のTリンパ球とマクロファージが炎症性サイトカインを産生することが指摘されています。 さらに、単核食細胞が網膜下腔に多く存在することが判明している。 このような単核食細胞は、視細胞の救済や変性にどのような役割を果たすかは不明である。

診断

地理的萎縮症の診断は臨床的なもので、検眼鏡検査で行うことができる。

病歴

典型的な地理的萎縮症の患者は60歳以上で、徐々に視覚機能の低下が進行する。

身体検査

眼底鏡検査で眼底を観察し、萎縮した部分だけでなく、ドルーゼンも観察することが可能である。 萎縮領域は単焦点である場合もあるが、多くの場合、黄斑部に多焦点病として認められる。

徴候

地形性萎縮は、後期AMDの2つの形態のうちの1つです。 最初の徴候はドルーゼンであり、その大きさや数は病期によって異なることがあります。

症状

この場合、窩洞は長く維持されるため、視力はほぼ正常ですが、コントラスト感や読書能力が低下します。

臨床診断

地理的萎縮症の診断は臨床的なもので、眼底鏡検査や眼底写真で行われます。 眼科医は、黄斑部にドルーゼン、萎縮した網膜、色素沈着、脈絡膜の血管が見える領域があることを確認します。

診断方法

健常眼の眼底自発蛍光写真

地理的萎縮症の診断には臨床検査が重要ですが、特に疾患のモニタリングには他の画像診断が有用です。

眼底自発蛍光は、現在、地理的萎縮症における網膜色素上皮（RPE）を可視化するための標準的な画像技術である。 RPEは細胞内にリポフスチンを持っています。 リポフスチンは特定の波長の光を吸収し、別の波長の光を放出するため、ここから蛍光信号が発生する。 窩洞では、黄斑色素による吸収のため、信号は生理的に減衰する。 RPEの萎縮が起こると、リポフスチンを含む細胞がないため蛍光信号が出なくなり、明瞭な暗部となる。 このように、完全な暗色と明るい灰色のコントラストがはっきりしていることから、半自動セグメンテーションアルゴリズムを導入し、萎縮領域の大きさを検出・定量化することが可能になりました。 以前は、手作業で境界線を描くことが推奨されていました。 眼底自発蛍光は、萎縮病変の定量化に役立つだけでなく、病変の接合部に認められる高輝度蛍光の量によって、予想される進行速度に関する重要な情報を提供します。 高蛍光はRPE細胞内のリポフスチンの蓄積であり、高蛍光部位に萎縮が認められるのが典型的であることから、細胞の苦悩・消失によるものと考えられている。 高蛍光の量は、GAの進行速度とよく相関しています。

GAを発症した眼の眼底自発蛍光像

光干渉断層計（OCT）も重要な情報を提供します。 この非侵襲的なイメージング技術により、網膜層の萎縮をはっきりと見ることができます。接合部におけるRPEとブルッフ膜の分裂などのいくつかの形態的変化は、速い進行の兆候であることが実証されています。 地斑の患者さんでは、脈絡膜新生血管が発生するリスクが高く、視機能の低下がより早く進む可能性があります。 したがって、OCT は網膜内液の早期発見に役立ち、早期治療開始のために重要である。 視力検査では、窩洞（こうどう）温存や傍窩洞（ぼうかどう）温存により、網膜の実際の機能についての情報が得られないことがあります。 視覚機能を評価するためのより良いツールは、マイクロペリメトリーである。これは、光の強さを変えながら、20度以上の様々なスポットで網膜を刺激し、その結果を、患者が刺激を認識したと報告できるかどうかに依存する手法である。 この方法では、低輝度視力やコントラスト感度も測定することができる。 マイクロペリメトリーを用いた研究により、非萎縮性網膜の感度が低下していること、およびこの損失が経時的なGAの進行と相関していることが示されています。

多焦点網膜電図では、網膜全体に光刺激をパターン化して行い、視細胞のシグナル伝達を電極で検出します。 光刺激を変化させることで、網膜の機能性や感度の情報をマッピングする。 読書能力（読書速度）は、限られた時間内に正しく読まれた単語の数で定量化することができる。 ラドナーとMNREADの読書表は、数ヶ国語で検証されています。 1219>

Microperimetry-result of 2 patients with geographic atrophy and different sensibility in non-atrophic retina, measured in decibel.地形性萎縮症の患者2名の読書速度が中程度のAMD患者と比べ、著しく遅いことが示されました。

Laboratory test

地理的萎縮症は臨床診断であり、今のところ病気の診断やモニタリングの一環としての臨床検査はない。

鑑別診断

他の原因による網膜の萎縮は、抗VEGF治療に伴う萎縮、パターンジストフィーや中心性脈絡膜ジストロフィーに伴う萎縮など、地理的萎縮の鑑別に含まれるものである。

一般的な治療法

現時点では、医学的、外科的に、地理的萎縮の進行を止めたり戻したりできるような治療法は存在しません。 視力は許容範囲内であっても、窩洞棘や傍窩洞棘の場合、コントラスト感や読書能力が低下するため、視覚リハビリテーションが必要となることが多い。 網膜内液や網膜下液のモニタリングは、脈絡膜新生血管の早期診断に重要であり、このグループの患者さんはリスクが高いからです。 AREDS研究では、AMDによる視力低下を有する患者は新生血管性AMDを発症するリスクが高く、AREDS2ビタミン剤により新生血管性AMDを発症する確率が38％減少することが示されている。 現在、酸化ストレス、炎症、補体経路をターゲットとしたいくつかの治療薬が第Ⅱ相および第Ⅲ相臨床試験段階にあり、GAの進行速度を低下させることが期待されています。 現在進行中の治療薬には、免疫調整剤（lampalizumab、Zimura、グラクソ・スミスクライン社のGSK933776、ファイザー社のRN6G）、神経保護剤（Ciliary neurotrophic factor、Tandospirone、Brimondidine、tetracycline dervatives）、視覚サイクル阻害剤（Fenretinide、Emixustat）や幹細胞研究などがあるが、これらは、地形萎縮の進行阻止に将来期待できるものであると思われる。

予後

眼底自発蛍光（左）、1年後の進行度（右）

治療法がなく、慢性進行性のため予後不良である。 GAの進行は広範囲の視力低下を伴い、ある研究ではGA患者の31％が2年間で少なくとも3線の視力を失い、成長速度の中央値は2.1mm2/年ですが、最大10.2mm2/年まで変動があると言われています。 進行の速さは患者さんによって異なりますが、眼底自発蛍光で高輝度の蛍光を示し、コントラスト感度や読書能力に関する網膜機能の低下が進行の早さのサインとなります。 http://www.aao.org

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