ニューヨークの Affordable Care Act Marketplace への一般登録が11月1日に再開されます。 そして、ACA の成立から 10 周年を迎え、その存続は間違いなく奇跡としか言いようがありません。

ACA は、2012 年に最高裁でその合憲性を争う裁判を乗り越え、ドナルド・トランプ大統領の就任後に法律を廃止しようとした議会共和党の積極的なキャンペーンに耐え、さらに、かつて保険市場の機能にとって不可欠と考えられた保険未加入に対するペナルティ（個人指令として知られている）を廃止した議会にも持ちこたえることができたのです。

今年、トランプ政権は、最高裁で係争中のテキサス州のACAに対する異議を執拗に支持しました。万が一の対策なしにこの法律を廃止すれば、パンデミックの最中に約2000万人のアメリカ人が無保険のままになってしまうのに、です。 今週、保守派の最高裁判事エイミー・コニー・バレットが承認されたことで、ACAに依存する人々にとって、この訴訟がもたらす脅威はますます大きくなっている。 (この訴訟の口頭弁論は11月10日に行われます。)

ニューヨークは、法律が施行される前から、低所得者向けの健康保険の提供について、他の州よりも手厚かったのですが、それでもACAは、無保険のニューヨーカーの割合を半分に減らすのに役立ちました。 2018年には州人口の約5.4％が無保険となり、ACA発効前年の2013年の10.7％から減少した。 ACAはまた、無料および低料金の健康保険に何十億ドルもの追加連邦資金を提供しましたが、州が現在直面している巨額の財政赤字を考えると、これを置き換えることは困難です。

それでも、ACAの下で健康保険の拡大や保護が進んだとはいえ、限界がないわけではありません。

Gothamist/WNYCは、ClearHealthCosts社と協力して、ACAが施行されていても、高価で予測不可能で、まさに詐欺のような医療システムのスナップショットを作成するために過去1年間を費やしてきました。 私たちのクラウドソースプロジェクトPriceCheckNYCは、医療価格の透明性や一貫性の欠如、医療請求の複雑さ、そしてこれらのシステムの問題が、たとえ保険に入っていても医者にかかると銀行口座からお金がなくなるのではないかという恐怖を常に患者に与えていることを記録する、近年のジャーナリストの大きな努力への小さな貢献です。

一方、COVID-19の大流行は、ヘルスケア内に根強く残る深い不平等と、そのような分断されたシステムの下で公衆衛生の危機に対処することの難しさを照らし出すのに貢献しました。

それを念頭に置いて、ACA がニューヨーカーのために行ったこと、行っていないことをいくつか挙げてみましょう。 ニューヨークは、ACAが成立する以前から、他の州よりもメディケイドに寛大でしたが、ACAによって、受給資格をさらに拡大し、連邦政府がより多くの費用を負担することが可能になりました。 ニューヨークはまた、ACA のオプションを利用して、メディケイドの資格を持たない低所得者向けの基本的な医療保険制度（ここではエッセンシャル・プランとして知られています）を創設した 2 州のうちの 1 つです。

連邦政府の資金で賄われるエッセンシャル・プランは、今年 2 月の時点で約 80 万人のニューヨーカーに無料または月 20 ドルで保険を提供しており、流行初期の数か月間に 16,000 人を上回るメンバーを追加しています。

また、ACAのオンライン健康保険市場は、所得の高い人々に保険料の補助金を提供しており、この法律がなければ、経済的余裕がないために保険に加入しない人が増える可能性が高いでしょう。 ACA のおかげで、大流行時に雇用者保険を失った人のほとんどは、メディケイドや補助金付きの健康保険を受ける資格があります。

しかし ACA は、すべての人にとって医療を安価にしたわけではありません。 一部のニューヨーカー (特に年収 5 万ドル前後の人々) は、カイザー・ファミリー財団が「補助金の崖」と呼ぶものから転落しています。これは、政府の援助を受けるには収入が多すぎ、控除額が最も高い最も安いプランの保険料を快適に支払うには少なすぎるという意味です。 ACAは、彼らが無保険になるのを防いでくれましたが、それでも何人かは、収入が変動するため、保険を探すのも買うのも難しいと言っていました。

保険に入っている人の多くは、前もって支払う金額がわからないまま、治療を受けるときに、多額の医療費を負担しなければならないことに気づきました。 その話はPriceCheckNYCの報道では取り上げられませんでしたが、あるニューヨーカーは手を切り、昨年、マウントサイナイ・モーニングサイド病院の救急室に行きました。 傷口は、CVSで5ドル以下の液体絆創膏でふさがれました。

Gothamist/WNYC は、その料金の大部分である 1,220.04 ドルは、オスカーがマウントサイナイの ER を訪れる会員に対して交渉した基本料金であると判断しました（「医師のサービス」に対する料金は別です）。 もちろん、このような交渉による料金は独占情報とみなされるため、秘密にされている。 ACAは医療保険者に新たな保険適用条件を設定し、ニューヨークはそれに対する保護を強化した。

おそらく ACA で導入された最も重要でよく知られた消費者保護は、糖尿病や心臓病などの既往症を持つ人々に、高い保険料を払わせることなく医療保険が保険を提供するという要件でした（その潜在的長期作用を考えると、COVID-19 もすぐに既往症と見なされるかもしれません）

しかし ACA では、ケアへのアクセス向上と公衆衛生を促進した他の幅広い保険要件も導入されています。 これには、無料の避妊具（トランプ政権が削ったもの）やがん検診などの適用が含まれます。

アンドリュー・クオモ知事と州議会は近年、ACAの廃止の可能性から守り、トランプ政権への抵抗を示すために、これらの義務を強化・強化する措置を導入しています。 しかし、こうしたフェイルセーフには限界がある。 州法はすべての医療計画に適用されないため、ACAはまだより多くの人々に届いています。

しかし、COVID-19に関連するものを含む保険強制は、スポット的な結果をもたらすことがあります。

誰もが異なる医療計画によってカバーされている現在のシステムでは、一部の人々はまだ無保険であり、医療アクセスに関する普遍的基準を作ることは困難です。

PriceCheckNYCのアーカイブから1つの例を挙げると、乳がん検診は、マンモグラム以外の検査が含まれていない限り、ACAのもとで無料となっています。 ニューヨークでは現在、保険会社が他の検査もカバーすることを要求していますが、州法ではなく連邦法が適用されるため、その必要がない医療保険制度もあります。

医療費請求の規則は非常に複雑であるため、保険会社や医療提供者ごとに解釈が違ったり、まったく無視しても、ほとんど影響がないこともある。

保険の義務化を追跡し、施行することが非常に困難であるという事実により、COVID-19 パンデミックのような危機の際に医療へのアクセスを改善しようとするには、比較的弱いツールになっています。 しかし、医療資金の多くが保険会社を介しているため、このような義務付けは、連邦および州の議員たちが頼らざるを得なかった主要な手段です。

たとえば、クオモはパンデミックの初期に、自宅を離れずに治療を受けられるように、無料の遠隔健康診断へのアクセスを義務化しました。 しかし、患者に負担をかけずに、どのように各訪問の費用を支払うかは、保険会社や医師が考えることでした。 そのため、患者さんの負担が大きくなってしまったのです。 Gothamist/WNYC に健康法案について話した人々の多くは、医療制度に内在する混乱と不確実性が、ケアを求める意欲を失わせると述べています。

ACA は、低所得の患者にサービスを提供する病院に新しい収入源をもたらしました。

ACAの下では、低所得の患者は無保険である可能性が低く、彼らにサービスを提供することの多い、いわゆる「セーフティ ネット」病院は、提供するケアに対してより多くを保険で償還されることを意味します。

しかし、セーフティネット病院は依然として不利な立場にあります。

ニューヨーク市には、移民のため健康保険に加入できない人々がまだ50万人以上おり、その多くが公立病院システムやその他のセーフティネット施設に治療を頼っているのです。 一方、メディケイドで保険に加入している患者は、メディケイドが同じ治療に対して支払う料金が低いため、個人で保険に加入している患者ほど病院に資金をもたらすことはない。 一般に、民間の保険加入者が多い病院ほど、財政的に安定しており、リソースも豊富です。

つまり、ACA の下で保険加入者が増えても、医療システムには深い構造的不平等が残っており、このことはパンデミックの間に全面的に示されたのです。

医療改革のための戦いは続く

結局のところ、ACAは近年、米国および特にニューヨークにおいて、医療保障と消費者保護を改善するために多くのことを成し遂げています。 多くの共和党員でさえ、ACA を完全に投げ出すようなケースに肩入れすることをためらっています。

しかし、放置されてきた医療制度の根深い問題もたくさんあります。 バーニー・サンダース上院議員をはじめとする進歩的な民主党議員は、多くのバリエーション（ニューヨーク健康法として知られる州バージョンを含む）があるモデル、「万人のための医療保険」を推進していますが、最も純粋な形は、すべての人のための単一の政府医療計画を作成することです。

一方、市場ベースの解決策を好むトランプ政権と共和党議員は、医療価格の完全な透明性を生み出す方向に医療改革の取り組みをシフトしようとしていますが、病院や保険会社aはこの動きに抵抗しています。 彼らは、真のヘルスケア市場は、消費者が最良の価格で買い物をする力を与え、競争を促進し、その結果コストを下げると主張している（実際に何が起こるかはまだ不明だが）

民主党の大統領候補ジョー・バイデンは、ACAを保護し拡大すると約束しており、一部は誰もが加入できる公的保険オプションを創設する。