鑑別診断

高齢者が一過性の混乱状態、原因不明の意識消失、環境または医学的説明が明確でない転落を経験する場合は、必ず発作の可能性を検討しなければならない29,30。 しかし、エピソード性の神経機能障害には幅広い鑑別診断があり、ある種の疾患は高齢者に非常に多くみられます。

時に発作との鑑別が困難な疾患としては、以下のようなものがある。31

• syncope
• TIAs
• migraine
• sleep disorders
• paroxysmal toxic->
• Toxysmal toxic->
• Sleep disorders
• TIAs

MigraineMigraine代謝異常

• 運動障害
• 精神疾患

シンコープ

潜在的原因
高齢者のシンコープは、老化とともにより一般的になり、より不吉な可能性が高まるため、特に認識が重要であるとされている。 一般的に、平均血圧は突然かつ著しく低下し、通常は50mmHg未満になる必要がある32。 失神の特徴である意識喪失や姿勢緊張の喪失を引き起 こすに十分な脳灌流の低下を引き起こすメカニズムには、 次のようなものがある。33

• 不適切な反射を介した心拍数、血管緊張、またはその両方の低下
• 心拍出量の低下をもたらす不整脈
• その他の原因による心拍出量の低下

反射介在性失神の最もよくある症状は、単なる血管迷走神経性失神である。 これは通常、強い情動刺激に続いて起こり、多くの場合（常にではないが）強い姿勢の要素を持つ。 32 その他の反射介在性原因としては、頸動脈洞失神、排尿・排便失神、食中・食後の失神などがある。

心不整脈は治療しなければ突然死に至ることがあるため、除外することが重要である。 徐脈性不整脈と頻脈性不整脈の両方が失神の原因となることがある。 33 しかし、ときには、意識変容を伴う不整脈が発作によっ て引き起こされることもある34,35

失神のその他の潜在的原因としては、血液量 減少をもたらす薬剤（例：利尿剤）、静脈緊張低下（例：硝酸 剤）、全身抵抗減少（例：血管拡張剤および他の抗高血圧 剤）などが挙げられる。

失神は、肺塞栓による突然の血流障害や、大動脈弁狭窄症による慢性的な血流障害によっても引き起こされることがある。 (

動悸、体温、発汗、視覚・聴覚の衰え、吐き気、びまん性脱力などの前兆症状も失神の診断に役立つが、これらの症状はすべて部分発作のオーラの際にも生じることがある。 失神の場合、これらの症状はより緩やかに発現 することが多く、失神に伴う吐き気には、中脳炎由来 の発作でよくみられるような上昇成分は一般的に はない。 失神では顔面蒼白がより多く認められるが、辺縁系発作の際にも生じることがある。

失神に伴い、特に頭を上げたままの姿勢でいると、びまん性硬直または率直な間代性運動が生じることがある36。 まれに、痙攣性失神は皮質電気発作ではなく、皮質 抑制とともに起こり、通常、脳波はびまん性の平坦化で表 示される37 。 尿失禁や舌打ちがまれに起こる。

身体診察では、心血管系の特徴を強調すべきである。 起立性バイタルサインが明らかになることもある。 検討に値する補助的な検査は以下の通りである。38

• 心電図
• 歩行心電図（ホルター）モニター
• 心エコー図
• tilt- 心エコー図
• 心エコー図
• tilt- 心エコー図
• 心エコー図

心エコー図

• 心臓電気生理学的検査（一部の症例）

TIA

TIA（Transient Ischemic Attack）は、治療によって将来の脳卒中および心筋梗塞のリスクに影響を与えるため、認識することが重要である。39,40 虚血は一般的に、硬直、震え、幻覚などの「陽性症状」よりも、脱力や視覚損失などの「陰性症状」を引き起こすが、多くの例外がある。

最も劇的なのは、関与する脚、腕、またはその両方に対側の重度の頸動脈疾患を伴う、いわゆる肢震性TIAである39,41。 顔面および認知は免除される。 しかし、運動発作とは異なり、これらのTIAは一貫して姿勢であり、抗てんかん薬（AED）よりもむしろ内膜切除術に反応する。

逆に、運動抑制、視覚喪失、意識消失を伴う失語によって現れる発作は、まれだがよく報告されている。 TIAとの区別は難しいが、脳波はてんかん由来であることを確認するのに貴重である42,43。

TIAの診断を裏付ける病歴の特徴としては、以下のものが挙げられる。

• 前または後循環、あるいは「ラクナ」分布における虚血と一致する症状の出現
• 以前の血管疾患または既知の危険因子
• 発作に比べはるかに緩慢な回復（数時間まで）

症状中の神経学検査は通常血管分布を確証するものである。

血管および心臓の検査は、疑われる部位またはメカニズムを確認することができる。

神経画像検査は、以前の血管障害または現在の症状に対応する活性病変のいずれかの証拠を示すのに非常に有用となる可能性がある。 しかし、適切に配置された梗塞は、発作の基質となる可能性もある。 脳波は、発作時に記録されれば、診断上有用である。

片頭痛

片頭痛は、てんかんと区別するのが難しく、2つの過程が共存することもある。 44,45

シンチレーション黄斑、半盲、または単眼性失明などの片頭痛のオーラは、発作よりもTIAと混同されやすいかもしれない。 「

睡眠障害

閉塞性睡眠時無呼吸症候群は高齢者に多く、高齢者の5～10％以上が罹患している46。 睡眠時無呼吸症候群の最も一般的な結果は、日中の過度の傾眠であり、これは機能に大きな影響を与える可能性がある。 眠気は時に「マイクロスリープ」として現れ、部分発作と混同される短時間の無反応となることがある。 まれに、過度の眠気のために、断続的な混乱や明らかな痴呆が生じることさえある。

周期性四肢運動症候群などの夜間睡眠不足の他の原因も、同様の症状を日中に呈することがある。 通常、これらの運動は、急速でリズミカルなパターンではなく、20～60秒間隔で0.5～5秒の持続的な運動として起こるため、容易に区別できる。

徐波睡眠の古典的な寄生虫症である傾眠症および夜驚症は、発作と混同することがあるが、老齢ではまれである。46,47

夜間痙攣の可能性がある夜尿症は、高齢者では尿路感染症やその他の泌尿器科的原因によって起こることがある。

ナルコレプシー・カタプレクシー症候群は、一般に成人期早期に発症するが、それ以降に診断されることもある。 しかし、ナルコレプシーと共存する可能性のある閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、高齢者における日中の傾眠の原因としてはるかに一般的である。46

「発作性夜間ジストニア」の発作は、前頭葉の発作であると思われる。 レム睡眠から突然覚醒し、その直後に複雑でしばしば暴力的な行動（時には指示されているように見える）をとるが、この間、患者は無反応で記憶障害である。 患者やベッドパートナーが傷害を受ける危険性が高い。 これらの行動は、通常レム睡眠と夢を見ている間に存在する体性無感覚が失われ、夢見に関連した防衛的な行動と解釈されることが多い。 47

睡眠ポリグラフ検査は、睡眠時無呼吸症候群、周期性四肢運動および睡眠時無呼吸症候群の診断に不可欠である。 睡眠時無呼吸症候群、周期性四肢運動、寄生虫症の診断には、睡眠ポリグラフが不可欠である。ほとんどの検査室では、睡眠の病期分類に必要な最小限の脳波記録よりも完全な脳波記録を行うことができ、夜間発作を考慮する場合は、これを行うべきである。

毒物代謝異常

ほとんどの毒物代謝異常は、非けいれん性てんかん状態48-50または長引く発作後状態を考慮すべきであるが、単独発作を強く示唆しない長期間の混乱状態を生じる。

脳波は、明瞭なスパイクはなく、既存の焦点病変がない限り支配的な焦点はないが、通常、鋭い活動を示すことがある。 三相性波パターンは、肝性脳症に最も強く関連しているが、尿毒症、無酸素後昏睡、その他の脳症でもしばしば見られる。 このパターンは、非けいれん性全般化てんかんの全般的なシャープ-スロー、あるいは率直なスパイク波複合体と区別することが困難な場合があり、臨床的には代謝性脳症にも類似している可能性がある51。

疑わしい症例では、脳波と患者の両方が改善すれば、ベンゾジアゼピン注入が有用であるが、このテストの解釈は実際には必ずしも容易ではない。

ブドウ糖異常の臨床症状、特にインシュリンまたは血糖降下剤を服用中の患者の低血糖は、短い場合がある。 典型的には、患者は交感神経系の活性化に一致する不安、振戦、発汗および頻脈を示すが、時には意識喪失および真の痙攣性発作さえ起こることがある。 非ケトン性高血糖は、尿毒症と同様に、焦点性ミオクローヌスおよび真の焦点性または全身性発作を引き起こす可能性がある。 運動障害の特徴として、

• 意識保持
• 通常両側性
• 一般にエピソード性はないが、増減はある

高用量AEDにより、実際に運動障害が生じる患者もある。 例えば、バルプロエートは一般に用量に関連した振戦を起こし、フェニトインはまれにジストニアを起こす。

精神疾患

精神疾患、特にうつ病は高齢者に多いが、心因性の非てんかん性発作を新たに起こすことはおそらくまれである。 しかし、これは慎重に研究されていない。

この診断を下す前に、上記のような生理的な非てんかん性事象を除外しておく。 52 単純部分発作や前頭葉発作のように、表面脳波記録が陰性であることがよくあるタイプの発作と類似していないことを確認する。 プラセボ誘導も診断に利用できるかもしれない

Adapted from: Bromfield EB. てんかんと高齢者。 In: において、Schachter SC, Schomer DL, eds. てんかんの包括的評価と治療。 サンディエゴ、カリフォルニア州。 Academic Press; 1997. p. 233-254.
With permission from Elsevier (www.elsevier.com).