The diagnosis and treatment of caustic ingestion injuries are only been smallum of attention in the literature.The case of the caustic ingestion injuries, the world Society of emergency surgery, and the first investigation of experts opinion. さらに、我々のレビューでは、ステロイド治療の有効性を扱った3つの無作為化対照試験しか確認されていない。 したがって、現在の関連文献は主にレトロスペクティブな研究と症例研究で構成されている。
この疾患に関する1施設での経験の少なさは、調査回答者の80％が年間10例未満しか治療していないという所見から明らかである。 さらに、エビデンスに基づくガイドラインを確立するために、利用可能な知識に基づいて現在の管理アルゴリズムを構築する必要がある。 したがって、摂取された物質の種類、摂取された量、様々な臓器における曝露時間の推定を記録することが重要である
症状の慎重な評価が最も重要である。 呼吸困難、嚥下困難、過度の唾液分泌、吐血または嗄声の訴えは、重篤な傷害を示唆している。 臨床検査は必ずしも重傷と相関しないが、白血球増加>20,000wbc/ml、CRP上昇、pH <7.2などは、損傷の程度と重症度を裏づけるものである。 患者の40％が上気道の損傷を受け、約5～15％が著しい呼吸困難、喘鳴または喉頭浮腫を起こし、切迫した気道障害による即時挿管を指示される。 このようなX線所見は、穿孔の存在を示唆することもある。 最近の経験では、CTスキャンの診断ツールとしての正確さは、損傷グレード、外科的介入の必要性、狭窄などの合併症の予測において、感度75％、特異度90％と支持されている。 Ryu HHらのCT injury grading systemは食道粘膜の浮腫、濁り、傍食道組織や脂肪ヘルニア、胸水や気腹の有無の程度に基づいている
Lurie Yらの最近の研究では、手術介入の必要性や死亡率の予測におけるCTの特異度は> 90 %と高いものの、感度では30-40 %に留まった。 これらの事実に基づき、著者らは早期内視鏡検査はCTに取って代わるものではないと結論付けた。
早期内視鏡検査（摂取後12～24時間以内）は解剖学的異常を慎重に評価でき、さらなる介入の必要性を導くための意思決定における貴重な助力となる。 遅延した内視鏡検査（>48時間）は、組織の浮腫および炎症の結果として穿孔のリスクが高まるため、避けるべきである。 慎重な内視鏡評価と身体検査に基づく損傷のグレードは、外科的介入の緊急度、その後の合併症の発生、最終的な死亡率と密接な相関があるように思われる。 Zarger SAらによる一連の研究で、著者らは、傷害で死亡した患者はすべてグレードIIIの熱傷であったと述べている。 さらに、生存したグレードIIbおよびIIIの患者は、晩期合併症を発症していた。 最後に、IIa度以下の熱傷の場合、合併症のない臨床経過をたどることがわかった。 III度熱傷は一般に緊急の外科的介入の必要性を示唆するが、内視鏡所見のみによる胃切除や食道切除は10-15％の不必要な外科的処置につながる可能性があることに注意すべきである。 これらの知見や火傷の深さと転帰の相関にもかかわらず、<回答者の60%が一貫して損傷等級評価を使用していると述べていることは興味深い。
麻酔下の内視鏡検査が適格なチームによって行われた場合、穿孔のリスクは低く、2度または3度の火傷でも処置を終えることができる … 食道の過膨張を避けることが重要であり、また火傷部位を通過できないこともあり、内視鏡の最も遠いところから火傷の程度を評価することが困難な場合もあることに注意する必要がある。
検査中に高度な疑いを保つことは重要だが、患者の10～30%以上は食道や胃に損傷がないことを強調しておく。 同様に、小児においても、無症状であっても食道や胃に重大な損傷を受ける危険性は2％以下であることが示唆されている。 したがって、小児群ではルーチンの内視鏡検査は避けるべきである。
現在の食道鏡検査の禁忌は、明らかな穿孔、浮腫を伴う喉頭蓋上または喉頭蓋火傷、下咽頭の3度の火傷である 。 このような条件下では、CTで十分である。 我々の調査の結果では、半数の回答者が造影検査に賛成していることが示唆された。 CMI の急性期には水造影剤を使用すべきである。 最近、内視鏡的超音波検査(EUS)がMCI患者の評価に有用な補助検査であることが示唆されている。 このような評価は、熟練した技術者によって行われた場合、熱傷の程度の優れた評価が可能となり、食道損傷の深さを正確に評価することができる。 しかし、現時点では、この方法は、直後の合併症、手術の必要性、その後の狭窄の発生を予測する上で優位性を示していない。 そのため、現時点ではEUSはこれらの患者にはあまり使用されていない。
損傷が疑われる患者へのNGチューブの使用について、我々の調査結果では、93%が口腔咽頭損傷の証拠がある場合、または内視鏡検査で重大な損傷が示唆される場合に経鼻胃管を挿入し、7%がいかなる状況でもNGチューブ挿入を避けていることがわかった。 この方法を支持する者のうち、67%が内視鏡検査中に行うことを希望していた。 この方法の理論的利点は、ステントとして機能し、管腔の完全性を維持し、狭窄の形成を最小限に抑え、経腸栄養の連続的経路を確保することである。 注目すべきは、グレード2b以上の熱傷の後、1～2週間経鼻胃管を残すと、後期の狭窄拡張術の必要性が減少することが多くの研究で示唆されている点である。 さらに、理論的な欠点として、チューブの長期使用は、チューブ周囲の線維化により、実際に狭窄形成を促進する可能性がある。 回答者の約3分の1は、すべての患者に予防的抗生物質を投与していると答え、3分の1は緊急手術を受ける患者にのみ抗生物質を使用することを提案した。 残りのグループは、火傷の重症度に応じて抗生物質を投与していた。 興味深いことに、60年以上前の論文に由来する証明されていない「外科的神話」では、火傷の急性期に抗生物質を使用すると狭窄の形成が抑えられるとされていた。 結論として、我々の調査結果から、現在の最も一般的な診療は、活発な感染が疑われる場合、またはステロイド治療を考慮する場合にのみ抗生物質を投与することであると思われる。 回答者の45%はどのような場合でもステロイドを投与しないが、25%は苛酷な傷害を受けた患者にルーチンにステロイドを投与している。 30％は高度の熱傷を負った患者に選択的に投与することを推奨した。 臨床的には証明されていないが、このグループへのステロイド投与の理論的根拠は、フィブロネクチンやサイトカイン経路の変化によりコラーゲン形成を抑制し、狭窄の形成を減少させることである。 注目すべきは、ある種の動物実験ではそのような利点が示唆されているが、臨床試験では説得力のあるデータは得られていないことである。 1990年に行われたある研究では、プレドニゾロン2mg/kgを投与された小児と対照群とを比較したが、狭窄形成の減少を証明することはできなかった。 注目すべきは、抗生物質、ステロイド、早期拡張を併用しても狭窄形成は減少せず、むしろ穿孔のリスクが高まることを示した研究があることです。 最近の2つの無作為化試験では、プレドニゾロン（2 mg/Kg/日）に対してデキサメタゾン（1 mg/Kg/日）が狭窄形成を減少させることが示され、別の最近の報告では、メチルプレドニゾロン（1 g/1.73 m2/日を3日間）、ラニチジン、セフトリアクソンおよび完全非経口栄養を併用すると、狭窄形成は10～15 %であり、同じ治療を受けているがメチルプレドニゾロンを含まない群は狭窄形成を30～45 %以上とすることが示された。
腹膜炎の兆候、気腹および食道穿孔の存在は、即時外科的介入の適応であるという点では、回答者全員が概ね同意していた。 同様に，穿孔の臨床的・X線的証拠も緊急手術の適応となることをほとんどの回答者が示唆した。 緊急手術の適応として認識されるべきもうひとつの晩期障害は、初回入院から数日後に発生した壊死による出血である。 その他の臨床的悪化に伴い、外科的介入の必要性を示唆する異常としては、持続的なアシドーシス、腎不全、内視鏡的評価を必要とする広範囲な熱傷がある。 ほとんどの回答者が開腹手術を行う一方で、より安定した患者に対しては、初回腹腔鏡手術も実行可能な選択肢として挙げられたが、初心者の腹腔鏡医にとって胃と十二指腸の完全な観察はかなり難しいため、術者のスキルセットと経験によって明らかに術者に依存するものである。 しかし、十分な技術があれば、腹腔鏡検査はgrade2以上の胃の損傷を評価するための貴重な補助手段となり、大きな損傷がない場合には胃の切除を避けることができる。 大きな食道穿孔（稀）には緊急食道切除術、頚部食道吻合術、胃瘻造設術を必要とするが、胃穿孔は胃切除術で対処する。 緊急に食道-胃切除術が必要になることは稀である。 このような症例では、傷が治り安定した状態でないと再建ができないため、経腸栄養を目的とした栄養空腸瘻を追加することで救命できる可能性がある（図3）
Pre-pyloric stricture explored during delayed reconstructive surgery after caustic ingestion injury
専門家の意見調査にも示されているようにCIM損傷の診断と管理に関して矛盾が存在している。 胸水、貯留物、膿瘍の経皮的ドレナージを含む保存的、非手術的アプローチへの治療戦略のパラダイムシフトが認識されており、さらなる研究と現在の知識の評価の必要性を示唆している。