考察

PFはまれな泌尿器科損傷であるが、患者が恥ずかしさのために救急室での治療を受けない可能性があるため、その発生率はおそらく過小評価されている。 この事実は、ブラジルの貧しい公衆衛生システムと相まって、本研究で観察された外傷の発生から入院までの長い時間経過（2～504時間（平均18.5時間））を説明していると思われる。 21日間の治療遅延があっても，PF修復の時間とEDや陰茎湾曲率などの合併症との間に統計的な差は確認されなかった

世界のさまざまな地域の文献には，PFの原因がいくつか記載されている。 欧米諸国で最も多い病因は性交渉である(4, 7)。 東洋諸国では，近位部を固定したまま陰茎軸の遠位部を曲げて強制抜去を行う「ターガアンダン」の習慣により，陰茎操作に関連した症例が多く見られる(2)。 その他、自慰行為、勃起した陰茎の上で転ぶ、ベッドで転がるなどの行為も原因として先行研究で報告されている(8)。 El Atatら（9）は、300例の陰茎骨折の経験を述べ、病因は180例（60％）でマスターベーション、63例（21％）でベッドでの寝返り、57例（19％）で性交であったという。 本研究では、性行為が最も一般的な外傷のメカニズムであり、主に性交（88.5%）に代表されることが観察された。 我々のグループによる以前の論文で述べたように，「後背位」と「上体位」は，海綿体の両側骨折や尿道病変などの重篤な病変とより多くの関連性を示した（10）。 我々のシリーズでは、患者の年齢は18歳から69歳（平均38.2歳）でした。

PFの再発はさらに稀で、海外の文献に記載されている例はほとんどありません(12)。 我々は3例（1%）の再骨折を認めたのみであった。 そのすべてが一次修復と同じ部位の損傷で2回目を呈したが、対側病変は1例のみであった。

ほとんどの著者にとって、PFの診断は極めて臨床的であり、典型的な臨床症状があるため追加の検査は不要である。 血腫、消炎、破裂音という典型的な三徴候は、これらの患者の初期評価における重要な診断所見である。 Zargooshi (2) によれば，臨床診断の優れた精度を考慮すれば，補助的な診断検査は必要ない。 362人の手術患者のうち、352人は術中にPFであることが証明され、10人は陰茎静脈の損傷のみであった。 この10例のPFの診断は、私たちのジュニアレジデントが行い、彼ら自身が患者を手術しました。 Koifmanらが行った研究(4)では、疑わしい症例の評価において、PFをあまり疑わない陰茎外傷という概念を導入している。 この新しい概念は、勃起した陰茎に鈍的外傷があり、外傷後に痛みや即時の陰茎離開がなく、軽度から中程度の血腫が存在し、損傷していない海綿体の触診を含む身体検査結果が得られた患者を説明するものです。 最近のメタアナリシスでは、31人の著者が画像診断を行わず、22人の著者が診断の確認のために様々な画像モダリティを使用したことが明らかにされている。 USG，海綿体造影，RGU，MRIなどである(13)． 本研究では，入院時に全例に陰茎血腫が認められ，82.6%に消炎，76.3%に破裂音を伴った． 疑わしい症例でUSGを受けたのは6.6％、陰茎のMRIを受けたのは0.7％のみであった（図-4）。 RGUは最大で28.5%の症例で偽陰性を示すことがある(14)。 当院では25例にRGUを施行したが、尿道病変が疑われる症例では、陰茎脱腸により尿道や海綿体が全面に露出されるため、補完的な検査は必要ないと考えている。 尿道病変は術中に容易に発見される。 その証拠に、過去13例のうち、RGUを行ったのは1例のみです。

図4 PFの臨床像が疑わしい患者が陰茎MRIにかけられ、軸方向および矢状方向の画像で中程度の血腫と右海綿体基部破裂を認めた（A+B）。 超音波検査で、軽度の血腫を伴う右海綿体基部破裂を示した、PFの臨床像が疑わしい別の患者(C)。

PFの診断は臨床所見のみで行われることが多いが、USGは診断の確認、海綿体破裂部位の特定、尿道病変の除外に使用することができる。

これにより、小さな皮膚切開で正確な損傷部位にアクセスでき、剥離や切除後の合併症を回避できる(15) Mazaris (16) は、陰茎裂部の腹部正中切開を用いて、8人のPF患者の即時外科的修復の経験を発表している。 6人の患者はUSGで診断が確認された。 著者らによると、この方法は早期および後期に良好な結果をもたらし、海綿体および前尿道への直接アクセスが可能で、皮膚切開も最小限であるという利点があるとのことである。 最近、Mao (17)は、46例のPFに対して、USG上の破裂部位に応じて、16例に冠状近位円形切開を、残りの30例に局所縦断切開を行った研究結果を報告している。 円形脱脂切開を行った16例のうち14例で術後短期間の包皮浮腫を認めたが、局所切開を行った例では術後合併症を認めなかった。 著者らは，局所縦切開は，血液供給やリンパ液の還流に影響を与えることなく，合併症の発生率が低く，中膜の修復に十分であると結論づけた． しかし，両側性海綿体病変や尿道損傷がある場合には，脱腸を行うことを勧めている． 無包茎患者に対する円形冠状下切開と陰茎の脱脂術は，本研究で標準化された手技である． 術後皮膚壊死は288例中2例に認められ、全体の0.6％に過ぎなかった。

PFに伴う尿道損傷の存在は3-38％と報告されている（18）。 これは通常、高エネルギー外傷に関連し、両側の海綿体への浸潤をもたらす。 El-Ass-myら（19）は，14例の尿道損傷を報告し，すべての病変は海綿体と同じ高さに位置し，11例で部分的，3例で完全なものであった。 全例に正常な尿流が認められたが，1例に相対的な尿道狭窄が生じ，1ヶ月間の定期的な拡張を必要とした． PF312例のうち、Derouicheら（20）は一連の尿道病変10例についてレトロスペクティブな研究を行い、再建後に尿道狭窄を認めなかった。

我々の研究では、尿道損傷は18.7％に認められ、うち39例は部分損傷、15例は全損傷だった。 尿道の完全破裂は，全例で海綿体の両側損傷を伴っていた。 尿道再建後の合併症は2例（3.7%）のみであった（尿道-皮膚瘻および吻合部に隣接する皮下膿瘍）。

PFの外科治療はいくつかの長期性合併症を引き起こしうる。 Zargooshi (2)は352人のPF手術患者を評価し、8人は追跡調査時に早漏、ED、性欲低下障害、不安、うつ、夫婦喧嘩などの性的苦情を抱えていた。 El Atatら（9）は300例のPFの経験を述べ、40例（13.3%）に合併症を観察し、そのうち14例（23.3%）が陰茎湾曲を、10例が陰茎結節を、2例が勃起不全を患っていた（0.6%）。 本研究では，少なくとも6ヶ月間のフォローアップに参加した61名の患者のうち，9名（14.7%）がEDを発症し，8名（13.1%）が陰茎湾曲を有していた。

本研究のいくつかの限界を述べておくべきであろう。 データは研究のレトロスペクティブな性質によって制限されているが、我々の知る限り、これは文献に発表された4番目に大きなケースシリーズである

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