連邦政府の統計によると、2030年までに米国で85歳以上になる人の数は、2倍の850万人になると予想されています。 病院にとっては複雑なことですが、メディケア受給者のほぼ全員が人生の最後の1年間は少なくとも病院で過ごすため、そうした高齢の重篤な患者のほとんどが病院に入院することになります。 実際、メディケア費用の約27％が人生の最後の年の患者に費やされ、患者の約25％から32％が病院で亡くなっています。
これは、今日の病院や医療システムにとって大きな責任であり、将来的にはさらに大きな問題になるでしょう。 米国の病院における緩和ケアプログラムの全国的権威であるCenter to Advance Palliative CareのディレクターであるDiane Meier医学博士は、病院の幹部は、患者のわずか5パーセントが全支出の50パーセントを動かしていることを認識する必要があると述べています。 フィー・フォー・サービスからキャピテーション、グローバル・バジェット、ポピュレーション・マネジメント戦略に移行するにつれ、ビジネスモデルはその5パーセントの管理を要求しています」とマイヤー博士は言います。 「その5パーセントを管理できなければ、財政的に破綻してしまうでしょう。 緩和ケアは、医療の長い歴史から見ると、まだ比較的新しい動きです。 ミネソタ州セントポールを拠点とするリージョンズ病院のメディカルディレクター兼緩和ケア部長であるジム・リッサー医学博士は、この専門分野は過去5～10年で本当に活気づいたと言い、緩和ケアの実際の定義は、患者の快適さと望みを中心に展開されていると言います。
より具体的には、緩和ケアとは、がんや鬱血性心不全、アルツハイマー病など、必ずしも末期ではないものの、進行した病気を持つ患者を支援するために、学際的なチームによって実施されるサービスであると言います。 緩和ケアプログラムを導入している病院では、このような患者さんに対して、患者さんやご家族を中心に、重い病気に対処するためのさまざまな選択肢を提供し、通常、痛みの管理、高度なケアプラン、患者さんの生活の質などに大きな重点を置いています。 緩和ケアチームは、医師、ナースプラクティショナー、ソーシャルワーカー、チャプレンといった中心メンバーで構成され、必要に応じて薬学、栄養学、倫理学、ホスピス、補完医療といった他の分野も取り入れます。
Risser博士はヘルスパートナーズ傘下のリージョンズ病院に数年前から勤務し、2011年10月にはジョイントコミッションから緩和ケアプログラムの認証を受けた最初の病院の1つになっています。 彼は、過去8年間、病院のプログラムが成長するのを見てきました。彼は、緩和ケアをホスピスケアと混同しないようにすることが重要であると言います。
「私たちは、患者が近い将来に終末期を迎えるという概念に挑戦し続けています」とRisser医師は言います。 「そのような状況は、ホスピス型のケアとより一致するものです。 しかし、緩和ケアはホスピスよりもずっと上流に位置します。 緩和ケアでは、より積極的な医療処置を求めるのであれば、腰を据えてその利点と負担を説明しましょう」
また、緩和ケアチームが「議題ありき」であるとか、ケアを人に限定しようとするのは誤解であると言います。 「個人的な経験では、それは私たちのすることではありません」とRisser医師は言います。
リージョンズ病院の緩和ケアチームの典型的な一日は、患者数に応じて朝の回診を行う。 チームは患者を診察し、それぞれの患者のニーズ（医療、社会、スピリチュアル）を話し合います。 そこから、チームはグループとして（時間が許せば、個別に）患者を診察し、どのようなケアを調整すべきか、患者や家族が何を望んでいるかを把握します。
ハッケンサック（ニュージャージー州）大学医療センターの疼痛&緩和医療研究所会長のJoe Contreras医師は、Risser博士に同意しています。 Contreras医師は、1月にHackensackUMCがニュージャージー州で最初の合同委員会認定の緩和ケアプログラムになるのを助け、病院における緩和ケアはホスピスと同義ではなく、また介護制限パネルでもないと言う。 さらに、緩和ケアは単に病気や疾患の状況を解剖することではありません。 積極的な治療であれ、快適な治療であれ、他のすべての治療手段とともに、質の高いケアと症状管理を提供することなのです。
「緩和ケアは他の下位専門分野と大きく異なることを理解することが大切です。 緩和ケアは、病気や臓器システムベースではなく、人ベースである」とコントレラス医師は言います。 「私たちは、心・体・精神のアプローチをしているので、病院にとっては新しいパラダイムです。 腎臓の働きが悪いから臓器を摘出しろとか、相談に乗れというのではありません。 このように、私たちは、病人の生活の質を向上させ、その苦しみに対処しようとしているのです」
緩和ケアの事例
マイヤー博士は、1990年代後半、ロバート・ウッド・ジョンソン財団のプログラムとして始まった緩和ケア推進センターを率いています。 ニューヨークのマウントサイナイ病院にハーツバーグ緩和ケア研究所を設立し、2011年まで所長を務めたマイヤー博士は、緩和ケアが病院の分野で支持されるようになったのには、いくつかの理由があると述べています。
第一に、重度の慢性疾患を患った多くの患者は、痛みを治療し、症状や日々のケアの必要性を自宅でよりよく管理するための代替方法を探していましたが、病院や医療制度が必ずしも代替方法を提供していたわけではありません。
先にも述べたように、高齢者や急性期病院での重篤な慢性疾患の患者には、メディケアや医療費の負担が大きく、それも緩和ケアが発展した大きな理由です。 Meier博士は、緩和ケアが病院や医療システムで普及したのは、「急性期医療に過剰な支出が多い」ためだと考えています。
実際、Meier博士とCAPC関係者は、患者中心の緩和ケアは、ケアの質の向上と患者主導のケアを通じて、入院期間の短縮や1日あたりのコスト削減により、長期的に病院や医療システムの費用を実際に削減できると述べています。 例えば、年間2万～3万人の入院患者がいる病院では、およそ2％が死亡に至ると言われています。 その4～5倍が再入院しやすい複雑なケースだとすると、8～10％の患者には緩和ケアのニーズがあり、より適切な環境でより効果的に治療できるかもしれないとMeier博士は述べています
。 しかし、HackensackUMCのContreras医師は、今日、緩和ケアプログラムに投資する病院は、この専門分野の目標、すなわち患者の希望とニーズを最優先し、快適なケア調整を通じて患者を導くことを念頭に置く必要があると述べています。 その結果、臨床転帰の改善、スタッフの負担軽減、定着率の向上、患者や家族の安心感、そして最終的には資源の有効活用につながる可能性があります。
「緩和ケアを始めるとき、患者満足度の向上、ケアの質の向上、ベッドサイドケアの改善を主張し、ついでに資源配分もよくなるかもしれないと議論するのです」とコントレラス医師は言う。
全体として、緩和ケアプログラムを持つ病院の数は、ここ数年で急速に増加しています。 ジョイント・コミッションの緩和ケア上級認定プログラムは、リサー博士とコントレラス博士の両病院で受けたもので、2011年9月に始まり、さらに増えています。
Diane Meier, MDは、緩和ケア上級センターのディレクターです。 2000年には約500の病院が緩和ケアプログラムを有していましたが、2011年にはその数が1,900以上に膨れ上がりました。 緩和ケアプログラムは、大規模な三次医療施設でより一般的になる傾向があり、地方の小規模病院や一部のセーフティネット施設では採用が遅れていると、マイヤー博士は述べています。
正しいプログラムを策定する方法
緩和ケアは患者の専門としてまだ成長しており、いくつかの課題があるため、正しいプログラムの構築には多くの継続的努力と注意が必要です。 ここでは、病院のリーダーが緩和ケアプログラムを開始する前に考慮すべき4つの基本的なステップを紹介します。
緩和ケアのチャンピオンを決める。 コントレラス博士によれば、すべての病院ベースの緩和ケアプログラムには、集学的な緩和ケアプログラムがどのように機能するかを理解した経験のあるリーダーが必要である。
リッサー博士は、リージョンズ病院では、ホスピタリストが緩和ケアの最大のチャンピオンであり、集学だけでなく、「トランスディシプリナリー」チームとなるようリードしてきた、と付け加えています。
「transdisciplinaryとは、どの医師も完全に自分の肩書きの範囲内にとどまることなく、責任を共有することです」とRisser医師は言います。 「医師はスピリチュアルなトリアージを行うことになるかもしれませんし、チャップレンはケアコーディネーションに同席するかもしれません。 患者の話を聞き、その人にとって意味のあるケアプランを立てるという責任を共有することです」
利害関係者を教育するための委員会とチームを結成すること。 病院が緩和ケアのリーダーを見つけた後は、適切なステークホルダーを特定するための委員会を立ち上げる必要があるとコントレラス医師は言う。 これらの利害関係者、指導者、患者、そして地域社会全体に、緩和ケアサービスが何を提供するのかを教育することが、プログラムを軌道に乗せるために不可欠です」
「教育はこの大きな部分を占めています」とコントレラス医師は言います。 「緩和ケアは、患者が望んでいること、そして医師が考える治療計画と調和しながら、あらゆるレベルの統合的な患者ケアと連携して機能するサービスです。 患者の価値観を尊重し、非常に困難なプロセスであるにもかかわらず、患者を導くことなのです」
緩和ケアを在宅環境にまで拡大する。 病院がその施設内で緩和ケアプログラムを構築できるようになったら、在宅でより効果的かつ安全にケアできる患者に手を差し伸べることができるようにならなければならないと、Meier博士は言います。 患者が救急車を呼んだり、親族に病院に連れて行ってもらう代わりに、病院や医療システムは緩和ケアチームのメンバーを自宅に派遣すべきなのです。 緩和ケアはいずれ在宅モデルに拡大するでしょうし、患者中心の医療施設や説明責任のあるケア組織を実践している病院は正しい道を歩んでいると、Meier博士は言います。 容量と流れを改善し、骨髄移植や手術が必要な人など、本当に入院が必要な人のためにベッドを用意する必要があります」とマイヤー医師は言います。 「複数の疾患を持つ患者や重篤な疾患を持つ患者の多くは、通常、より脆弱な高齢者であり、自宅の方がはるかに良いのです。 病院は、院内感染や死亡率、その他の有害事象のリスクを高めるため、彼らにとって最悪の場所なのです」
品質と認証に焦点を当てる。 合同委員会とCAPCは、病院が緩和ケアに取り組む際の指導を行う主要な組織になっています。 正しい緩和ケアの質を確立することに関して、Meier博士は、米国のすべての主要な緩和ケア組織のプロジェクトであるNationalConsensusProject.orgは、病院が標準的な質のガイドラインに到達するためのプラットフォームとして機能しており、これはこの運動の次のステップであると述べています
「今後10年間は、品質とガイドラインの標準化についてでなければなりません」と、Meier博士は言います。 「脳卒中のプログラムがあるように、質の高いガイドラインを満たさなければならないのです。 今後10年間は、浸透度と質を高める必要があり、医師を参加させなければなりません」
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