踵後部の痛みや挿入性アキレス腱症は単独で起こることもあるが、踵後滑液包炎、Haglund変形、皮下（ふり）腱アキレス包炎といった他の踵後部の障害と一緒に起こることがより多い。 DeOrioとEasleyは、臨床診断には「腱障害」という用語を適用し、特定の腱の病理を組織学的に確認する場合にのみ「腱炎」「腱症」という用語を使用すべきであると考えている1。
伝統的に、医師は、アキレス腱症は、腱がもはや治癒できない程度と頻度で微小外傷を引き起こし、腱の機械的破壊につながる使い過ぎで発症すると考えていました。2 研究者と臨床医は、トレーニングの走行距離、走行間の休憩時間、下肢の解剖学的アライメント、バイオメカニクス要素などの腱症発症に影響すると考えられるさまざまな要因について研究しています。 また、研究者たちは、靴が腱症の発症に果たす役割についても研究しています。 3
What To Look For the Clinical Presentation
臨床では、かかとの後面の痛みを訴える患者には 2 つのグループがあります。 1つは、高齢で座りがちな肥満の患者であり、男性よりも女性の方がよく罹患する。 彼らは、一定期間休んだ後に悪化する痛みとこわばりを訴えます。 最初は、この痛みは短時間の歩行で治まります。 この問題は、初期には急性のプロセスである可能性が高く、患者はしばしばストレッチ運動や氷の療法を開始したと報告する。 他の患者はこの問題を無視し、自然に解決すると思っています。
問題が進行すると、患者が歩いたときの痛みの強さは軽減されるかもしれませんが、通常は解決しません。 患者はしばしば、この痛みに関連した障害を、運動ができないために体重が増える原因として挙げるでしょう。 運動不足は、腱の退行性変化と骨性突起への刺激に起因していると考えられます。 (44ページの「かかと後部の解剖学ガイド」を参照)
時間が経つにつれ、臨床像はしばしば変化し、患者はより頻繁に痛みを経験するようになります。 これは、腱骨界面における慢性的な変化を反映していると思われる。 患者は、踵後面のアキレス腱の挿入部の真上に痛みの部位を特定する。 局所的な浮腫が生じると、靴の摩耗が刺激となる。 踵後面に直接圧力をかける硬いヒールカウンターも不快感の原因となります。
2番目の患者群は、使いすぎ症候群の臨床像を呈するスポーツ選手である。 ClainとBaxterは、傷害を呈したランナーのレビューにおいて、最も一般的な腱炎はアキレス腱炎であり、6.5～18％の発生率と報告した。12 スポーツ選手は、通常、最初に立ち上がって歩き始めるときに踵後部の痛みとこわばりを説明する。 運動量が増えるにつれて、痛みは一般的に弱くなるか、完全に消失する。
よくあるのは、軽度のアキレス腱の張りを無視してランニングを続けるアスリートの姿である。 Baxter氏は、54％のランナーが痛みがあっても活動を続け、16％だけが活動を完全に放棄すると報告している13。最近、Zafar氏らは、元エリート男子長距離ランナーにおけるアキレス腱症の生涯発症リスクは52％であると報告し、14 アキレス腱症患者の29％までが手術を要する可能性があると示唆した。 アキレス腱症患者の29％が手術を必要とする可能性があることを示唆した。この結果、しばしば慢性的な痛みや不快感、そして完全な機能の回復ができなくなる。 15,16 ハムストリングスの硬さ、胃底筋群の硬さ、手足の長さの違い、足のオーバープロネーションなどの生体力学的要因が、アキレス腱症の原因となることがあります。
研究者たちは、怪我をしていないランナーとアキレス腱症を持つランナーのバイオメカニクス的な比較を実施した。 膝の可動域（踵打ちからミッドスタンスまで）は、負傷していないランナーに比べ、負傷したランナーで有意に低くなっていました。 同様に、前脛骨筋の事前活性化は、負傷したランナーの方が、負傷していないランナーよりも低かった。 また、踵打ち後の大腿直筋と中臀筋の活動量も、受傷群で低かった。 16
Pertinent Pointers On the Diagnostic Workup
Insertional Achilles tendinopathyの鑑別診断には、痛風、偽痛風、びまん性特発性骨格過形成、血清型脊椎関節症、炎症性腸疾患、合わない靴、産業用ワークブーツ、スケート靴、スキーブーツによる痛みなどが含まれることがある。
挿入性アキレス腱症の診断は、痛みの部位と患者の既往歴に基づく臨床的なものである。 検査では、アキレス腱の踵骨後部への挿入部位に圧痛と浮腫が認められる。 アキレス腱遠位部の肥厚性変化を伴う局所的な紅斑は、一般的な特徴です。 踵骨後部滑液包が炎症を起こしている場合、その部分に紅斑と温熱がみられることがある。
踵骨後部の拡大は、座っている人にはよく見られるが、踵骨後部の痛みを持つアスリートではそれほど一般的でない。 踵骨後上部の骨性隆起の上に紅斑と炎症を起こした不定愁訴包があり、これはしばしば外側で最大となる。 足首の背屈は腓骨-足底筋群の緊張により制限されることが多く、この操作でも痛みが再現されることがある。
踵後部の痛みを評価する際に必要な画像診断手段は、通常レントゲン写真のみである。 X線側面写真では、アキレス腱挿入部の石灰化と踵骨上部の隆起が確認できる。
磁気共鳴画像（MRI）は、非手術療法に十分反応しない患者を評価できる。 Nicholsonらは、MRIは患者が非手術的治療に反応するかどうかを判断するのに有用なツールであることを示した17。彼らは、明らかな炎症の兆候を伴わないアキレス腱挿入部の圧痛があり、MRIで実体内信号変化の混在領域を示す場合、患者が非術的治療に反応しない可能性があることを見出した。 このような患者を早期に発見し、手術を行うことが早期の機能回復につながることを示唆している。
患者の病歴や症状に何か異常があるようであれば、踵骨後部滑液を吸引することは、患者の症状の原因が根本的な炎症状態であるかどうかを判断するのに効果があるかもしれない18。
Key To Conservative Management In Sedentary Patients and Athletes
Sedentary グループでは、非手術的管理として、安静、氷、理学療法が行われます。 靴に関しては、ヒールリフト、ヒールカップ、ソフトヒールカウンター、オープンヒールの靴やサンダルへの履き替えなどがある。 その他の治療法としては、外用抗炎症薬、レーザー治療、ナイトスプリントなどがあります。 体外衝撃波療法は、挿入性アキレス腱症の管理に有望な結果を示している19,20
この座りがちなグループでは、体重減少が状態の管理に重要な役割を果たし、パーソナルトレーナーや栄養士との相談が非常に有用となることがある。 この症状の患者の多くは、体重の増加とともに歩けなくなったことを理由に挙げ、目標達成に役立つ他の多くの運動オプションがあることを知らないでいます。
アスリートグループにおける非手術的管理は、安静、氷、クロスフリクションマッサージ、グラストンテクニック、リハビリテーションエクササイズ、そして症状の原因となっているバイオメカニカルファクターへの対処で構成されています。 ランナーにおけるアキレス腱障害には、膝関節の運動学的変化と筋活動の低下が関連しています。 21
靴の修正や適切な靴の選択は非常に重要であり、経験豊富なスタッフのいる地元のランニングシューズ店に相談することができる。 他のスポーツでは、ホッケースケート、フィギュアスケート、スキーブーツを変更することで、外圧による痛みがなくなることが多い。
異なる外科的アプローチの利点を評価する
もし手術以外の方法で痛みを和らげ、通常の活動を再開することができない場合は、手術を検討することになります。 研究者たちは、この手術のための多くの外科的アプローチを説明してきました。 それらは、内側切開、内側-J切開、内側と外側を組み合わせた切開、ステップダウン切開、および後方正中線切開を含む1,17,22-25
増強のために隣接腱を採取する必要がある場合は内側切開を検討します。 しかし、再生組織マトリックス製品の出現により、しばしばこれを回避することができる。 J字内側切開は、アキレス腱、後踵骨包、踵骨後部、および増大が必要な場合に隣接する腱を露出させることができる。
外側切開は、主な関心領域が踵骨後上部の突起および/または踵骨後部滑液で、腱内挫傷や石灰化が存在しない場合に選択可能である。 このアプローチでは腓骨神経を確認し、保護するように注意する。
A Closer Look At The Author’s Surgery Technique
以下は著者の手術手技のガイドである。 患者に麻酔をかけた後、大腿部の止血を行い、患者を手術台の上で仰向けの姿勢にします。 良好な視認性を確保するために下肢を失血させる。 術者は踵骨後部病変の幅に応じて、ステップダウン切開または後正中線切開のいずれかを用いることになる。 ステップダウン切開は、踵骨後部の露出を大きくし、骨性突起の完全切除と内側および外側縁の再形成を可能にするよう修正することができる。 腱を切り離す範囲は、切除する骨格の大きさによって異なります。 軟部組織を剥離した後、健康な腱から腱内石灰化や変性腱膜症を切除します。 次に、周囲の構造物から踵骨後部滑液包を注意深く切除します。 ノコギリ、ロンジャー、やすりを使って、後方の棘と後上方の骨性隆起を切除することになる。 踵骨を再形成し、鋭角または粗面を除去する。 切除した骨の緩みを取り除くために患部を洗浄する。
十分な軟組織と骨膜の剥離が完了したことを確認したら、縫合糸アンカーシステムを用いて剥離したアキレス腱を再接着する。 まず、吸収性縫合糸で腱端の擦り切れを修復します。 その後、スーチャーアンカーシステムを使用して腱を再接着します。 剥離範囲が狭い場合は、1つのスーチャーアンカーシステムを2つ使用することができます。 もし、剥離面積が大きく、より積極的に腱を剥離する必要がある場合は、ブリッジング縫合法を使用することができます。
術後の血腫形成と瘢痕組織形成を抑制するために、露出した骨に骨ワックスを塗布します。 その後、ランニング埋没吸収性縫合糸を用いて、分割された腱を修復する。 必要に応じて内側および外側の腱のスリップを踵骨骨膜にさらに修復します。 吸収性縫合糸で皮下閉鎖を行い、ステープルまたは非吸収性縫合糸で皮膚閉鎖を行います。 もし、このような状態を助長する赤道拘縮がまだ存在する場合は、外科医は補助的処置としてガストロックスライドを実施することができます。
術後管理について知っておくべきこと
手術終了後、足を約10度底屈させた状態で下腿に圧迫包帯／後面板を装着する。 2週間後に後面板とドレッシングを取り除き、手術部位を検査し、縫合糸または皮膚ステープルを除去します。
その後、歩行用ギプスを装着し、さらに2週間から4週間固定を続けます。 この固定が終了したら、可動域訓練を開始します。 8週間後に歩行用ギプスを中止し、さらに8週間、ヒールリフト付きのサポートシューズの着用を開始させる。
10週目から理学療法を開始し、必要に応じて可動域訓練、足底屈強化訓練、歩行訓練、浮腫軽減などを行う。 患者は理学療法士が提供する自宅でのリハビリテーションを継続する。 筋力が改善されたら、生体力学的なサポートが必要な患者には装具療法を開始することができます。
肥満で座りっぱなしの患者には、深部静脈血栓症を予防するために適切な抗凝固療法を検討する。
合併症としては、感染、皮膚縁の壊死、肥厚性瘢痕形成、腓骨神経炎、瘢痕に沿った知覚過敏などが考えられる。
結論
挿入性アキレス腱症の外科的管理は、非手術的管理に反応しない難治性の後踵部痛の患者に優れた結果をもたらす可能性があります。 腱再接着のテクニックと同様に、外科医が利用できるアプローチも数多くあります。 術後の回復経過について患者を教育することに時間をかけなければなりません。 完全な治癒と痛みのない活動の再開には12ヶ月ほどかかることがあります。
Dr. ハバーストックは、カルガリー大学外科の臨床助教授および足病学外科部長です
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