Ross A. Hauser, MD
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C

股関節鏡の成功と失敗、手術以外の選択肢

この記事を読んでいるあなたはおそらく股関節の問題についてやや長い病歴を持っていて、今、さまざまな外科的選択肢について話し合う段階まで来ていると思われます。 整形外科医の診察から戻ったところかもしれません。

長い間、整形外科医はあなたのために保存的治療の選択肢を模索してきたかもしれませんが、今あなたはこれらの治療を受けて、より多くの痛みとより多くの股関節の不安定性を持っています。 あなたの股関節は、何かが正しくないことを示す信号として、グラインディング、クリック、ポッピングなどの多くの音を出しているかもしれません。

ですから、今あなたは、股関節温存（置換術ではない）関節鏡手術が推奨されるかもしれない状況にあります。 あなたの状況は、外科医が、手術がうまくいかない可能性が非常に高く、人工股関節置換術を受けられるようになるまで、管理を続ける必要があるかもしれないと話しているという点で、もう少し気になるのかもしれません。 このような人は、通常、私たちのオフィスでは見かけません。 私たちは、手術が期待されたほどには役に立たず、今、患者が次の行動を考え出そうとしている人々を見ます。 股関節置換術、多分もっと関節鏡手術、他の選択肢。

「股関節全置換術や再置換術への転換の危険因子を理解することは、患者との話し合いで最も重要です」

外科雑誌Orthopedics（1）において、研究者は2020年5月に書きました：

「大腿と寛骨の病変に対する股関節鏡手術が劇的に増加しました。 しかし、再関節鏡手術や人工関節置換術の予測因子として手技を分析した文献はほとんどない。” (言い換えれば、手術の数は多く、これらの股関節鏡のうち何件が「再手術」でやり直す必要があったか、あるいは、これらの手術のうち何件がうまくいかず、最終的に股関節置換術になってしまったかを示す研究は本当にないのです。この研究で研究者たちが行ったのは、臼蓋部断裂に対して初めて股関節鏡検査を受けた患者のうち、最低2年間の追跡調査が行われた、18歳から60歳までの患者をさかのぼって調べることでした。7歳（範囲：研究の中で最も若い患者は18歳、最も高い患者は60歳）

研究の多くの患者は太り過ぎと考えられ、平均ボディマス指数は26.0であった。4

平均フォローアップは約50ヶ月

股関節鏡検査が失敗した患者が股関節全置換術に移行するまでには約3年かかった

初めて股関節鏡検査を受けた患者が2回目または再関節鏡検査に移行するまでには約21ヶ月かかった

結論：股関節の手術が失敗した患者は、股関節の手術に移行する必要がある。 「股関節全置換術や再置換術に移行する危険因子を理解することは、患者との話し合いにおいて最も重要である」

股関節鏡手術が失敗する高リスク群は誰ですか？ 股関節鏡視下手術に失敗した人たち

私たちが診る患者さんの多くは、股関節鏡視下手術を受けた後に来院します。

2020年7月にThe Bone & Joint Journalに掲載された研究（2）で、イギリスのケンブリッジ大学病院が主導した研究では、「股関節鏡手術後のあまり良くない結果に関連する危険因子として最も頻繁に報告されたのは、高齢と術前の変形性股関節症であった」ことがわかりました。 (手術回数が多いほど失敗のリスクは高くなる）。 .スポーツ選手（アイスホッケー選手を除く）は、非スポーツ選手よりも股関節鏡手術後の回復が早い。

股関節鏡手術が失敗する高リスク群は？ 骨棘、股関節インピンジメント、股関節不安定症の人

2020年7月のThe Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeonsの論文（3）には、次のように書かれています：

「大腿肩甲骨インピンジメントの患者の診断と治療が急激に増加し、毎年行われる股関節鏡の件数が増加している。 適切な適応のある患者では股関節鏡検査後に確実に痛みが軽減し、機能的な改善が見られるにもかかわらず、こうした数の増加により、術後に痛みが続く患者が増加している。

こうした症状が続く原因は多因子であり、臨床医はこうした患者の診断と管理を適切に行うために、その原因について基本的に理解しておかなければならない。 手術後の失敗の要因には、患者、外科医、術後の理学療法に関するものがあります」

失敗の一般的な原因は、残存骨変形（不完全な骨棘除去がまだ股関節インピンジメントを起こしているもの）および被膜欠損（変性股関節不安定症）です」

股関節鏡手術が失敗する高リスク群とは、誰でしょうか？ 不完全な手術を受けた人

上記の研究では、股関節鏡視下手術の失敗の主な問題として、骨の変形の残存が挙げられています。 5年前の2015年、Clinical Orthopaedics and Related Research（4）に執筆した医師は、股関節鏡視下手術を失敗した患者を検討する際に、「患者における変形の不完全な矯正の顕著なX線画像証拠」を見つけたことを示唆しました。”

自分の足が出てきたり引っかかると手術時期が来たと思う人

あなたが外科医のところに行ったならば、外科医はあなたの腰を保存したり保全したりしようと股関節鏡を勧められたと説明しているかもしれませんね。 この手術の大きなメリットは、臼蓋の断裂や軟骨の減少をマイクロフラクチャーで治すことで、変形性股関節症の進行を止め、人工股関節置換術を避けることができると言われます。

手術をしない股関節痛で受診される方の多くは、股関節が動かなくなり、手術することを勧められて、手術を受けるケースもありますが、股関節が固まる、動かないということの頻度は増え、そうなると痛さも増してきます。 このような患者さんの多くは、おそらくあなたもそうだと思いますが、股関節を自由にするために足をくねらせたり、揺らしたりする具体的なコツを持っています。 この時点で、患者さんは、そしてあなたも、もっと何かする必要があると考えたのでしょう。 股関節インピンジメントまたは大腿骨肩甲骨インピンジメント（FAI）とは、股関節のボールとソケット部分の異常な接触や摩擦により、関節にダメージを与える摩擦が生じる状態である、と説明されました。 この「骨と骨がぶつかり合う」状況は、その後、臼蓋部に損傷を与えるだけでなく、変性性変形性関節症へと発展していきます。 もしあなたが大腿骨肩甲骨インピンジメントに対して関節鏡手術を勧められるのであれば、この手術について、大腿骨肩甲骨インピンジメントに対する手術と非手術の選択肢の記事で詳しく説明することをお勧めします。 股関節唇は、大腿骨頭（太ももの骨の上部）を股関節の解剖学的構造内にしっかりと保持する重要な軟骨の輪です。 また、股関節と太ももの骨を保護するクッションや衝撃吸収の役割も果たしています。 臼蓋に損傷や変性が生じると、痛み、股関節の不安定性、そしてその部分を安定させようとする骨の過成長が生じます。 この手術を勧められた方は、股関節唇の手術と非外科的プロロテラピーの比較｜そのエビデンス＜948＞＜2482＞＜6138＞＜6816＞の記事をご覧ください。この写真では、股関節の関節鏡手術後にも全厚軟骨病変が認められます。 実施された手術は、死体移植による股関節唇の修復でした。 これはパッチ手術の一例です。 手術の目的は穴を塞ぐことですが、全層断裂や「穴」の原因となる問題には対処できていません。 股関節が不安定で、股関節の摩耗と断裂が続いており、再生注射療法を受けなければ、この患者さんは人工股関節置換術の候補となったでしょう。

この写真では、股関節の関節鏡手術後にも、全層軟骨の病変が認められます。 死体移植による股関節唇の修復術が行われました。 これは「パッチ」手術の一例です。 手術の目的は穴を塞ぐことですが、「穴」である全層断裂の原因となった問題には対処できていません。 股関節の摩耗と断裂が続き、この患者が再生注入療法を求めなければ、股関節置換術の候補となる可能性が高かったでしょう。

「股関節鏡検査後の異所性（手術が原因の）粗大股関節不安定性は、最近の整形外科文献に記載されている気になる合併症である」

多くの人々は股関節手術で大きな成功を収めていますが、その多くは、手術の際に、股関節を損傷しています。 このような人たちは、私たちが見ていないのです。 私たちが目にするのは、最初の手術を避けようとする患者さんであり、2回目や再手術を避けるために何をすべきか考えようとしている患者さんです。 この記事を読んでいる方の中には、失敗した手術ほど残念なものはないだろうということで、ここに来られた方もいらっしゃるでしょう。 股関節の不安定さとは、足がすくんで、椅子や手すりなど、つかまることのできるものなら何でもつかんでしまうことです。 また、階段を山のように見たり、車の乗り降りの際にドアにつかまって痛みに備えたりすることもあります。

医学界では、股関節の不安定性は股関節の退行性疾患とされています。 股関節が着実に消耗侵食され、やがて人工股関節置換術を行うことになります。 股関節置換術は大きな手術で、回復も長く、合併症も大きいので、医学はより小さな手術を提供し、大きな手術を必要としないようにすることを期待している。

ここに、股関節の不安定性を論じた研究の一例があります。これは、「Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy」誌の最近の研究です（5）

「股関節鏡の使用が増えるにつれ、股関節解剖と術後の潜在的合併症に対する我々の理解がさらに進んでいます」。 股関節鏡手術後のIatrogenic（手術が原因で起こる）gross hip instabilityは、最近の整形外科の文献に記載されている気になる合併症である。 関節鏡手術後の股関節の不安定性は、患者、手術、術後の様々な要因に関連する多因子性であると考えられています。 . . 本研究では、股関節鏡視下手術後の肉眼的な股関節不安定症の症例を報告し、アキレス腱移植による股関節前方莢膜再建術による管理（新しい手術法）を説明する。”

全部わかりましたか？

1. 患者は股関節の痛みと不安定性がある
2. 患者は関節鏡視下手術や他のクリーンアップや修復手術を勧められる
3. 修復、安定、痛みの緩和を約束した手術自体が不安定性とさらなる痛みを引き起こしたのです。 (
4. 1つの解決策は、手術を修正するための手術を思いつくことでした。

これらの手術は、股関節置換術から股関節を救うように設計されていますが、そうするためには、手術は変形性関節症の進行を停止または大幅に減速する必要がありました。 研究が指摘するように、手術ではこの目標を達成できないことが多いのです。

股関節温存関節鏡手術の合併症と懸念

• Labral Debridement and Repair（腱膜剥離術と修復術）。 デブライドメントとは、関節鏡の刃、シェーバー、またはアブレーターを使用して組織を除去することを指します。 デブライドメントの目的は、臼蓋の断裂や擦り切れた組織を取り除くことで痛みを和らげることです。

ジャーナルKnee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (6) に掲載された最近の研究では、股関節可動域と内転力（股関節の横方向の動き）が弱化・損傷した股関節臼蓋断裂と関連していて、臼蓋問題を持つ患者のQOLの重要性と見なされています。 これは、患者さんが組織除去ではなく修復を望んでいることを明確に示しています。

• Chondroplasty（軟骨形成術）。 手術中に損傷した軟骨を、削る、切る、擦る、レーザー、または埋めるなどの方法で除去すること。 軟骨形成術で損傷した軟骨を除去した後、体がその部分を新しい軟骨で回復させるという考え方です。

• マイクロフラクチャー。 損傷した軟骨にピックで穴を開け、出血を促し、骨髄細胞を関節表面に移動させる手術方法です。 血球・骨髄が損傷した軟骨を治癒させるという考え方。 前述したように、マイクロフラクチャーは、この患者の手術で行われた唯一の技術で、新しい組織を育てようとする技術という意味で、再生とみなされる可能性があります。 しかし、もっとシンプルでリスクも少なく、費用対効果も高い治療法は、PRPと幹細胞で新しい軟骨の成長を促すことでしょう。 似たような手法に、コアデコンプレッション
  • があります。コアデコンプレッションは、「関節を温存する」手術と考えられています。 うまくいけば、人工股関節置換術を回避したり、遅らせたりすることも可能です。 コア減圧手術は、股関節の大腿骨頭に穴を開け、骨の圧迫を和らげ、できれば新しい血管を作り、股関節の患部に栄養を与えるというものです。 この治療法の全体的な成功は不明です。 このテーマについては、コア減圧を行わずに股関節の痛みと壊死を治療する(英語)を参照してください。 骨の外科的な変更。
  • Synovectomy：関節の滑膜全体または一部を外科的に除去すること。

  股関節温存関節鏡手術はとにかく股関節置換につながるか？ The evidence.

  Bone and Joint Journalに掲載されたThe Ottawa Hospitalの外科医による2017年の研究（7）では、手術の合併症に関してこのような見解が示されています

  医師たちは、2005年から2015年の間に1人の外科医による股関節の関節温存手術を受けた1013人の患者を検討しました。 1013件の手術のうち、

  • 783件が関節鏡手術、
  • 122件が外科的脱臼、
  • 108件が肩甲骨周囲骨切り術であった。 臼蓋周囲骨切り術は、股関節形成不全（股関節のソケットが十分に深くなかったり、解剖学的に欠陥があったりして、関節のボール部分を保持できない状態）を矯正しようとするもので、

  医師たちは全体の失敗率と失敗のモードを分析しました。 再手術は4つのグループに分類された。

  • モード1は、関節炎の進行または股関節の臓器不全で、股関節全置換術に至ったもの
  • モード2は、診断・処置の誤り
  • モード3は、大腿骨（タイプA）、寛骨（タイプB）または臼（タイプC）の不正矯正（手術では問題を修正できなかった）、
  • モード4は最初の外科的介入で意図せぬ結果によるものとなっている。 (その他の合併症）

  平均2.5年のフォローアップで、以下のことがあった：

  • 104件の再手術（10.2%）
  • モード1の失敗が64件（6.3%）関節炎進行または股関節臓器不全による股関節全置換
  • モード2の失敗17件（1.0%）。7％）診断・処置の誤り
  • モード3の失敗は19件（1.9％）marcorrection（手術で問題が修正されなかった）
  • モード4の失敗は4件（0.4％）である。 (その他の合併症）

  Opioid-related complications in hip arthroscopy

  American Journal of Sports Medicineに掲載された2017年10月の研究（8）は、ピッツバーグ大学医療センターとテキサス大学サウスウェスタンの医師が来ています。 その中で、医師たちは股関節鏡手術におけるオピオイド関連の合併症について述べています

  • 股関節鏡手術はしばしば術後の大きな痛みとオピオイド関連の副作用に関連しています。 股関節鏡検査後の効果的な疼痛管理は患者の回復と満足度を向上させ，オピオイド関連の合併症を減少させる。
  • 股関節鏡検査における疼痛管理の方法はいくつか記載されている。
  • 単回注射による大腿神経ブロックと腰神経叢ブロックは鎮痛効果を高めたが，転倒率の上昇が認められた。
  • 腸骨筋膜ブロックは局所麻酔薬の手術部位への浸潤と比較すると十分な鎮痛効果が得られず，皮膚神経障害のリスク上昇と関連している。

  懸念は、「このトピックに関する質の高いエビデンスは不足しており、術後の痛みを管理し患者の満足度を最適化するための最善のアプローチを決定するためにさらなる研究が必要である」

  医師は、関節温存手術は、50歳以上の患者では最終的に股関節置換手術を複雑にするかもしれないと患者に警告しています。

  Clinical Orthopaedics and Related Researchに掲載されたSteadman Philippon Research Instituteの研究では、「関節温存股関節鏡」を受けた50歳以上の患者96人を調べました（9）

  • 96人の患者のうち、31人が股関節全置換に移行しています。 これは、関節を置き換えることになる「関節温存手術」を受けた患者さんのおよそ3人に1人ということになります。 この研究では、関節鏡検査の後、誰が人工股関節置換術を必要とするかを予測しようとしました。そして、最も良い予測は、X線写真の証拠の後に得られました。 もし、関節の隙間が2mm以下であれば（軟骨が摩耗していることを意味します）、その患者さんの80％が股関節全置換術を必要とすることになるのです。
    

    股関節温存手術か人工股関節置換術か

    前述のように、医学の道は新しい方法を模索し、見つけることなのです。 大腿骨臼蓋インピンジメントと臼蓋部断裂が後の変形性股関節症の危険因子であり、現在の手術が変形性股関節症の発症を止められないのであれば、必要なのは新しい手術です。

    股関節鏡の問題から、多くの人がこの手術を放棄し、股関節全置換術に移行しました。 しかし、近年、股関節鏡は進化し、再び脚光を浴びるようになりました。 2014年のBone and Joint Journal誌の研究によると、

    • 股関節の関節温存手術の使用は、股関節全置換術の導入以来、ほとんど放棄されてきた。
    • しかし、骨盤骨切りなどの手法の修正、外科的股関節脱臼や関節鏡などの股関節内治療の導入により、これまで予想できなかった外科的治療の選択肢が出てきたのである。
    • Femoroacetabular impingementは、これまで一次性変形性股関節症と考えられていた多くの股関節において、変形性股関節症を発症させる重要な要因であると認識されています。 変形性関節症の機械的な原因が病気の初期に認識されるようになったため、これらの関節鏡の技術を用いることで、変形性関節症への進行を遅らせたり、予防することができるかもしれません（10）

    手術を検討すべき場合と手術を回避することが現実的な場合

    プロセラピーは単純糖であるデキストローズを注入するものであり、このプロセラピーを行うことで、変形性関節症の進行を抑制することができます。

    このビデオでは、ロス・ハウザー医学博士がプロロセラピー治療を実演し、解説しています。

    • これは、股関節が不安定で、股関節の前部に多くのクリックとポッピングがあるランナーに対する股関節の処置です。
    • この患者は、臼蓋切断と股関節靭帯損傷の疑いがあると診断されました。
    • 注射は、股関節唇と大転子エリア、内側部分、小殿筋を含む股関節の前部または前部分を治療しています。
    • 大転子部は、大殿筋を含む靭帯や筋腱のさまざまな付着部が収束する場所です。
    • 股関節の前面から（1分05秒）恥骨大腿靭帯と腸骨大腿靭帯を治療することが可能です。
    • この後方からのアプローチでは、股関節自体に増殖剤を注入し、もちろん股関節後部のすべての付着部、つまり大腿骨坐骨靭帯や大腿腸骨靭帯を治療するつもりです。 股関節の問題はどこにでもあります。股関節靭帯損傷や股関節の不安定性は、退行性股関節疾患の原因であり、人々が人工股関節置換術を受けなければならない理由でもあります。
    • このアスリートはハーフマラソンに向けてトレーニング中で、このケガのためにトレーニングレジデントを中断されたくなかったのですが、信じられないかもしれませんが、この治療から10日以内にアスリートはランニングに復帰しています。 このビデオの時点では、次の治療を受ける予定になっていました。 一度の治療でランナーの怪我が治るとは限りません。

    プロロセラピーはあなたにとって適切な治療法ですか？

    見込み患者から股関節のX線写真をメールで受け取ると、患者の目標を達成するためにプロロセラピーが何回必要かを判断する材料になります。

    • 股関節プロトセラピーの候補者の評価: 股関節痛の患者候補者を、非常に良いプロトセラピーの候補者から非常に悪い候補者まで、スライド式に評価します。 非常に良い候補者のレントゲン写真では、大腿骨の球は丸く、骨盤のソケットにうまくはまり、この2つの骨の間には良い間隔があります。 この空間は、大腿骨がソケット内で自由に回転できるようにするためのクッションとなる軟骨です。

    股関節疾患に関するCaring Medicalの医師による研究論文

    • 股関節唇病変に対する再生注入療法（プロトセラピー）。 Rationale and Retrospective Study
      • 本論文はThe Open Rehabilitation Journalに掲載されたものです。
      • Hauser R, Orlofsky A. Regenerative injection therapy (Prolotherapy) for hip labrum lesions: rationale and retrospective study.股関節唇病変に対する再生注射療法（プロトセラピー）：その根拠とレトロスペクティブスタディ。 オープンリハビリテーションジャーナル。 2013年10月18日;6(1).

      私たちは、プロロセラピーがいかに股関節の手術を回避しながら高い患者満足度をもたらすことができるかを示そうとしたのです。 以下はその報告内容です：

      • 私たちは、平均63ヶ月間痛みを抱えていた94の股関節を代表する61人の患者を調査しました。私たちはこれらの患者を、四半期ごとにHackett-Hemwallブドウ糖プロトセラピーで治療しました。

      この研究に参加した患者には、最後のプロロセラピーセッションから平均19カ月後に連絡を取り、最後のプロロセラピー治療の前後で、痛みのレベル、身体的・心理的症状、日常生活動作に関する質問をしました。

      • プロロセラピー後、疼痛レベルは7.0から2.4に減少し、
      • 89%がプロロセラピーにより50%以上の疼痛緩和を経験し、
      • 84%が歩行や運動能力、不安、うつ、全障害に改善を示し、
      • 54%が疼痛薬を完全に止めることが出来ました。

      この結果から、プロロセラピーは慢性的な股関節痛に悩む人々にとって、大いに検討すべき治療法であることが確認されました。

      股関節痛に関するご質問は、当社の心ある医療スタッフにお任せください

      1 Hammarstedt JE, Laseter JR, Gupta A, Christoforetti JJ, Lall AC, Domb BG. 股関節鏡検査で最も成功した手技を特定する。 Orthopedics. 2020 Feb 5;43(3):173-81.
      2 黒田 泰、齋藤 真、Çınar EN、Norrish A、Khanduja V. 股関節鏡手術後のあまり好ましくない転帰と関連する患者関連のリスクファクター。 Bone Joint J. 2020;102-B(7):822-831. doi:10.1302/0301-620X.102B7.BJJ-2020-0031.R1
      3 Makhni EC, Ramkumar PN, Cvetanovich G, Nho SJ.の項を参照。 臼蓋部断裂と大腿骨臼蓋インピンジメントに対する股関節鏡の失敗例へのアプローチ。 JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020 Jul 1;28(13):538-45.
      4 Ross JR, Larson CM, Adeoyo O, Kelly BT, Bedi A. Residual deformity is the most common reason for revision hip arthroscopy: a three-dimensional CT study.股関節の変形が再置換術の最も一般的な理由である。 臨床整形外科と関連研究®. 2015 Apr 1;473(4):1388-95.
      5 Yeung M, Khan M, Williams D, Ayeni OR. 股関節鏡視下手術後の肉眼的股関節不安定症に伴うアキレス腱移植による股関節前方莢膜再建術。 膝関節外科、スポーツ外傷学、関節鏡検査. 2017 Jan 1;25(1):3-8.
      6 Kemp JL, Makdissi M, Schache AG, Finch CF, Pritchard MG, Crossley KM. 軟骨病変を有する患者における股関節鏡検査後のQOLは、股関節の強度や可動域の障害と関連するか？ 膝関節外科、スポーツ外傷学、関節鏡検査。 2016 Dec 1;24(12):3955-61.
      7 Beaulé PE, Bleeker H, Singh A, Dobransky J. Defining modes of failure after joint-preserving surgery of the hip.（股関節の関節温存手術後の故障モードの定義）. Bone Joint J. 2017 Mar;99-B(3):303-309. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-0268.R1.を参照。
      8 Shin JJ, McCrum CL, Mauro CS, Vyas D. Pain Management After Hip Arthroscopy.股関節鏡手術後の疼痛管理。 無作為化対照試験およびコホート研究のシステマティックレビュー。 アメリカン・ジャーナル・オブ・スポーツ・メディシン. 2017 Oct 1:0363546517734518.
      9 Philippon MJ, Briggs KK, Carlisle JC, Patterson DC. 50歳以上の患者における股関節鏡検査後のTHAを予測する関節スペース。 Clinical Orthopaedics and Related Research. 2013;471(8):2492-2496. doi:10.1007/s11999-012-2779-4.
      10 Leunig M, Ganz R. The evolution and concepts of joint-preserving surgery of the hip.Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):5-18.doi: 10.1302/0301-620X.96B1.32823.Bone Joint J. 2014年1月;96-B(1):5-18。