アメリカは今、変革のときです。 医療関連感染の予防に大きな進展がもたらされる可能性があるため、これまで想像もつかなかったような方法で力が整いつつあります。 2009年1月、米国保健社会福祉省は医療関連感染予防のための行動計画案を発表し、専門家、政策立案者、規制当局、資金提供団体を集め、医療関連感染の発生を大幅に減らすための戦略計画を策定することを確約しました。 この計画には、より多くのエビデンスが必要です。
この新しい世界の文脈で、O’Fallonらは、「医療環境におけるMDRGNBの拡散防止のための有効なガイドラインの開発」に役立つデータの約束を提供しています。 Clinical Infectious Diseases誌の本号に掲載された彼らの論文では、「Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria（多剤耐性グラム陰性菌によるコロニー形成）」と題されています。 O’Fallonらは、機能不全の高齢者介護施設入居者の小規模コホートにおける多剤耐性グラム陰性菌（MDRGNB）コロニー形成の自然史について述べている。 彼らの主な知見は、論文のタイトルによくまとめられている。複数の生物による同時コロニー形成が一般的であり、コロニー形成の期間は長期である。 彼らの知見は、MDRGNBの蔓延を防ぐ努力、あるいはより重要なこととして、MDRGNBによる医療関連感染を防ぐ努力に役立つのであろうか。
被験者の20％が少なくとも1つのMDRGNB株にコロニー形成されていたという本研究の知見は、大きな驚きではありません。 この保有率は、最近報告された新規入院患者（7％）、健康な菜食主義者（14％）、サウジアラビアの入院患者（26％）における特定グラム陰性菌の保有率に一致するものであった。 また、大腸菌の長期残留に関するエビデンスが発表されていることから、これらの菌株が残留していることも予想外ではありません。 著者らは、MDRGNBを保有していない80％の被験者については言及していないが、その大半は、ほとんどのヒトと同様に他のグラム陰性菌にコロニー形成されており、その自然経過は同様であろうと推察される。 つまり、この老人ホームのすべての入居者は（そして実際、一般集団のほとんどの人は）、便中にグラム陰性菌を持っている可能性が高いのである
一度便中に存在すると、MDRGNBは患者に害をもたらすか？ O’Fallonらは、臨床感染症に関するデータや、被験者間のMDRGNB株の交差伝播の証拠について報告していない。 文献によれば、MDRGNBを腸内に保有する患者のほとんどは感染症を発症しない（ただし、腸内コロニー形成がしばしば感染症の発症に先行することは明らかである）。 臨床的なグラム陰性菌感染症は、大きな罹患率と死亡率を引き起こす可能性があり、さらに多剤耐性菌は治療に難題をもたらす。 O’Fallonらによる今回の研究は、私たちの介入をどのように導いてくれるのでしょうか。 MDRGNBのコロニー形成が長期間持続するという所見を踏まえ、O’Fallonらは、糞便コロニー形成の管理における便の監視培養の役割はないと結論づけている。 私も同意見である。 便培養によって、医療関連感染の原因となりうる細菌の存在が常に明らかになる。 便が無菌部位に到達するのを防ぎ、患者間の便による交差汚染を減らすための介入は、普遍的に実践されるべきものであり、その実施や中止は、特定の糞便細菌株の有無によって決定されるべきものではない。 しかし、優れた感染予防の実践のほかに、便から検出される特定の細菌を根絶する役割はあるのだろうか？ もしあるとすれば、根絶は可能なのでしょうか？ グラム陰性菌のコロニー形成の自然史を阻止するための戦略を検討したい場合、便の微小環境と、私たちが知ってか知らずか影響を与える方法について、より深く理解することが有用である。 文字通り何十億もの生物からなるこの多様なコミュニティは、単純な食事摂取や薬物曝露から、複雑な遺伝的、生態的、進化的要因に至るまで、さまざまな影響を受けている … O’Fallonたちは、被験者の糞便中の特定のMDRGNBの発生源について推測しておらず、このかなり均質な集団におけるその存続の危険因子を特定することもできていない。 抗生物質への曝露歴は一般的であった。 便失禁はほぼ共通していたが、尿失禁や尿道カテーテルの有無に関するデータは報告されておらず、栄養チューブの使用や食事摂取の詳細に関するデータもない。 これらの要因は、ヒトの腸管に影響を与え、定着菌や病原性細菌に対する受け入れ態勢を変化させる可能性がある（そしておそらく、本研究ではプロテウス属菌の定着が特に持続するように見えたという観察を説明する）
この研究集団に潜在的に関連する老化に伴う特定の変化は、特定のグラム陰性菌の腸内定着能力に大きな影響を与えると思われる。 最近の総説では、食事摂取に影響する味覚、嗅覚、咀嚼、嚥下の変化や、腸の化学環境に影響する胃酸や腸の動きの変化について概説されている。 これらの物理的・化学的変化に伴い、健康な高齢者でも腸内細菌叢に著しい変化が起こり、有益な嫌気性菌の数と多様性が減少し、Clostridia属や通性嫌気性菌が増加することが知られている 。 MDRGNB のコロニー形成に対して、「悪い虫」の除去に焦点を絞ると、選択的な消化管の除染や選択的な口腔咽頭の除染などの介入を検討することになるかもしれない。 このような戦略は、短期的には腸内の有害細菌を除去し、結腸手術や集中治療室滞在中のような限られたハイリスク期間には感染を防ぐことさえできるかもしれない 。 しかし、最も狭いスペクトルを持つ抗菌剤でさえ、多くの有益な腸内細菌に影響を与える。その多くは培養すらできないが、多くの健康増進作用を持つ。 さらに、ある微生物を駆除すると、別の微生物の生存に道を開く可能性が高い。 長期的な戦略として、より耐性の高い生物を順次根絶していくことは、よくても無駄であり、最悪の場合、患者に害を及ぼす可能性がある。
より魅力的なアプローチは、潜在的に病原性のある生物のコロニー形成を防ぐ、あるいはその期間を短縮する方法で腸内環境を変えることであろう。 食事、投薬、加齢、その他の要因によって腸内細菌叢の正常なバランスが崩れ、MDRGNBがヒトの腸内に定着するようになった場合、正常な細菌叢を回復させる介入によって、その排除につながるかもしれない。 プロバイオティクス、プレバイオティクス、シンバイオティクスを使用することは、この回復を達成するための1つの方法かもしれない。 クロストリジウム・ディフィシル大腸炎の治療に成功した「糞便細菌療法」から、抗生物質投与中の患者の腸内病原体の増殖を抑制するためのプレバイオティクスと組み合わせたビフィズス菌やラクトバチルス・アシドフィルス菌などのプロバイオティクス使用まで、介入に関する興味深い証拠が積み重なってきている . しかし、最終的には、糞便の微小環境に関する我々の理解は未熟である。 ヒトの腸内に生息する複雑な微生物群に影響を与える能力は確かにありますが、私たちの介入がもたらす効果を制御する能力は限られており、特に長期にわたって不注意な害を及ぼす可能性は大きいのです。 病院の疫学者の実際的な立場からすると、最も重要なことは、介入するかどうか、どのように介入するかにかかわらず、私たちは腸内細菌でいっぱいの状態で始まり、終わるということでしょう。 一方、「悪い虫」というレッテルを貼って標的にすること（この呼称自体が、人間中心の限られた視点を意味する）は考え直し、害を及ぼしにくい自然の貯蔵庫に閉じ込めることに目を向けるべき時かもしれません。 私たちはより深い理解とより優れたツールを求めていますが、手指の衛生、失禁患者のケアにおけるバリア予防、腸内細菌叢の変化を最小限に抑えるための抗菌治療の適切な使用など、昔からある普遍的な戦略をより忠実に守ることが、私たちに大きな役割を果たすことになるでしょう。 予防可能な医療関連感染をなくすために新たな提携を結ぶとき、私たちは世界の微生物叢と共存するための新しい、そして互いに有益な方法を呼びかけることも考えるべきかもしれません。 腸内細菌はそのスタート地点として最適かもしれません。
謝辞
潜在的利益相反.K.B.K：相反なし
. ,
2
,
、
。
，
，
，vol.
（pg.
–
）
3
に掲載されました。
,
, et al.
,
,
巻
(pg.).
–
） 4
,
、
。
,
,
巻
(pg.No.1),
,
,
,
–
） 5
,
,
、
、
の各社。
,
,
, vol.
(pg.).
–
） 6
,
、
、他。
,
,
, volume.
（pg.
–
） 7
,
、
。
,
,
, volume.
(pg.
–
)
に掲載されました。
,
,
巻
(pg..).
–
）
9
、
に掲載されました。
,
,
, vol.
(pg.).
–
） 10
,
,
の各氏。
,
,
, vol.
(pg.).
–
）
に掲載。
、
、
の各社。
,
,
, vol.
(pg.).
–
) 12
.
,
,
, vol.
(pg.).
–
） 13
を参照。
、
.
,
,
, vol.
（p….
–
） 14
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.).
–
） 15
.
,
,
, vol.
（pg.
–
） 16
に掲載されました。
、
。
，
，
，vol.
（pg.
–
）
に掲載されました。
,
の各社です。
，
，
，vol．
(pg.
–
)
に記載。
,
,
, vol.
(p.
–
)