覚醒下開頭術の劇場レイアウト

一般的な麻酔の原則

予薬は一般的ではないが、酸逆流予防を考慮し、患者は通常のステロイド、抗てんかん薬、降圧薬を服用する必要がある。 脳神経外科によっては、手術当日に患者に抗けいれん薬を投与したり、患者がすでに抗けいれん薬を服用している場合は、抗けいれん薬の血漿中濃度が治療レベルに達しているかどうかを確認したりする。 大口径の静脈にアクセスし、大多数の麻酔科医が動脈ラインを挿入するが、通常は鎮静状態か眠っている状態である。 麻酔深度モニター、例えばバイスペクトル指数モニター(BIS™)は、時に利用され、その使用により投与される麻酔薬の量が減り、その結果、患者の覚醒と皮質マッピングの協力にかかる時間が減るという示唆もある5

尿道カテーテルは不快感と処置に対する不耐性を引き起こすことがあるため、一部のセンターでは導尿器を使用している6

。

全身麻酔中のカプノグラフィは基本的なモニタリングと考えられるが、マッピング中に鎮静または覚醒している患者に対する二酸化炭素モニタリングも一般的に行われている。

麻酔薬の選択は、好ましい麻酔法の中でも様々であるが、一般原則はすべてに共通している。患者の快適性を最大限に高める必要性、頭蓋内圧を上昇させる吐き気や嘔吐の予防、血行動態の安定性の必要性、患者の意識レベルの急性制御を可能にする短時間作用型薬剤の使用である3）。

すべての患者は、切開前に予防的な抗生物質と、通常は1つ以上の制吐剤を投与されます。 最も一般的な選択肢は、オンダンセトロン、サイクリジン、およびデキサメタゾンである。6 デキサメタゾンは、術中の脳の状態を改善するために使用されることもある。 術中にはパラセタモール、まれに非ステロイド性抗炎症薬が鎮痛のために使用される6

麻酔法

覚醒開頭手術の最良の麻酔法については、認知されたコンセンサスはない7。

最近の英国の調査では、35%の麻酔科医が「睡眠-覚醒」、35%が「睡眠-覚醒-睡眠」、残りの30%が「終始覚醒」アプローチを好むと報告している6。

鎮静のみの「awake throughout」

この手法の目的は、気道デバイスなしで自然換気を維持しながら、手術の段階に応じて鎮静レベルを変化させることである。 メイフィールドピンの装着、皮膚切開、骨片の除去、硬膜の除去の際に鎮静を深くする。 その後、病変の切除のための神経認知検査やマッピングのために鎮静を弱めるか停止する。

鎮静のレベルが正しく調整されないと、気道閉塞のリスクがあり、それは過呼吸、低酸素、および「きつい」脳による頭蓋内圧の上昇につながる可能性がある。

逆に、十分に鎮静されていない患者は不快で不安である。この技術の利点は、気道操作とその固有のリスクを回避することである。 いくつかの研究では、術中の皮質マッピングの重要な段階での鎮静のレベルが低いと述べており、他の研究では、例えば吐き気や嘔吐の減少など、全身麻酔を避けることの利点を示している4

現在、英国ではこの設定で最もよく使われる薬剤は、プロポフォールとターゲットコントロール輸液レミフェンタニです。 6 その他、ベンゾジアゼピン、ドロペリドール、フェンタニルのような短時間作用型オピオイドも使用されています。 これは高選択的なα2受容体アゴニストであり、非常に高いレベルでも呼吸抑制を起こすことなく、鎮静に加えて抗不安と鎮痛をもたらすという点でユニークである。 また、麻酔薬を節約する効果があり、頭蓋内圧に影響を与えない。3 鎮静剤を使用しても、患者は容易に覚醒することができる。 3

デクスメデトミジンは通常、単剤で使用され、静脈内投与される。 多くの研究が、覚醒下開頭術にデクスメデトミジンを有利に使用することを記録している。 9

全身麻酔「睡眠/覚醒±睡眠」

この手法では、全身麻酔を導入し、声門上装置または挿管により気道を制御する。 神経認知検査や術中マッピングを開始する必要がある場合は、患者が上気道反射を取り戻し、安全が確認された時点で、麻酔薬を減量または中止し、気道確保具を取り外す。 病変部の切除が完了したら、再び全身麻酔を導入し、エアウェイ装置を再挿入することができる。

この方法の利点としては、換気をコントロールできるため、二酸化炭素濃度をコントロールでき、気道閉塞や低換気を防ぐことができる。 3,7

この手法に使用される麻酔薬はさまざまであるが、「awake throughout」手法で使用されるものと同じであることが多い。 英国では、プロポフォールとレミフェンタニルTCIが最も一般的で、次いで揮発性麻酔薬とレミフェンタニル点滴が使用されている。6 この手技ではデクスメデトミジンの使用も報告されているが、通常は手術の覚醒段階と閉眼のために使用される。

最も頻繁に使用される気道デバイスは、標準的なラリンジアルマスク（LMA）ですが、Proseal LMA™の胃アクセスおよび高圧シール、Supreme LMA™の統合バイトブロック、iGel™の剛性の利点を求める人もいます3 イギリスの調査対象麻酔医のうち約10％の少数の人が、患者の挿管を選択しています6。

制御換気は、気道デバイスが挿入された後に最も一般的に使用され、低換気と高capniaを防ぐという利点があります。 6

頭皮ブロック

覚醒下開頭術の患者の耐性は、術野の効果的な鎮痛に依存し、特に神経認知テストと術中マッピングの間は最小レベルであるので、鎮静または麻酔だけに頼ることはできない。

時折、鎮静剤や全身麻酔が使用されない場合、唯一の方法として頭皮ブロックが使用される。

ほとんどの麻酔科医は、メイフィールドピンで頭を固定する前に両側の頭皮ブロックを挿入する。 時折、頭皮ブロックが挿入されず、外科医の局所麻酔薬の浸潤に頼ることがあります。

エピネフリンあり/なしで使用できる総局所麻酔薬は、個々の患者について計算する必要があります。 レボブピビカインとロピビカインの局所麻酔薬濃度の上昇は、他の局所ブロックと比較して速く、すべての患者で同様であることが研究により示されている。 10

局所麻酔薬の量と種類を記録し、外科医に伝える必要がある。外科医はしばしば、皮膚、側頭筋膜、硬膜にさらに浸潤して頭皮ブロックを補足するからである。 脳組織は刺激に対して痛みを感じない。

ブピバカイン、レボブピバカイン、およびロピバカインは、エピネフリンとともに、またはエピネフリンを含まないさまざまな濃度で頭皮ブロックに使用されることが記載されている。 エピネフリンの添加は，通常1:200 000で，使用できる局所麻酔薬の総量を増加させ，局所出血を減少させ，持続時間を最大化させる。 しかし、全身に吸収されると頻脈や高血圧を起こすことがあり、耳介側頭神経をブロックする場合には、表在性側頭動脈に動脈内注射する可能性があります。 これは解剖学的なブロックであり、単なるリングブロックではありません。 リングブロックでは、大量の局所麻酔薬を必要とし、毒性のリスクが高く、側頭筋膜の深部まで麻酔をかけることができません。

A approach to a scalp block3,4 （図2）

このブロックは、患者が鎮静状態のとき、または麻酔を導入した後に行うことができます。 皮膚はクロルヘキシジンまたはベタジンで洗浄する。 各部位に挿入する量は、使用する局所麻酔薬の濃度やエピネフリンと混合するかどうかによって異なります。

三叉神経枝である眼窩上神経、V1分布

の項参照。

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