近年、ワルファリンによる長期抗凝固療法を受けている患者さんが急激に増えています。
将来的にワルファリンに代わる新しい抗凝固剤が登場する可能性はありますが、それらが広く利用されるまではワルファリンが抗凝固剤として選ばれています。
ほとんどの患者にとってワルファリン治療は安全で有効です。 しかし，ワルファリン服用患者の管理には課題があり，それはNational Patient Safety Agencyの安全警告で強調されている1
モニタリング
ワルファリン投与患者はすべて，INRを定期的にチェックし，モニタリングする必要がある。 ワルファリンの唯一の主な副作用は出血です。 出血のリスクは、患者が過剰な抗凝固状態にあるときに増加します。 しかし、INRが目標範囲にあるときにも出血することがあります。
反転
ワルファリンの利点の一つは、その作用機序から、いざというときに反転しやすいということです。 ワルファリンの抗凝固作用は、ビタミンK依存性凝固因子II、VII、IXおよびXの合成におけるγ-カルボキシル化段階の阻害に起因する。
ワルファリンは、ビタミンKの投与またはビタミンK依存性凝固因子の補充によって逆転させることが可能である。 これは、ビタミンK依存性凝固因子を含むプロトロンビン複合体濃縮製剤（PCC）の静脈内投与によって行われることがほとんどです。 PCCの使用は、ワルファリン解毒の効果が低い新鮮凍結血漿の使用に取って代わりました。
非出血患者におけるワーファリン解毒
よくあるシナリオは、日常のINRモニタリング検査でINRが上昇していることが発見されることである。 ほとんどの場合、患者は無症状で、活発な出血の兆候もない。
これらの患者は通常、病院への紹介なしに、単純なワルファリン投与の省略によって管理することができる。 その結果、INRは通常、数日間にわたって低下する。
患者はまた、少量の経口ビタミンKの投与によってプライマリケアで管理することができ、通常24時間以内にINRを目標範囲に回復させる。
ビタミンKの静脈注射（経口投与）が最も信頼できる製剤であるが、地域社会において、しばしば適切なビタミンK製剤を入手できないという問題が存在する。
出血の危険因子としては，年齢>70歳，高血圧，抗凝固剤コントロール不良，最近のワルファリン開始，過去の出血などがあり，管理上これらを考慮する必要がある。 このアプローチは安全かつ効果的であることが示されている。
薬物相互作用の可能性、不十分な食事、投与量に関する患者の混乱など、なぜINRが上昇したのかを検討することが重要である。 これらは注意深くフォローアップする必要がある。 過剰抗凝固の再発やINRコントロール不良が問題になっている場合は、地域の血液内科にアドバイスを求めることができる。 INRコントロール不良の原因として、患者の食事に含まれるビタミンKの量が変動していることが、次第に認識されるようになってきた。
Warfarin reversal in bleeding patients
より心配なのは、患者が活発に出血している場合であり、その場合は明確な経路が必要である。 患者教育はその重要な一部であり、ワルファリンを服用しているすべての患者が出血の徴候や症状を知っていることが極めて重要である。 すべての患者に文書による情報を提供し、その後に話し合いを行う必要があります。
出血の症状や徴候には次のようなものがあります：
- 軽い切り傷の後の長引く出血
- あざができやすい。
- 鼻出血
- 黒い便（しばしば血液と認識されない）
- 頭痛（ワルファリン関連頭蓋内出血を呈する患者の多くは、数日から数週間頭痛を有している。
患者が上記の問題のいずれかを経験した場合、評価のための明確な連絡先を持っていることが重要である。 通常、軽度の出血の患者は、入院することなく安全に管理することができる。 ビタミンKの経口投与で十分な場合もあるが、ビタミンKの静脈内投与は効果が早く（4～6時間）、出血のリスクが高い患者や重度の抗凝固過剰（INR>10）の患者にはより適している。
| MANAGEMENT OF NON-BLEEDING PATIENTS | |
|---|---|
| INR | |
| 4.5-6 | Warfarin |
| >6-8 | Omit warfarin Restart when INR <5.0 |
| >6-8 | Restart when INR >5.0 （出血の危険因子があればビタミンKを1mg経口投与） |
| >8 | ワルファリン投与中止、ビタミンK1mg経口投与 |
大出血の患者は、病院での迅速評価が妥当で、即座の逆転が必要となることが多い。 ワルファリンによる大出血の管理としては、ワルファリンを中止し、ビタミンKを5mgまたは10mg、PCCを25-50U/kg静脈内投与するのが典型的なアプローチである
必要に応じて外科的治療を行うためにも必要なことである。 問題が解決したら，抗凝固療法継続の必要性を検討する必要がある。
- Dr Patelはコアメディカル研修生、Dr Hanleyはニューカッスル病院NHS財団トラストのコンサルタント血液学者
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これらのさらなるアクション ポイントにより、費やした時間と達成したインパクトを増やすことで、より多くのクレジットを取得することができます。
- INRのモニタリングとワルファリンの中止について話し合うために、地元の血液学者を診療所の会議に招待する。
- ワルファリン療法で起こりうる合併症とその兆候や症状についてまとめた患者情報パンフレットを作成する。 安定性を向上させる方法を検討する