IDENTIFY AND BACKGROUND DATA: 患者は（XX）歳の白人男性で、（XX）からこの施設に紹介されたが、彼は家族に対する攻撃性が増していたため入院させられた。 この時点で、この患者は成人向け住居サービスの利用を検討されています。 この患者は（XX）歳の時から養家と暮らしており、養家と暮らすまでに複数の里親の家に通い、幼少期には広汎性発達障害と注意欠陥多動性障害と診断されていました。 患者のマイルストーンは遅れており、（XX）歳まで言葉を発しなかったと報告されている。 夜尿症は慢性的な問題であった。 また、表出性・受容性の言語機能、調音に困難をきたしている。 社会的な場面での困難の既往がある。 ここに来る前に8ヶ月間、ある施設に入院していた。 外の施設では双極性障害、NOSと診断された。 そこでの心理評価で精神遅滞の診断が下され、Full Scale IQが70と判定された。 詳細は外部施設での記録と精神鑑定を参照されたい。

PSYCHIATRIC INTERVIEW: 患者は面接に協力的であった。 発話はやや不自由であった。 入院して2年になるが，それ以前は父親に対する家庭内破壊行為など怒りの行動で外部施設に通院していたと述べた。 父親は継母と3人の姉妹と一緒に暮らしていると述べた。 この時点で、患者は入所を心待ちにしていると述べた。 スポーツ、特にバスケットボールに参加しており、そのスポーツでキャリアを積むことを希望していると誇らしげに述べた。 趣味は料理と読書で、ここにいる間に自分が成長したと感じ、気性のコントロールができるようになったと述べています。 父親との関係も改善され、家庭訪問もあるが、自宅での生活は望んでいないという。 現時点では食欲や大きな睡眠障害は否定された。 薬物乱用は否定し、うつ状態も否定した。 幻覚や自殺・殺人願望は否定した。 エビリファイ5mgを朝、クロザリル200mgを1日3回、テネックス1mgを朝、午後2mg、炭酸リチウム600mgを朝、夜900mgと服薬は遵守しているという。 リチウムの1月からのレベルは0.9mEq/Lであった。 思考に精神病過程は見られず、妄想的な思考内容は認められなかった

AXIS I:

1. 双極性障害，他に特定されない
2.夜尿症
3.広汎性発達障害，他に特定されない履歴
4.ADHD履歴

AXIS II：軽度知的障害

AXIS III：大きな医療問題はない

AXIS IV：過去のストレス要因-重度の，早期発達阻害。

AXIS V：GAFは現在60である

推奨。 現時点では、患者は成人向け住宅施設への入所に協力的である。 また、本剤投与中は、CBCのモニタリングを含め、現在の治療法を継続する必要がある。

サンプル#2

診察日：MM/DD/YYYYY

担当医師：John Doe, MD

診察理由：経過観察のための精神鑑定

識別情報：患者は（XX）歳女性、外部の施設からの転入によりこの施設に入院していた。 当初は精神科内科に入院していたが、発育不全のため後に内科に転院した。 患者は狭心症、骨粗しょう症、慢性疼痛、COPD、食欲不振などの病歴がある。 患者は不安の増大する時期があり、また、p.o.摂取量の低下、エネルギーレベルの低下、睡眠困難があった。 視力も低下しており、疑い深く偏執的なタイプの行動の要素もあった。 患者はロラゼパム0.5mgを隔日投与されている。また、レメロン15mgを夜間に投与されている。 患者は時々、うつ病のエピソードを持つことが報告されている。 過去にバリウムを服用していたが、これを中止し、アチバンを服用するようになった

PAST PSYCHIATRIC HISTORY: 過去に精神科入院歴あり。 不安症、大うつ病、認知機能低下があった。

PAST MEDICAL HISTORY：現病歴を参照

ALLERGIES: ペニシリン、サルファ。

薬。 マクロダンチン、ロキシコドン、ミララックス、ロラゼパム、アスピリン、プロトニックス、ロベノックス。

身体所見：脈波：血圧130/76、呼吸18、脈拍88、体温98.4度

人物・社会歴：患者は（XX）に生まれ、（XX）で二男と暮らしている。 彼女は(XX)で成長した。 家族の精神科的病歴は知られていない。 精神状態検査：この患者は（XX）歳であり、ベッドに横たわる同年齢と思われる。 問診では協力的であった。 発話の速度は普通であった。 思考は目標に向かっている。 幻聴・幻視はない。 若干の警戒心はあるが、体系化された妄想は認められない。 自殺願望や殺人願望はない。 患者は注意力、志向性x3であったが、想起や注意力、集中力に若干の困難があった。 また、2つ以上の物体を識別することができ、語彙もかなり豊富であった

。 Delirium disorder, superimposed.
2. Dementia disorder.
3. Anxiety disorder, not otherwise specified.
Axis II: Deferred.
Axis III: See medical section.
Axis IV: Current health problem.
Axis V: Global Assessment of Functioning of 50.

RECOMMENDATIONS.

Axis II: Deremination and Disorder:
Axis II: Deremination and Disorder:
Axis III: See medical section.
Axis IV: Global Assessment of Functioning of 50.