Introduction

人口の高齢化と虚血性心疾患、脳卒中、高血圧に対する治療の進歩により、過去20年間に心不全（HF）が流行しています1。 先行研究では、高齢のHF患者を65歳以上と定義しているが4,5、実際には診断時の平均年齢は75歳以上であり、メディケア人口では80歳に近づいている。6,7 さらに、無作為化比較試験には超高齢患者はほとんど登録されていない。 例えば、Euro Heart Failure Surveyでは、HFの八十代の患者には、若い患者と比較して重要な臨床的違いがあることが示された。 また，高齢者では死亡率や再入院率も異なっていた8。米国の集団における同様の研究は不足しており，医療システムの構造や人口構成が異なることから，欧州のコホートとは異なる結果が得られる可能性がある。 本研究の目的は，80歳以上と定義される初回HF入院の超高齢患者の特徴を説明することであった。 また，超高齢者集団内の転帰の違いや，初回HF入院後の時間的傾向についても評価した。 80歳以上で，1999年から2008年の間にHFを主な退院診断とする入院が1回以上あった患者を対象とした（国際疾病分類428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx）。 VA以外の施設での入院も含まれるが、その費用はVAが負担した。 この期間中に2回以上入院した場合は、最初の入院日を指標とした。 4056>

先行する併存疾患は、指標となる入院前の1年間に、入院中または少なくとも2回の外来受診で、主または副ICD9コードとして出現したものを含めた。 併存疾患は，Charleson comorbidity indexのICD-9-CM診断コーディングを使用して同定した9。 評価されたがインデックスに含まれていない追加の併存疾患は，心房細動または粗動（ICD 427.3），高血圧（ICD9 401～405），虚血性心疾患（ICD9 410～414），およびうつ病（ICD9 300.4，301.12，309，311）だった。＜4056＞＜3781＞年齢層および年ごとのVAのケアを受ける患者の総数を固有のHF入院の数で割り，発症HF率を算出した。 興味あるアウトカムは，指標入院中の死亡，指標入院から30日，90日，1年以内の全原因死亡，指標入院から30日以内の全原因およびHF再入院，指標入院からの退院先であった。 これらのアウトカムの年齢層と指標となる入院の年による変化を検討した。 さらに、黒人退役軍人の転帰を全コホートと比較して分析し、人種/民族による差異を評価した。 再入院は、指標となる入院の退院日からカウントし、2008年の1年死亡率データは、フォローアップが不完全であったため、除外した。 退院場所は、ナーシングホーム、他の病院、寄宿舎、ホスピス、または自宅が考えられる。 4056>

人口統計学，先行診断，シャルソン指数による入院中の併存疾患，施設内の患者のクラスタリングを制御した一般化推定方程式を用いて，異なる年齢群の死亡率および再入院率の調整オッズ比を決定した。 ANOVA（連続変数）およびχ2検定（カテゴリー変数）を用いて、年齢群間のベースライン特性および転帰を比較した。 傾向の検定は、指標となる入院の年による転帰の変化を評価するために使用された。 13の単変量比較を行ったことから，単変量解析ではより厳格な両側確率値<0.004を統計的に有意とした。

Results

1999～2008年に，80歳以上の退役軍人21 397名がVAのシステムでHFによる入院を少なくとも1回経験している。 80～84歳の患者は超高齢者コホートの62.9％を占め，90歳以上の患者はコホートの8.1％を占めた。 入院率は80〜89歳では2005年と2006年にピークを迎えたが、90歳以上では増加傾向にあるようだ（図1）。 高齢者群は若年者群に比べ，合併症の負担が少なかった（Charleson comorbidity index, 1.53 vs 1.83; P<0.001）． 虚血性心疾患，糖尿病，慢性肺疾患の有病率は，年齢層が上がるにつれて段階的に減少することが観察された． 一方，腎疾患や心房細動・粗動は90歳以上で多く見られた（表1）。

図1． 年・年齢層別の心不全入院発生率。 *各年齢層および年におけるユニークな心不全入院患者数/ユニークな患者総数として定義される。 80～84歳の発生率は1999年8.1％、2008年8.5％、85～89歳は1999年8.3％、2008年9.6％、90歳以上は1999年10.6％、2008年11.2％

指標入院時、30日後、1年後の死亡率は90歳以上の退役軍人について最も高くなっていた（表2）。 この最高齢グループでは、8.5％が指標となる入院中に死亡し、14.0％が30日以内に死亡し、45.9％が1年以内に死亡した。 黒人退役軍人（n=2612）の1年死亡率は，全コホートの1年死亡率よりもわずかに良好であった：37.1％に対し35.0％。

30日死亡率は，1999年の14.4％から2008年の7.3％へと，コホート全体で時間とともに有意に減少した（P <0.001）。 90歳以上の退役軍人では減少率が最も大きく，1999年の21％から2008年の10％へと減少した（図2）。 30日死亡率は、80～84歳の患者で6.7％、85～89歳の患者で7.2％減少した。 全体の1年死亡率は1999年の48.8%から2007年の27.2%へと調査期間中に有意に減少した（P<0.001）。 90歳以上の患者では26％、80～84歳では23.2％、85～89歳では19.2％死亡率が低下した（図3）

30日以内と90日以内の全死因およびHF再入院はよく見られ，異なる年齢層で16～25％である(表2)。 30日以内のHF再入院は研究期間中にわずかに減少したが，有意差はなく，大きなばらつきがあった（図4）。 2008年には、全患者の16.7％が何らかの原因で30日以内に再入院している。 30日以内の全原因再入院は年齢層でほぼ同じであり，異なる期間でも有意差はなかった（図5）

患者の人口統計、先行診断、入院中の併存疾患を調整した結果、1年死亡率は80～84歳と比較して90歳以上（オッズ比 , 1.85; 95% CI , 1.64～2.09）, 85～89歳（OR , 1.35; 95% CI , 1.26～1.46 ）で高くなることがわかりました。 年齢群に応じた調整後の30日全原因再入院に有意な年齢差はなかった（90歳以上の退役軍人ではOR、0.91；95％CI、0.76～1.09；85～89歳では80～85歳と比較して、OR、1.04；95％CI、0.95～1.14；80～85歳）。 また、年齢群によるHFの一次診断で再入院するオッズの差は認められなかった（OR, 1.06; 95% CI, 0.82 to 1.14）。90歳以上の退役軍人では36人；OR, 1.09; 95% CI, 0.96 to 1.25, 80-85歳と比較して85-89歳）。

研究期間全体では、80%から90%の患者が老人ホームや在宅一次医療ではなく地域へ退院していた。 地域退院の割合は研究期間中85.9％～89.3％と安定していた（P=0.72）。 90歳以上の高齢者は，80～84歳の患者に比べ，研究期間全体を通して地域退院の割合が低かった（84.0％対88.9％，P<0.001）。

考察

今回の調査は，米国の超高齢HF患者大規模コホートにおける長期転帰について初めて記述したものである。 研究期間中に死亡率が改善したことを明らかにした。 HF再入院率も改善したが，全原因再入院率は高いままであり，経時的な傾向は特になかった。 4056>

30日死亡率は調査期間中にすべての年齢層で低下し、メディケア受給者と同様に若い退役軍人に見られる傾向と一致していた10,11。しかし、我々の超高齢VAコホートの改善の程度はメディケア患者よりも大きかった。 Buenoら11人の報告によると、65歳以上のメディケア受給者の30日死亡率は1999年から2006年にかけて1.1％減少したが、我々は研究期間中にすべての超高齢者患者の30日死亡率が7.1％減少し、90歳以上の患者の30日死亡率が10％減少することを見出した。 超高齢者集団の1年死亡率もメディケア患者と同等であったが、時間の経過とともにより大きな改善が認められた。12

生存者バイアスが、メディケア患者の若い集団と比較して我々の患者で認められた予後の改善を説明する可能性がある。 我々の患者は，Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure（OPTIMIZE-HF）やAcute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）などのHF登録患者より健康であるように見える。13,14 超高齢で初めて心不全を発症した患者は、より健康で、より良質の心不全の病因であり、より良い転帰をたどる可能性が高い。

本解析で認められた死亡率の好ましい改善には、心不全管理のパターンの変化が寄与した可能性がある。 1990年代後半、80歳以上の患者に対するこれらの治療法の利用が、若年層の患者に比べて著しく少なかったため、2000年代にはこの超高齢者層に対してより大きな改善の機会がもたらされた8、15、16。

1990年代後半にVAは、VISN（Veterans Integrated Service Network）の下でケアを提供するためにデリバリーシステムを再構築し、プールされた資源の効率的使用とケアの継続性を促進しました17。 同時期にVAは、電子カルテ、心臓カテーテル施設などの新しいインフラ、質保証プログラム、カルテの系統的監査など、質向上のための大規模な取り組みを行った。20 心臓疾患については、これらの取り組みにより、急性心筋梗塞後の死亡率の低下21や有効な治療法の遵守の向上22が見られた。 米国の超高齢者HF患者に関する研究は限られているが、Euro HF Surveyは同様の年齢層で比較することができる。 ヨーロッパのコホートでは、院内死亡率は10.7%（我々の6.7%）で、1年死亡率は28.4%（我々の37.1%）だった8。これらの小さな違いは、アメリカではより積極的に重症患者サービスを利用していることや23、ヨーロッパのコホートでは平均寿命が長い女性の割合が大きいことに起因すると思われる。 2004年のADHEREにおける指標入院中の死亡率は3.2％（我々の解析では6.5％）13、OPTIMIZEにおける退院後の60～90日死亡率は8.6％（我々の解析では30日死亡率10.2％）であった。4056>

全原因30日再入院率は、すべての超高齢者年齢層で研究期間中安定しており、この率は65歳以上の退役軍人の全原因再入院率と同等であった10。 メディケア患者も、過去10年間にわずかに増加したものの、近年は30日間の全原因再入院率が停滞していた。11,12,24

全原因再入院率の停滞は、高齢者のHF入院中に心臓以外の状態に注目する必要性を強調するものである。 Curtisら12は、再入院の非HFの原因として、肺炎、腎不全、慢性閉塞性肺疾患など、予防可能な疾患があることを明らかにした。 例えば、非選択的β受容体拮抗薬が慢性閉塞性肺疾患を悪化させることを示唆する証拠25や、収縮期心不全治療開始後の高齢患者は副作用を受けやすい可能性があること26,27がある。医療従事者は、慎重な薬剤選択と綿密なモニタリングにより、特定の非心臓疾患再入院を防ぐことができるかもしれない。 さらに、高齢者は院内感染のリスクが高い。簡単な衛生対策と誤嚥防止策を講じることで、肺炎による再入院を減らすことができるかもしれない。 さらに、VAの支払いシステムは、急性期と急性期後のケアに同じ資金を使用しているため、患者を自宅へ送るインセンティブが働いている。 一方、メディケアでは急性期医療と急性期後医療に対する支払いは連動しておらず、医療従事者は患者を熟練看護施設に送る傾向が強いと思われる。 最近成立した医療改革法案は，メディケア提供者が患者を自宅へ退院させることを奨励しうる一括支払いシステムを用いることで，この力学を変えるかもしれない29。最後に，退役軍人には異なる医療上の好みがあり，老人ホームでのケアを拒否する可能性も排除できない。 VA人口に占める男性の割合が高いため，本研究の知見を女性に適用することには限界がある。 また，HFイベントの発生を特定するために入院を用いたため，完全に外来で治療を受けている患者の転帰傾向は異なる可能性がある。 管理データには限界があり、ニューヨーク心臓協会分類のような疾患の重症度や症状の状態を判断することができないためである。 4056>

研究期間中，高齢者グループ（90歳以上）のHFイベントの平均発生数は年間325件であったのに対し，若年者グループ（80～89歳）では1948件であった。 高齢の患者において1999年から2008年の間に発生率と転帰の変化を観察したが，症例数が少ないため，これらの推定値は不確かである。

高齢の退役軍人もメディケアの対象となるため，VA以外の場所でHFのために入院する可能性もあった。 経済不況を考慮すると，デュアルケアは時間とともに増加するというよりむしろ減少している可能性が高い。 もしそうであれば、我々の研究は初期には事象を過少に数え、後期にはより正確であるため、改善傾向はここで報告されたよりも強い可能性があることを示唆している。 最後に、左室機能に関する情報が得られなかったため、この点に関する集団の特徴を把握することはできなかった。

結論

今後数年間、高齢者におけるHF入院の増加が予想される。30 今回の調査は、米国における高齢HF患者の特徴と転帰に関する新しい情報を提供し、今後の研究領域を指摘した。 米国国勢調査の予測によると、2050年までに人口の15％以上が65歳以上、5％が85歳以上となり、絶対数では2000万人以上の米国人が85歳以上の高齢者となる31。 この知見は，特に30日再入院に対するメディケアの償還が変更されようとしていることを考慮し，心臓以外の疾患によることが多い再入院を減らすための介入を特定するという課題を浮き彫りにした。 記載された見解は著者のものであり，退役軍人省またはその他の関連組織の見解とは必ずしも一致しない。 Dr ShahはAmerican Heart Association Pharmaceutical Round TableとStanford NIH/NCRR CTSA, grant KL2 RR025743から助成を受けている。

開示事項

なし。

脚注