Introduction

最近、生殖補助医療（ART）治療を受けている予後の低い不妊患者を分類するための新しいシステム、POSEIDON criteriaが開発されました(1)。 これは，卵巣予備能が低下した患者や卵巣反応不良（POR）患者の同定・分類に有用なシステムであり，これらの患者の診断・管理の指針となる（2）。 年齢、卵巣予備能バイオマーカー、卵巣反応など、量的・質的パラメータに基づいて4つのサブセットが提案されています。 この新基準は、POR をより詳細に層別化することにより、ボローニャ基準を満たした患者の異質性を著しく低減し（3）、POR 患者集団の中で、特定の介入を行うことで利益を得ることができる患者サブセットを区別できる可能性があります（4）。 POSEIDON基準は，特定の患者サブグループに対するいくつかの具体的な治療推奨とともに制定されたが（5），POSEIDON基準に用いられるパラメータの妥当性，および異なるサブグループの転帰評価を支持する十分な証拠はまだ存在しない。 しかし、興味深いのは、卵巣予備能が正常な高齢女性（第2群）と卵巣予備能が低下している若年女性（第3群）のどちらがより良い妊娠成績を得られるかという点です。 体外受精の成功の指標としては、累積生児数（CLBR）が望ましいとされています（6）。 これまで、POSEIDON基準で定義された4つの患者群のCLBRに関する報告は非常に少ない。

患者の特徴や予後は、臨床管理戦略の策定に活用されるべきものである。 本研究の目的は、治療方針の決定を促進するために、低予後患者の特徴を明らかにすることである。 本研究では、POSEIDON基準で定義された患者群のベースライン特性と転帰を分析し、体外受精治療を受ける低予後患者の主要転帰測定として、吸引体外受精（IVF）/顕微授精（ICSI）1サイクルで得られたCLBRを提案した（7）。

材料と方法

このレトロスペクティブ研究は、当センターで2014年1月から2017年1月までの新鮮吸引IVFサイクルとその後の凍結胚移植18,455例を対象としたものである。 生児転帰は2019年1月まで少なくとも2年間追跡調査した。 本研究は、西北女子小児病院ヒト生殖補助医療技術臨床応用倫理委員会の承認を得た（No.2018002）。 倫理委員会の承認により、本研究はインフォームドコンセントの取得を免除された。 すべての研究は、関連するガイドラインおよび規制に従って行われました。

Inclusion Criteria

患者はPOSEIDON基準に従って分類されました：

低予後の患者

グループ1（n = 879サイクル）。 年齢< 35歳、antral follicle count (AFC) ≥ 5、前周期に採取した卵子の数≤ 9。

グループ2 (n = 482サイクル)。 年齢35歳以上、AFC≧5、前周期の採卵数≦9、

グループ3（n=858サイクル）。 年齢< 35、AFC< 5;

グループ4（n = 1,306 cycles）。 年齢35歳以上、AFC < 5;

非低予後患者

Group 5（n = 664cycle)。 AFC≧5、卵巣刺激歴＜1963＞9卵母細胞;

グループ6（n=13708サイクル）。 AFC≧5、卵巣刺激歴なし。

フロー図とデータ処理手順は図1に示す通り。 患者の人口統計学と基礎特性を表1に示す。

図1

Table 1

卵巣刺激と卵子回収

卵巣刺激（OS）のプロトコルは、女性の年齢、ボディマス指数（BMI）、基礎卵胞刺激ホルモン（FSH）と前庭卵胞数（AFC）によって個別に決定された。 体外受精患者の94.33％がGnRHアゴニストプロトコルまたはGnRHアンタゴニストプロトコルで遺伝子組換えまたは尿中ゴナドトロフィン（rFSH/hMG）を投与され、その後体外受精または顕微授精が行われました。 卵巣予備能が低下している女性には、マイルドな刺激プロトコールまたは黄体期卵巣刺激もしくは自然周期が用いられた。 ヒト閉経後ゴナドトロフィン（hMG、Li Zhu、中国）は、患者の刺激に対する反応に応じて、マイルド排卵プロトコルまたは上海プロトコルで追加されました。 ヒト絨毛性ゴナドトロフィン（hCG）4,000-10,000 IUまたは遺伝子組み換えhCG（r-hCG、MerckSerono S.p.A.) 250μgは、2-3の卵胞が17 mm以上の大きさに達したときに投与された。 36時間後、経膣超音波ガイド下吸引により卵子回収を行った。 各群の卵巣刺激パラメータを表2に示す

TABLE 2

胚移植方針

卵子処理、胚発生手順および胚スコアリングシステムは、我々の以前の論文（8、9）に記載されています。 3日目のグレード1〜3胚を使用可能胚、グレード1〜2胚を良質の胚とした。 すべての新鮮胚移植（ET）は3日目または5日目に実施された。 3日目に十分な数（≥3-4）の良質胚が得られた症例では、5日目の胚盤胞移植を実施しました。 移植胚とは別に、患者の余剰胚は3日目または胚盤胞期（5-6日目）にガラス固化されました。 3日目のグレード1-3の開裂期胚とガードナースコア4CC以上の胚盤胞を凍結保存した（Cryo-top, open system, Kuwayama）。 方法および凍結ETの手順は、当チームによる過去の検証研究（8、9）に詳述されている。 新鮮周期での着床が失敗した場合、残りのガラス化胚または胚盤胞を用いて凍結融解胚移植（FET）を実施することになります。 35歳以下で良質な胚を持つ患者さんには、単胚移植を推奨していました。 また、子宮の異常（子宮の傷、子宮の奇形など）や双胎妊娠に抵触する場合は、単一胚移植の方針が適用されました。 プロゲステロン筋注（60mg/日）を採卵日から血清βhCG陰性または妊娠8週まで黄体期サポートとして投与した。

主要評価項目と統計解析

主要評価項目は累積生児（CLB）とし、採取した卵子数に対して新鮮ETまたはその後のFETにおける吸引ART1サイクルから少なくとも1児生児が生まれたことと定義した。 CLBR計算の分子は、FETで達成された生児出産と新鮮なサイクルでの生児出産の合計であった。 患者が複数の出産を達成した場合、最初の出産のみが分析でカウントされました。 CLBRは、専門用語の定義（7、10）に従い、経膣的卵子吸引あたりの累積生児数と定義した。 1回の治療周期は、生児出産に至った治療周期、または移植したすべての胚で生児出産に至らなかった治療周期を意味する。 本研究における累積生着率は、完全な治療周期に基づいて算出したため、非完全な治療の患者（n＝337）は除外した。

データ処理および統計解析は、EmpowerStatsソフトウェア（www.empowerstats.com）および統計ソフトウェアパッケージRを使用して実施した。 異なる患者群におけるCLBRのオッズ比（OR）を評価するため、潜在的な交絡因子を変数とする多変数回帰モデルを構築し、治療年、女性のBMI、不妊の種類、不妊期間、妊娠率、パリティ、主な病因、OSプロトコル、ゴナドトロフィンの種類、FSH開始用量で調整した。 患者は3年間登録され、その間に体外受精の手順が変更された。 この要因によるバイアスを排除するため、累積生児率を治療した年について調整した。 女性のBMI、不妊症のタイプ、不妊症の期間、妊娠率、分娩数、主な病因は、経験や文献から妊娠や出産に影響する重要な因子であることがわかった。 OSプロトコル、ゴナドトロフィンの種類、FSH開始用量は、採取した卵子の数、ひいては生児出産の累積チャンスに影響を与える重要な指標である。

Results

Oocyte and Embryo Parameters

Table 3. 卵母細胞および胚のパラメータとCLBR。

Pregnancy Outcomes and Cumulative Live Birth Rate (CLBR)

グループごとの卵母細胞と胚の数の分布パターンと矛盾するが、CLBRは高い方から順に、44.8%であった。1群（n＝879）で44.6％、3群（n＝858）で35.5％、2群（n＝482）で24.5％、4群（n＝1306）で12.7％であった。 表1，2に記載した交絡因子として作用する可能性のある変数を用いて、多変量回帰分析を実施した。 CLBRの調整オッズ比（OR）とその95％信頼区間（CI）は表4に示された。 非調整結果の傾向と一致し、第3群（OR 0.9, 95% CI 0.7-1.2, p = 0.615）のCLBRは第1群のCLBRよりわずかに低く、第5群（OR 1.3, 95% CI 0.9-1.7, p = 0.111）は有意差なくわずかに高いことが示された。 第2群のCLBRは第1群より有意に低く（OR 0.6, 95% CI 0.4-0.8, p = 0.004）、第4群のCLBRは第1群と比較して最も低かった（OR 0.4, 95% CI 0.3-0.6, p < 0.001 ）。 表5は低予後患者の新鮮移植またはFET毎の妊娠成績であった。 高齢群（第2群、第4群）の着床率は若年群（第1群、第3群）に比べ有意に低かった。

TABLE 4

図2は、低予後患者の主要イベントのトレンドチャートである。 胚移植後、第2グループと第3グループの間で傾向線が交差していることが確認された。 第2群（年齢≧35、AFC≧5）では、AFCが高く、採卵数が多く、胚数が多く、良質胚が多かったが、着床率、CLBRが低下していた。 一方、3群（年齢< 35、AFC < 5）では、卵母細胞数、胚数が少ないものの、CLBRは2群より高くなった。 POSEIDON基準による低予後患者の4群のSWOT分析を図3に示した。 低予後患者における主要イベントのトレンドチャート。 胚移植後、2群（赤）と3群（青）の間で傾向線の交差が見られた。 X軸は平均AFC数、卵母細胞数、胚数、良質胚数、着床率、累積生着率を示す。 左のY軸は最初の4変数の数（n）、右のY軸は最後の2変数の割合（％）を表す＜4298＞＜7619＞＜5272＞＜7619＞図3＜7619＞＜5272＞＜8520＞＜2394＞図3. POSEIDON基準で定義された低予後患者の4群のSWOT分析

考察

POSEIDON基準で定義された集団におけるこのレトロスペクティブ研究の主な発見は、CLBRが第1群で最も高く、第3群と第2群、そして第4群で最低だったことであった。 その結果，卵巣予備能の低い若年女性（第3群）のCLBRは，卵巣予備能が高く過去に低反応であった若年女性（第1群）のCLBRより若干低いことがわかった。 グループ2（年齢35歳以上、AFC5以上）の患者は卵巣予備能が高く、卵子数、胚数ともに多かったが、CLBRと着床率は逆に卵巣予備能が低く、卵子数、胚数が少ないグループ3の患者より低いものであった。 この知見は、低予後患者の管理戦略の開発を促進するかもしれない。

革新的なPOSEIDON基準は、女性の年齢、AFC、前周期の卵巣反応に基づいて、低予後患者を4つのグループに識別し層別することを目的としている(4)。 2群は卵巣予備能が高く、年齢が高いのが特徴で、3群は卵巣予備能が低く、年齢が低いのとは正反対である。 研究（11-13）により、高齢の女性でも採卵数が増えるにつれてCLBRが増加することが示されています（14）。 採卵された卵子の数はCLBRと独立して関連する非常に重要な変数であることが示唆された。 卵子数の多い2群は移植胚の数が多いため、3群より予後が良好であると予想された。 しかし、CLBRと着床率は2群の方が3群より逆に高かった。

我々の結果は、卵巣予備能と妊娠転帰の関連性に関する先行研究（15、16）と一致している。 Changら（15）は、卵巣予備能が低下している若い女性よりも、高齢の女性の方が正常受精、割球、高品質胚、着床、妊娠の割合が低いことを明らかにした。 その主な理由は、染色体異常（17）および細胞質機能不全（18）による卵子の老化が妊娠成績に悪影響を与える（着床率が低く、妊娠損失率が高い）ためであった。 加齢に伴う妊孕性の低下は、卵子の量と質の双方に関わる。 着床と流産は卵母細胞の質に関係するが、必ずしも卵巣予備能には関係しない(16)。 グループ2の卵巣予備能が良好であれば、より多くの卵子と胚を移植できる可能性が高まるが、同時に異数性率が高いため、着床率が低く、流産率が高くなると考えられる。

2群の患者の管理に関しては、卵子の量や胚の量よりも、卵子の質を改善する戦略を立てることにもっと注意を払うべきである。 グループ2では3日目に多くの胚が得られるため、胚盤胞期まで培養して移植することが良い選択である。 5～6日目胚は2～3日目胚に比べ、分数異数性率が低く（19）、着床生存率が高い（20）。 着床前遺伝子検査（PGT-A）は、移植する真性胚を選択するために、進行した女性にも有益です（21）。 卵子の質を向上させるための最適な卵巣刺激レジメン（22、23）は、代替オプションとなりえます。 デヒドロエピアンドロステロンなどのサプリメントが卵胞発育を改善するために試みられたが(24)、これらの患者への使用を支持する十分な証拠はない。

グループ3（年齢< 35; AFC < 5）の患者は卵巣予備能が低く、妊娠転帰の悪い反応不良者と予想されていた。 興味深いことに、FSH開始量は有意に増加しなかったが、グループ3の卵子産出率（AFCあたり145.3%の卵子を採取）は他のグループより有意に高かった（表2）。 このことは、ゴナドトロピンに対する前庭卵胞の反応が限界に達している可能性を示唆しており、したがって、ゴナドトロフィンの日用量をさらに増加させても卵子数の追加効果はないだろう（25）。 FSHに対する卵巣の感受性を評価することは、これらの予後不良患者の体外受精成功率を向上させ、新しい治療の展望を開くための重要な要素である（26）。 また、グループ3のAFCあたりの卵子娩出率が高いことは、報告されている1日最大量300IU rFSHの推奨を支持するものであった（5）。

グループ5の患者は、卵巣反応が良好（前回の採卵で9個以上）な非低予後患者であったが、これらの患者の多くは前回の体外受精で出産に至らなかったと報告されている。 そのため、初回体外受精で卵巣反応が良好であった患者の失敗は、その後の体外受精の予後を悪くしていると考えられる。 卵管要因は主に卵管閉塞と癒着を引き起こす腹膜の病理を含み、子宮卵管造影と腹腔鏡検査で診断される。 卵管性不妊の原因としては、骨盤内炎症性疾患（PID）、サルピンギス、子宮内膜症が多い(29)。 本研究の患者群では、卵管性因子が主な不妊症の病因であり、62.9〜71.4％で、他の国や地域の不妊症女性のそれよりも高い値であった。 したがって、本研究結果のより広い意味合いを解釈することに注意すべきである。

限界は、研究のレトロスペクティブな性質に関連しており、データが単一センターからのものであるという事実も、我々の観察の普遍性を弱めている。 他の潜在的な限界は、非GnRHアナログプロトコルが、正常な卵巣予備能の女性ではなく、卵巣予備能が低下した一部の女性に使用されたことである可能性がある。 また、卵子が得られなかった新鮮な周期、例えば卵巣刺激中止の周期は本研究に含まれていない。

本研究の結果は、低予後患者の管理戦略の開発に新しい洞察を与える可能性がある。 POSEIDONの報告（1、2、4、5）と本研究のデータから、臨床における予後不良患者に対するマネジメントに役立つSWOT分析を実施した。 ゴナドトロフィンに対する肛門側卵胞の反応性は、3 群で他の群に比べ極めて高い値を示した。 3群のCLBR成績が良好であることを考慮すると、卵子収量を増加させるために、ゴナドトロフィンの1日投与量を過剰にして卵巣刺激を強くするのではなく、より多くの卵巣刺激を試みることを提案します。 第2群の患者は卵巣予備能が高く、卵子および胚の数も多いが、CLBRは予想より低かった。 第2群の管理戦略は、採卵数を増やすことよりも、生児出生率を向上させることであると思われる。

結論

結論として、患者群別の卵子量および胚量の分布パターンと矛盾するが、CLBRは高い順に第1群（卵巣予備能の高い若年女性）、第3群（卵巣予備能の低い若年女性）、第2群（高齢で卵巣予備能の高い女性）となり、最後に第4群（高齢で卵巣予備能の低い女性）となっていた。

Data Availability

この原稿の結論を裏付ける生データは、著者らによって、資格ある研究者に不当な予約なしに提供されます

Ethics Statement

この研究は、北西女子供病院のヒト生殖補助技術臨床応用倫理委員会の承認を得ています（No.2018002）。 本研究を承認した倫理委員会では，インフォームドコンセントの取得を免除された。 本研究はすべて関連するガイドラインおよび規則に従って実施された。

Author Contributions

WS と JS は本研究を構想し設計した。 WSとWZは原稿を起草・修正した。 WS、ZZ、WZはデータの解析と解釈を行った。 LT、ZZ、HZはデータの収集と消去を行った。 すべての著者が最終版の原稿を読み、承認した。

資金

本研究は、陝西省社会発展総合プロジェクト（2018SF-247号）および北西婦幼病院人材育成プログラム（2018ZD02）から資金提供された。

利益相反声明

著者らは、本研究が利益相反の可能性と解釈される商業的または金銭的関係がない状態で行われたことを宣言する

謝辞

データ収集を支援した北西婦幼病院のすべての臨床医、科学者および発生学者、ならびに本研究に貢献したすべての患者に対して謝意を表します。 統計的支援に貢献したボストンのX&Y solutions Inc.のDepartment of Epidemiology and BiostatisticsのXinglin Chen博士に感謝する。