Percutaneous Cholecystostomy for Acute Cholecystitis

Surgical cholecystostomy (Chapters 28 and 31Chapter 28Chapter 31参照)は、手術や全身麻酔に高いリスクがある患者に対して急性炎症の胆嚢の外部減圧術として長く用いられてきている。 敗血症、糖尿病、重篤な心不全、肺炎、肝不全、腎不全のある患者など。 経皮的胆嚢摘出術は、当初、急性無石胆嚢炎や結石性胆嚢炎、悪性疾患による胆嚢水腫を有する高齢者や重症患者に対する低侵襲な胆嚢減圧術として開発された（Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984)。 経皮的胆嚢摘出術は、胆嚢炎の合併症（胆嚢穿孔、膿胸、胆嚢周囲膿瘍など）や閉塞性黄疸に対する経皮経肝ドレナージに代わる治療法として用いられてきた。 最近では、結石溶解術や経皮的胆石除去術などの選択的胆石治療のために、経皮的胆嚢摘出術が行われることもある

胆嚢への経皮的アクセスルートは通常超音波（US）により決定し、個々の解剖的状況に基づいて決定する。 USで十分な情報が得られない場合はコンピュータ断層撮影（CT）を使用することもある。 多くの著者は、胆嚢の付着部を穿刺することにより、腹腔内への胆汁漏出のリスクを減らすことができるため、経肝的アプローチを好んでいる（Fig.32.1）。 画像診断では付着部位を確実に予測することは不可能であり、直接経腹腔的なルートもうまく用いられている(Vogelzang & Nemcek, 1988)。 急性炎症のある胆嚢は通常膨張しており、前腹壁に隣接しているため、胆嚢底部からの直接アプローチにより、後日の経皮的胆石除去に伴う肝臓への外傷が避けられる。 ガイドワイヤー交換時に胆嚢壁がトロカールやカテーテルから離れるのを防ぐために、取り外し可能な経皮的アンカーの使用が提案された(Cope et al, 1990)。

初回の胆嚢穿刺は局所麻酔で行い、血管迷走神経反応予防にアトロピンの予防投与が推奨されてきた (vanSonnenberg et al, 1984)。 携帯用US機器を使用すれば、経皮的胆嚢摘出術は患者のベッドサイド（例：集中治療室）で行うことができる。 しかし、安全なアクセス経路に疑問がある場合は、USまたはCTと透視を併用することが望ましい場合がある（図32.2）。 適切な針/カテーテルまたは針/ガイドワイヤシステムがいくつかあり、カテーテル導入の最適な方法 は個人の好みの問題である。 穿刺経路から胆嚢内容物が漏出すると、胆嚢が腹腔内に減圧され、胆嚢内腔への進入が妨げられることがあるので、イントロデューサーニードルによる反復穿刺は避けるべきである。 カテーテルサイズは通常6.5～7Frで十分であるが、胆嚢水腫や胆嚢周囲膿瘍のドレナージには8Fr以上必要である(Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991)。 急性胆嚢炎に対して経皮的胆嚢摘出術を行う場合、炎症を起こしている胆嚢壁を不用意に穿孔したり、胆嚢内容物がカテーテルに付着して漏出しないように、カテーテル操作は最小限にとどめる必要がある。 病棟で不用意にカテーテルが抜けないように、自己保持型のカテーテルを使用することが望ましい。 数日後、胆石の有無や膀胱管の開存性を評価するために、胆嚢瘻カテーテルを通して診断的胆管造影を行うことがある。 一過性の右上腹部痛は経皮的胆嚢摘出術の副作用として比較的よくみられるが、手術に関連した重篤な合併症はまれである。 英文文献に報告された252件の経皮的胆嚢瘻造設術のレビューでは、胆汁性腹膜炎4件、死亡1件（0.3%）であり、その他の手技関連合併症としては血管迷走神経反応や低血圧、自己限定性血餅、膀胱管内結石の衝突による二次性急性胆嚢炎などがあった（Teplick、1989）。 胆嚢穿刺と胆嚢摘出術を受けた127名の患者において、軽度および重度の合併症の発生率はそれぞれ3.9％と8.7％であったと報告されている。 30日死亡率は3.1%であったが、死亡原因はすべて基礎疾患であった(vanSonnenberg et al, 1992)

経皮的胆嚢摘出術を受ける患者の多くは、健康状態が著しく悪いことから、比較的安全であると考えられる。 経皮的胆嚢摘出術の有効性は、内科的・外科的疾患を複数併発している患者では急性胆嚢炎の診断が信頼できないことが多いため、判断が難しい（McGahan & Lindfors, 1988, 1989）。 経皮的胆嚢摘出術の適応を急性胆嚢炎の臨床・画像所見を有する患者に限定すれば、90％の奏効率が期待できる（van Overhagen et al, 1996）。 もし、原因不明の腹部敗血症の患者を含めると、奏効率は低くなる(Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989)。 急性無石胆嚢炎患者においては、インターバル胆嚢摘出術は不要であり、経皮的胆嚢摘出術が決定的な治療となる可能性がある（Vauthey et al, 1992）。 無作為化比較試験で、経皮的胆嚢摘出術とドレナージは単純な胆嚢吸引術より有意に有効であることが示された(Ito et al, 2004)。 経皮的胆嚢摘出術に関するレトロスペクティブな臨床研究の結果をTable 32.1にまとめた。 現在の経験では、経皮的胆嚢摘出術は高齢者や重症の急性胆嚢炎患者の一時的な処置として有効であり、緊急手術の安全な代替手段である（Chok et al, 2010）。 最近、このことは外科コンセンサス会議でも認識されている(Miura et al, 2007)。 臨床的な状況に応じて、間隔をあけて胆嚢摘出術を行うことは可能である

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