AMA Journal of Ethics

8月 2, 2021
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“A George Divided Against Itself Cannot Stand!”

この言葉は、90年代に人気を博したシットコム『サインフェルド』から引用されたものです。 この名シーンでは、いつも窮屈そうなジョージ・コスタンザが、親友のジェリーに、「独立したジョージ」と「関係のあるジョージ」という 2 人の自分について愚痴をこぼします。 インディペンデント・ジョージとは、ジョージとジェリーが大好きなジョージ（下品、嘘つきなど）であり、リレーションシップ・ジョージとは、ジョージがガールフレンドのスーザンと維持している自分である。 この2つのアイデンティティの間にファイアウォールを作らないと、Relationship GeorgeがIndependent Georgeを押しのけてしまうというのが、彼の懸念である。 このジョージとジェリーのやりとりは、ソーシャルメディアという新しい世界での現実的な課題をユーモラスに表現している。 ジョージが2つの個人的なアイデンティティ（「下品な」アイデンティティと「関係」アイデンティティ）の間の境界を維持したいと思うように、医療従事者は、専門家としてのアイデンティティと個人的なアイデンティティをオンラインで分離することを懸念している。 境界の問題は、ソーシャルメディアの使用が引き起こす多くの問題のひとつに過ぎません。 実際、ソーシャルメディアのユビキタスな利用は、多くの潜在的な倫理的・法的課題を生み出しており、そのうちのいくつかをこの記事で取り上げることにします。 具体的には、

  1. ソーシャルメディアの定義、
  2. 良い目的、悪い目的、醜い目的で使用されるソーシャルメディアの最近の事例、
  3. 顕著な専門的および倫理的問題の概要、
  4. いくつかの実例、そして
  5. 最近の政策提言はどこにあるのか、を紹介します。

多くの点で、ソーシャルメディアは世界中の何百万もの人々にとって解放的なツールとなっています。 医療従事者にとっての課題は、責任ある思慮深い方法でいかにソーシャルメディアを利用するかということです。 このエッセイでは、特に一連のケースヴィネットを通じて、ヘルスケア文脈でソーシャルメディアを使用することの利点と潜在的リスクの両方について、より内省的な対話を促進することを期待しています。

ソーシャルメディアがどのように機能するかについての技術的な説明は以下のとおりです：

ソーシャル ネットワーク サイト… Web ベースのサービスで、個人が (1) 境界システム内で公開または半公開プロファイルを作成し、 (2) 接続を共有する他のユーザーのリストを表示し、 (3) システム内で自分の接続リストと他のユーザーが作ったリストを参照および追跡できる。 これらの接続の性質や命名法はサイトによって異なります。

「ソーシャル メディア」という用語には、ほんの一例を挙げると、Facebook、Twitter、LinkedIn、Tumblr、Pinterest といった個人およびプロフェッショナルなプラットフォームが含まれます。 Facebook はいまだに 10 億人以上のアクティブなユーザーを持つソーシャルメディア界の巨人ですが、新しいソーシャルメディア テクノロジーがほぼ毎日登場しています。

ソーシャルメディアの存在は、人間が個人的にも仕事上でも互いに交流しつながる方法に、静かならぬ革命を起こしています。 何千年もの間、地理的な距離と、その距離を超えたコミュニケーションのための技術の欠如は、人々が互いにどのようにつながるかに大きな障壁を投げかけていました。 15世紀のグーテンベルク印刷機の発明は、印刷された言葉にアクセスできるようにする革命の始まりでした。 第二の革命は、19世紀から20世紀にかけて、電話、ラジオ、テレビなどのマスコミュニケーション技術が誕生したことである。 第三の革命は、スマートフォンを持っている人なら誰でも、世界中の誰にでもストーリーや最新情報を流すことができるソーシャルメディアの誕生です。 2014 年 10 月の時点で、米国の成人の 64% がスマートフォンを持っていました。

The Good, the Bad, and the Ugly

ソーシャルメディアは、健康行動を真に改善し、政府が公衆衛生上の緊急事態に対応できるようにし、さらには、現在の報告メカニズムよりも迅速に（おそらくリアルタイムで）製薬会社に副作用を警告できる可能性を持っています。 また、希少疾病を患う人々が、自分の病状や治療法について学び、有用な心理社会的支援を得るための、より広範なネットワークを持つことができるようになります。 ある疾患支援者は、「インターネットは私たちの小さな病気を大きくしてくれ、今ではより多くの人々を教育することができるようになりました」と述べています。

残念ながら、ソーシャルメディアの無責任な使用は危険と隣り合わせです。 患者が医師につきまとったり、医療専門家が患者の個人情報を公開したり、学生が自分の担当する患者を中傷するような内容のブログを書いたりしたことが報告されています。 2009年にJAMAに掲載された調査では、調査対象となった医学部の60％が「学生が専門外のオンラインコンテンツを投稿した事例を報告した」ことが明らかになりました。 今では有名になったヨーダー事件では、学生が自分の患者について不適切なブログを書くことの危険性が浮き彫りにされました。 BBCニュースの見出し「US ‘Penis Photo Doctor’ Loses Job（米国の “ペニス写真医師 “は仕事を失う）」ほど卑猥なものはないだろうが、不適切な写真を撮ったために医学生が仕事を失うという報告さえあるのだ。 Journal of Clinical Ethics誌の倫理学コメンテーターの一人がこう言っている。 「このようなことはありえない。 そして残念なことに、その必要はないのです」。 これらの行動は倫理的に問題があり、名誉毀損訴訟やその他の法的措置の引き金になる可能性があります。

Professional Ethical Issues

ヘルスケア環境におけるソーシャルメディアの使用は、プライバシーと機密性、専門家の境界、採用、ヘルスケア専門家の完全性、説明責任、信頼性、専門家と個人のアイデンティティに関わる懸念など、多くの専門性の問題を提起します。 以下では、他の問題の基礎となる最初の問題について説明します。

プライバシーと機密保持は同じ意味で使われることが多いのですが、いくつか決定的な違いがあります。 プライバシーは通常、個人がいつ、どのように自分自身のことを共有できるかに焦点を当てている。 これは患者が管理するものです。 一方、機密保持は、信頼関係の中で他者と共有された情報に焦点を当てたものである。

患者の信頼を維持することは有能な臨床ケアに不可欠であるため、プライバシーと機密保持は患者とヘルスケア専門家の関係に不可欠である。 守秘義務に対する何らかのコミットメントがなければ，多くの患者は自分自身や自分の健康歴に関する親密な情報を共有することに消極的になり，医療の提供を危うくするおそれがある。 2003年に施行された医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）の出現により、医療機関は「治療、支払い、医療業務」を促進するためにのみ、保護すべき医療情報（PHI）を開示することが法的に認められるようになった。

このエッセイの残りの部分では、ヘルスケアにおけるソーシャルメディアの使用の急増に伴って生じる、より顕著な倫理的および法的問題を強調するいくつかのケーススタディ（ニュースから取ったものと仮定したもの）を検討します。 彼女は、臨床の場で遭遇する患者を写真に撮ることで、その経験を記録したいと望んでいます。 彼女は流暢なスペイン語を話し、写真を撮る前に患者から口頭で同意を求める。 彼女は、その写真で何をするつもりなのか、患者には話しません。

この事例が提起している問題にはどのようなものがありますか。 米国とドミニカ共和国では、プライバシーや守秘義務を規定する法的規範は異なるかもしれませんが、倫理的規範は異なるはずだと主張することができます。 最初に問うべきは、ここでの同意とは何を意味するのか、ということです。 文書化されていない単純な口頭での同意なのだろうか？ 患者には、写真の使用目的、公開か比較的非公開かを知る権利があるのでしょうか？ 写真は教育目的に使用されるのか、それとも単に個人のFacebookアカウントで共有されるのか？ これらはすべて、学生がイマージョン旅行中に写真を撮る前に考慮すべき重要な事柄であり、ソーシャルメディアの個人的使用と職業上の使用を区別する必要性を浮き彫りにするものです。 米国医師会（AMA）の医療倫理綱領の意見書5.045では、医療現場での患者の撮影について述べています。 この文書は、ソーシャルメディアを正面から取り上げたものではありませんが、何らかの指針を得るために参考にすることができます。 例えば、この意見では、「同意なしに患者を撮影することは、患者のプライバシーの侵害である」と述べています。 この論理でいくと、患者の写真を撮影し、それを同意なしにFacebookにアップロードすることも、患者のプライバシーの侵害になる。 最近のAMA Journal of Ethicsの記事で、Terry KindはAmerican College of Physicians and the Federation of State Medical Boardsのガイドラインの一旦停止するようにという命令を引用しています。 「自分自身を信頼し、患者やそのプライバシー、自分の職業上の関係や責任を守り尊重するために、投稿前に一度立ち止まって考えてみること」。

Case Study Two: The Tweeting Physician

個人診療所で働くある医師は、医療制度改革に公然と批判的です。 彼はつぶやきます。 “私はオバマケアもオバマも支持しない。彼に投票した患者は他で治療を受けられる”。 彼の同僚たちは、彼の政治的見解が診療に支障をきたすのではないかと懸念しています。さらに、医師が政治的見解を理由に診察拒否するのは倫理的にどうなのだろうと考えています。 まず第一に、私たちは憲法修正第一条で保護された言論の自由の権利を有しています。 さまざまな形態のソーシャルメディアにより、より多くの人々がこの権利を公に行使することができるようになりました。 そして、実際、この医師には政治的見解を表明する憲法修正第1条の権利がある。 例えば、医師は新聞の編集者に手紙を出し、自分の政治的見解を表明することができる。 おそらく、そのような手紙は編集者によって吟味されるでしょう。 ソーシャルメディアには編集者がいません。 したがって、開業医には、オンラインでの政治的見解の表明に注意することがより一層求められているのです。 AMA医療倫理綱領では、「患者とその家族が重大な医学的状況によって感情的に圧迫されている」場合を除き、医師が患者と直接政治的問題を話し合うことを認めているが、「政治的問題について患者やその家族と電話やその他の手段でコミュニケーションをとる場合は、患者の脆弱性とプライバシーへの欲求に最大限の配慮をもって行わなければならない」とされている。 この医師の現在の患者は、彼の行動が彼らの弱さに対する感受性に反していると感じるかもしれない。 また、その医師の同僚は、そのような行動は不適切であり、その医師が署名した契約条件に反するとさえ考えるかもしれない。 さらに、AMAの規約では、「人種、性別、性的指向、その他恨みによる差別を構成する基準」を理由に患者を差別することも禁止されている。 では、医師が誰かの政治的見解を理由に治療を拒否することは許されるのでしょうか？

Case Study Three: ググるプログラムディレクター

ある研修医プログラムのディレクターは、研修医の応募に圧倒されています。 彼は、申請者のオンライン・アイデンティティを知るために、Googleで検索するようになりました。 彼は、自分のプログラムに応募してきた学生の何人かが、Facebookのプロフィールに、好ましくない姿で写っている写真があることを発見します。 ある者はパーティーで飲み物を持ち、酔っぱらっているように見える。 最も気になるのは、学生たち（そして、何人かの医師も）が、国際的なイマージョントリップと思われる場所で武器を振り回している写真のセットです。

人事部や採用委員会は、応募者のオンライン活動をより詳しく知るために、ますますインターネットに目を向けています。 Twitter や Facebook などのソーシャルメディアを通じて特定の個人情報を取得したり、応募者の職業上の懲戒処分の履歴を知ることもあります。 実際、雇用主は日常的に応募者の犯罪歴をチェックするサービスを利用している。

このシナリオは、ソーシャルメディアの使用を通じてこのような検索を行うことについての疑問を提起します。 このような検索は倫理的に許されるのでしょうか。 そのような検索は倫理的に許されるのか、見つかった情報はどの程度信頼できるのか。 求職者はプライバシーを期待できるのか。 問題がないことを確認するために、Googleで簡単に検索して応募者を選別することは、雇用主の義務かもしれませんが、情報の信頼性には疑問が残りますし、応募者に説明する機会を与えずに、その情報を意思決定に利用すべきではないのかもしれません。 それならば、このような調査が行われることを、応募者に知らせるべきかもしれない。 誰かが他人の写真を Facebook に投稿することに同意は必要ないため、応募者が Facebook ユーザーでなくても、他人が識別情報やお世辞にも美しいとは言えない写真を投稿してしまう可能性があることを忘れてはなりません。

ある若い小児科医が最近研修を終え、新たに主治医となりました。 彼は診療所を立ち上げ、FacebookとLinkedInのアカウントをアクティブにしています。 ある患者の母親が最近、Facebookで彼の「友達」になるよう依頼してきた。 彼は、この友人申請が臨床的な判断を鈍らせる可能性があると考え、この友人申請を断りました。 しかし、LinkedIn は個人的な友人関係ではなく、仕事上のネットワーク作りのためのサイトなので、この患者の母親とつながることは適切だろうかと、彼は考えています。

ジョージ・コスタンザの最初の逸話が示すように、仕事と個人の生活の境界はますますあいまいになってきています。 それにもかかわらず、多くの人は、さまざまな形態のソーシャルメディアで何らかの境界を築こうとします。 例えば、LinkedInはあくまで仕事上のネットワーキング・サイトであり、個人情報をそこに投稿することはないと考える人は多いでしょう。 このシナリオの小児科医は、LinkedInで患者の母親とつながることは、純粋に仕事上のつながりであると考えるかもしれません。 しかし、子供の母親がLinkedInを通じて小児科医に子供の健康について質問をした場合、問題が生じます。 小児科医は対応する義務があるのでしょうか？ そうでない場合、責任を負う可能性はありますか？ さまざまな患者がソーシャルメディアを通じて医師とつながり、全員が互いの身元と、彼らが実際に患者であることを認識するようになった場合、プライバシーの問題が生じるか? 彼らは自発的に医師とつながっていますが、その医師の他の患者とつながっている可能性があることは、ユーザーにはわからないかもしれません。

Case Study Five:

息切れのために高齢の女性を治療している医師が、悪化した症状の原因を探し始めました。 彼は薬物検査を依頼し、その結果、彼女はコカインに陽性反応を示しました。 彼女はどうしてコカインが体内にあるのか見当がつかないと言ったので，医師は彼女が虐待の被害者ではないかと心配になりました。 彼女のケアに携わる看護師のひとりが、彼女をググってみたところ、過去にコカイン所持の警察記録があることがわかりました。 この状況は、研修プログラムの責任者が応募者をグーグル検索するのと同じです-インターネット上の情報は自由に入手できます。 責任ある医療従事者が、患者についてより有用な情報を得るために、患者をグーグル検索してはいけないのだろうか？ ここで問題となるのは、信頼の問題である。 現在、患者は自分が医師と共有するものは、医師が自分について持っている情報の総体であると期待している。

Guidelines for the Responsible Use of Social Media

医療専門家や研修中の学生の間でソーシャルメディアの利用が広がっていることを受けて、さまざまな教育機関や専門機関がガイドラインを策定しました。 例えば，ロヨラ大学シカゴ校ストリッチ医学部，ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部，メイヨークリニックはいずれも，学生，教員，スタッフによるソーシャルメディアの使用に関する正式なポリシーで対応しています。 さらに、米国医師会と英国医師会は、医療におけるソーシャルメディアの使用に関する正式なガイドラインを作成しました

最後に、全米医療委員会連合は、「医療行為におけるソーシャルメディアおよびソーシャルネットワーキングの適切な使用に関するモデル政策ガイドライン」を作成しました。 倫理や法律が技術革新に遅れることはよくありますが、現在では、医療従事者が仕事や私生活でより思慮深くソーシャルメディアを使用するための方針が急増しています。 これらの新しいポリシーは、プライバシー、境界線、専門家としてのアイデンティティ、そして自分の評判など、ここで取り上げたケースで提起された多くの問題に対処しています。 私たちは、このようなポリシーを普及させ、教育機関が独自の内部ポリシーを策定することを真剣に検討することを強くお勧めします。

さまざまな形態のソーシャルメディアは、人間が互いに交流する方法を一変させました。 インターネットにアクセスできる人やスマートフォンを持っている人なら誰でも、ツイート、Facebookへの投稿、Instagramの画像を何百、何千もの他の人に送信でき、その全員が同じ情報を自分のネットワークと共有することができるようになったのです。 このようなテクノロジーは自由をもたらしますが、同時に医療従事者にとって倫理的・法的な問題を引き起こす可能性もあります。

プライバシーに関する地域、州、国の法律を明確に理解し、
専門職学会のガイドラインを熟知し、
自分の組織の文化を知り、
テクノロジーの急速な発展に対応するために変化を起こす用意をしておくことです。

  • ポリシーを、更新も含めて、遵守する必要のあるすべての人に書面で配布する。
  • 必要に応じて、教育用のガイドラインと実践用のガイドラインを区別する。
  • ポリシーについてすべて（学生、スタッフ、教員）を教育する。あらゆる形態のソーシャルメディアが社会構造に統合されてきたため、個人および職業レベルの両方でソーシャルメディア使用を管理することが不可欠になった。 GreysenらがJournal of General Internal Medicine誌の記事で結論付けているように、

    確かに、「まず害を与えない」という原則は、医師のソーシャルメディアの使用にも適用すべきですが、もっとうまくやることができます。 医師や医療機関は、ソーシャルメディアの力を利用して、患者や一般市民との交流を促進し、医療専門家に対する信頼を高めることができますし、そうすべきです。 もし私たちがこの技術を建設的に利用できなければ、現代社会における医療プロフェッショナリズムの適用を拡大する重要な機会を失うことになります。 さらに、医師の側が積極的にアプローチすることで、患者の医療プロフェッショナリズムに対する理解が深まるかもしれません。

    医療従事者として、私たちは皆、ソーシャルメディアを良い結果で使い、悪いことや醜いことを避けるために、方針、慣習、職業上の義務を受け入れ、適応し、修正する必要があります。

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