7 Point Plan

下痢とは、1日に少なくとも3回、または通常よりも頻繁に、ゆるい便や水のような便が出ることと定義されています。 下痢は、細菌、ウイルス、原虫など、さまざまな病原体によって引き起こされる消化器感染症の一般的な症状です。 9 その他の主な細菌性病原体としては、大腸菌、赤痢菌、カンピロバクター、サルモネラ菌、そして流行時にはコレラ菌が挙げられます（囲み記事1）。 クリプトスポリジウムは、医療施設で受診した子どもの間で最も頻繁に分離される原虫病原体であり、HIV陽性患者にも多く見られます（囲み記事2）。 コレラは下痢による子どもの死亡の主な原因と思われがちですが、ほとんどのケースは成人や年長の子どもの間で起こっています。
下痢症の病原体はどのように感染するのか？
下痢症を引き起こすほとんどの病原体は、ある人の便から別の人の口へと、同じ感染様式を共有しています。 これは糞口感染と呼ばれています。

What are the main forms of acute childhood diarrhoea?
小児急性下痢症には主に3つの型があり、いずれも生命を脅かす可能性があり、異なる治療方針を必要とします。

• 急性水様性下痢症はコレラを含み、感染者では著しい体液喪失と急速な脱水を伴います。 通常、数時間から数日間続く。
• 血性下痢は、しばしば赤痢と呼ばれ、便に含まれる目に見える血液が特徴的である。 これは、感染者における腸の損傷と栄養損失を伴う。
• 持続性下痢とは、血液の有無にかかわらず、少なくとも14日間続く下痢のエピソードのことで、栄養不足の子供やエイズなど他の病気の患者は持続性下痢になりやすい。 下痢が続くと、病状が悪化する傾向があります。

なぜ子どもはより脆弱なのか
栄養状態や全身状態が悪い子どもや、劣悪な環境条件にさらされている子どもは、健康な子どもよりも重度の下痢や脱水にかかりやすくなっています（図5）。 また、子どもは体重に占める水の割合が大きいため、命にかかわる脱水症状を起こすリスクが大人よりも高くなります。 幼い子どもは代謝率が高いため、1日に使う水の量が多く、腎臓の働きも年長者や成人と比べて劣ります。
下痢を防ぐには？
子どもの下痢を減らすには、子どもをより健康にし、下痢につながる感染症にかかりにくくするための介入、病気をうつしにくい清潔な環境、健康的な行動や習慣を長期にわたって一貫して強化するコミュニティや介護者のサポートが必要です。それらは、下痢の原因となる病原体に子どもがさらさ れる機会を直接減らすか（例えば安全な飲料水の提供を通じて）、 またはひどい下痢や脱水症状に対する子どもの感受性を減らす （栄養と健康全般の改善を通じて）、二つの方法で作用している。
水、衛生および保健衛生
安全な水と適切な衛生設備へのアクセス改善と、良好な衛生習慣（特に石鹸を使った手洗い）の促進は、子どもの下痢を予防するのに役立ちます。
水と衛生と健康に関するプログラムには、通常、下痢の患者数を減らすために働く多くの介入が含まれています。 これには、衛生的な方法で排泄物を処理する、石鹸で手を洗う、安全な水へのアクセスを増やす、水源地での水質を改善する、家庭の水を処理して安全に保管する、などがある。
衛生面の改善は、人の糞便が環境を汚染するのを防ぐことにより、下痢の原因となる病原体の感染を減らす。 衛生施設の改善は、レビューされた研究全体で下痢発生率の推定中央値36％の減少と関連しています15（British Medical Journalの最近の調査では、読者は衛生が1840年以来最も重要な医学的マイルストーンであると考えていました16）。しかし、この点に関する大きな課題は、衛生施設をコミュニティ全体が利用するところまで拡大すること（「トータル・サニテーション」）です。 下痢性疾患の感染を大幅に減らすには、コミュニティーのメンバー全員がそのような施設を利用することが必要です（Box 3）。17

石鹸による手洗いも感染に対する重要な障害です (Box 4) で、最もコスト効率の高い公衆衛生対策の 1 つとして引用されてきました 19。 多くの研究が、石けんを使った手洗いで下痢性疾患の発症を40％以上減らすことができることを示しています20。 しかし、改善された水源へのアクセスがどの程度下痢を減らすかは、利用できる水源の種類（公共の蛇口やスタンドパイプ、保護された掘り抜き井戸やボアホールなど）に依存することが多い21
水源での水質改善への介入は、家庭用水の処理と安全な貯蔵システムとともに、下痢の発生率を最大47％減らすことが示されている22。現在推進されている実証済みの家庭用水処理方法には、塩素処理、ろ過、凝集・消毒の併用、沸騰、太陽熱消毒などがある。 家庭用水処理は、開発途上国でも緊急事態でも、迅速かつ低コストで規模を拡大できる可能性がある。

ADEquate NUTRITION
栄養不足の子どもは、下痢がより深刻で長引き、頻度も高くなるリスクが高いです。 下痢を繰り返すと、食物摂取量の減少や栄養吸収の低下により、栄養状態が悪化するリスクが高くなります。
下痢は、栄養吸収の低下や食欲不振と関連し、しばしば子どもの発育不良を引き起こします。 特に生後6ヶ月の下痢をコントロールすることで、発育阻害の有病率を減らすことができるかもしれません。 生後6カ月間は母乳のみで育て、2歳以降も母乳を与え続けた乳児は、そうでない乳児に比べて、母親がHIV陽性の子どもであっても感染症の発症が少なく、病気も重くありません。 この保護は、母親の識字率が低く、衛生状態が悪いほど高いことが示されている25 。母乳で育てられない乳児は、下痢を含む生後2カ月間の感染症で死亡するリスクが、母乳で育てられる乳児に比べて6倍高い26 。 子どもの十分な亜鉛摂取は、正常な成長と発達にとっ て重要である。 最近の補充試験で、十分な亜鉛が小児下痢の症例数を大幅に減少させることが示されています29。
予防接種
予防接種は、ロタウイルスのように下痢を直接引き起こす感染症の予防と、はしかのように病気の合併症として下痢を引き起こす感染症の予防の2つの方法で、下痢による死亡を減らすのに役立っています。
ロタウイルスは、全世界の5歳未満の子どもの下痢による入院の約40%を引き起こすと推定されており30、毎年約1億回の急性下痢を引き起こし、35万から60万人の子どもの死亡につながっています31。 特にアジアやアフリカなど、下痢便の負荷が最も高い国々でのロタウイル ス・ワクチンの導入を優先的に加速する必要があります。 32
麻疹は急性のウイルス感染症で、多くの場合、自己治癒力があります。 しかし、一部の子どもたち、特に栄養不足の子どもたちや免疫力が低下している子どもたちは、下痢を含む深刻な副作用を経験することがあります。

下痢の診断方法は？
小児下痢の診断と治療に関するガイドラインは、「小児疾患の統合管理」ハンドブックに記載されています33。診断は、脱水の程度、下痢の種類、便に血が混じっているかどうか、下痢が続いている期間などの臨床症状に基づいて行われる。 治療計画は、この臨床評価の結果に基づいて異なる。 下痢の診断と治療の開始には、高所得国であっても微生物培養と顕微鏡検査は必要ないが、これらのツールはアウトブレイク調査のための特定の病原体の特定に役立つ。
介護者は、訓練を受けた地域保健スタッフを含む適切な保健スタッフからの即時の注意を必要とする症状を認識することが重要である。 これらの症状には、脱水、血便、大量かつ持続的な下痢、繰り返される嘔吐が含まれます。
下痢症はどのように治療されるのか
開発途上国における小児下痢症の治療に関する最新の勧告は、2004年に発表されたユニセフとWHOの共同声明34に記載されています。
1970年代以降、経口補水療法は、下痢に伴う生命を脅かす脱水を予防するための治療プログラムの基礎となっている（囲み記事5）。 水分補給は自宅で始めるべきで、下痢が始まったときに介護者が行う。 経口補水塩（ORS）から作られた溶液は、経口補水療法の「ゴールドスタンダード」であり、新しい処方（低浸透圧ORSとして知られる）が開発され、オリジナルのものと比較して全体的な治療成績が改善されました（囲み記事6）。 ユニセフとWHOは、下痢をしたすべての子どもがこの新しいORSを利用できるようにすることを推奨している。
ORSが利用できない場合、他の水分も下痢をした子どもの脱水を防ぐのに有効だが、脱水になった子どもの治療にはあまり効果がない。こうした水分（多くの国で「推奨自家製水分」として指定）は、簡単に入手できて安価な材料を使って家庭で準備することができる。 水分補給の例としては、米、トウモロコシ、ジャガイモなど、家庭で簡単に手に入る低コストの穀物や根菜類で作った薄いお粥をベースにした穀物飲料がある。 母乳もまた、水分補給のための優れた飲み物であり、下痢の乳児には、他の経口補水液と同時に与え続けなければならない。
Box 6 – 低浸透圧ORS：20世紀における最も重要な医学的進歩の一つです。 ORSや他の適切な液体が手に入らない場合、ほとんどすべての液体を増量することでも、脱水を防ぐことができる。 経口補水療法を行いながら、下痢が続いている間は食事を与え続けることで、腸から血流への水分の吸収をさらに助け、脱水を防ぐことができる。 ボックス7では、下痢治療における亜鉛の付加価値と、下痢エピソードの期間と重症度の両方を減らし、便の量と高度な医療の必要性を減らす亜鉛の効果について詳しく説明します。 亜鉛を投与された子どもは、下痢エピソードの間、食欲が増し、 より活動的になることが多く、その使用はORSの摂取量の増加とも関連 しています。

Zinctablets by health workers may reduce demand for other less effective drugs, such as antibiotics and antidiarrhoeal medications that should not be routifely administering.