CASE 57歳の白人女性が，びまん性腹痛と悪心のために当院の救急外来（ED）に受診した． 痛みはその日の昼食を食べた後に始まり，腹部周辺に限局し，背部にも広がったという． 過去には11年前に胆石性膵炎を発症し、胆嚢摘出術を受けたことがあるのみであった。 服薬は骨粗鬆症（2年前に診断）のために服用したイバンドロン酸ナトリウム（ボニーバ）、マルチビタミン、カルシウム、マグネシウム、ビタミンEのサプリメントだけであった。 家族歴は、50代で膵臓癌に罹患した兄がいることが特筆される。 腹部はびまん性の圧痛があり，心窩部で最も顕著であった．

入院時の検査では、白血球が21,300個/mcL、ヘモグロビンとヘマトクリットがそれぞれ17.3 g/dLと52.1％であった。 アミラーゼは1733 U/L、リパーゼは4288 U/Lであった。 乳酸と乳酸脱水素酵素はそれぞれ1.83 mg/dLと265 U/Lであった。 肝機能検査と基礎代謝パネルは正常範囲内であった． 腹部および骨盤の非造影CTスキャンでは、膵臓周囲の浮腫と腹部の遊離液を伴う膵臓の腫大が目立った。

患者は入院後6時間を通して積極的に水分蘇生を行った。 尿量は60cc/h強で、水分摂取量と一致しないことが指摘された。 その後、4時間以内に頻脈、頻呼吸、傾眠が出現し、腹部圧痛が増強した。 血清カリウム値は4.9mEq/Lに上昇し、血清重炭酸塩は13mEq/Lに、血清カルシウムは6.2mg/dLに低下した。 動脈血ガスにより、pH7.22の代謝性アシドーシスが認められた。

患者はその後、医療集中治療室に移され、気管内挿管が必要となった。

彼女の状態の最も可能性の高い説明は何か？

急性壊死性膵炎

入院2日目に行われた腹部および骨盤の静脈造影による再CTスキャンでは、大量の腹水と同様に膵臓組織の完全崩壊と膵臓増強（図）のない広範囲の膵炎が発見された。

膵炎はよくある入院患者の診断で、年間約20万人が入院しています1。 ほとんどの症例は軽症で自己限定的であり、非経口的な輸液蘇生、疼痛コントロール、経口摂取の制限など最小限の介入で済みます。 1 その他の原因としては、高トリグリセリド血症、感染症、高カルシウム血症、アザチオプリン、6-メルカプトプリン、トリメトプリム・サルファメトキサゾール、フロセミドなどの薬剤が挙げられます。 重症壊死性膵炎は全症例の約20％を占めるが、死亡率は10％～30％である1

診断は臨床的特徴と生化学的マーカーに基づく。 アミラーゼは非特異的であるが、通常、正常上限の 3 倍の値は急性膵炎の診断になる。 リパーゼは膵炎に対する感度が85～100％であり、アミラーゼよりも特異的である。 アラニンアミノトランスフェラーゼ>150 IU/Lは、胆石性膵炎に96％特異的である2。 注：これらの酵素値を毎日モニターすることは、臨床的改善や重症度の予測因子として支持する根拠はない。

図
入院2日目の腹部CTスキャン

Predicting severity at the time of presentation can be difficult

我々の患者にも当てはまったが、急性膵炎の重症度を診察時に予測することは困難な場合がある。 重症度評価によく用いられるスコアリングシステムには、Ransonのスコア、APACHE-II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II）、CT severity indexなどがある（TABLE）。 これらのうち、APACHE-IIスコアは重症化への進行を最も予測し、その精度は最大75％であることが分かっています3

最近の研究では、肥満度>30 kg/m2は重症膵炎への進行の独立した危険因子であることが示されています4 その他の臨床予測因子には尿量不良、ヘマトクリットの上昇、激越または混乱、48時間以内に症状が改善しないこと、などがあります1。

私たちの患者は、最初は軽い症状で来院したが、尿量減少や錯乱の増加、さらに来院6時間後のAPACHE-IIスコア12（8以上の値は重症への進行のリスクが高い）など、重症膵炎のいくつかの臨床予測因子をすぐに発現させた（

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