要旨
Taenia soliumの幼虫による神経鞘腫症は、中枢神経系の寄生虫疾患として最も多く、後天性てんかんの原因としても世界で最も多く見られる疾患です。 この病気は主に社会経済的に貧しい国で流行し続ける病気でしたが、移民の増加により、神経嚢虫症は高所得国でも頻繁に診断されるようになってきています。 過去30年間に診断法、画像診断、治療法が改善されたことにより、より正確な診断と患者の予後が改善された。 本稿では、新しい診断法や治療法の開発など、神経嚢胞性感染症に関する最新の文献をレビューする。 はじめに
神経嚢胞症（NCC）は、サナダムシTaenia soliumの幼虫期によって引き起こされる神経学的な感染症である。 開発途上国では、T. soliumの幼虫による中枢神経系（CNS）の感染であるNCCは、後天性てんかんの最も一般的な原因である 。 グローバル化の進展により、NCCに馴染みのない先進国の多くの臨床医が、この疾患の管理に直面している。 この寄生虫はヒトが終宿主であり、豚は中間宿主である。 ヒトが加熱不十分な豚肉に含まれる生きたシストセンチュウを摂取すると、成虫のサナダムシが宿主に発生する。 NCCは、ヒトが誤って卵を摂取することで発症する。 これは、保菌者の糞便が食品を汚染した場合に起こるが、サナダムシ症発症の最も重要な危険因子は、保菌者が近くにいることである。 成虫のサナダムシは吻合体を排出し、1つの吻合体には約1000〜2000個の卵が含まれています。 六角形の胚が柔組織に到達すると、嚢虫を形成し、4段階の退行期を経る .
最初の段階は小胞体で、半透明の小胞体壁、透明な液体、および生存可能な侵襲性小胞体からなることを特徴とする。 この段階では、宿主の炎症反応はほとんどない。 その後、嚢胞は厚い小胞壁を形成し、液体は濁り、鱗片は次の段階であるコロイド期と呼ばれる時期に退行する。 宿主の激しい炎症反応が見られ、急性および慢性の様々な程度の炎症が見られる病理所見に反映される。 X線検査では、浮腫と増強を伴う嚢胞性病変が認められ、発作がよく起こります。 嚢胞は退化を続け、厚い小胞壁、退化した小胞体、グリオーシス、ほとんど炎症性の宿主反応を特徴とする顆粒期へと移行する。 最終的に寄生体は粗い石灰化した結節に変化し、石灰化期となる。
2 神経嚢胞症の臨床症状
神経嚢胞症の臨床症状は、無症状から生命を脅かすまで多岐にわたる。 中枢神経系では、実質、クモ膜下腔、または脳室系を侵すことがある。 眼球および脊髄の疾患も発生しますが、頻度は高くありません。 したがって、臨床症状は多形性であり、発症時の嚢胞の位置、数および病期に依存します。 NCCは、特にラテンアメリカ、アジア、アフリカなど、世界の流行地では成人てんかんの主要な原因となっています。 発作は一般に、全般性強直間代性発作または単純部分発作です。 てんかんは、皮質溝内の嚢胞を有する患者様で発生することがありますが、実質的な疾患を有する患者様でより頻繁に発生します。 嚢胞性疾患による発作は、通常、死にかけた嚢胞が炎症反応を引き起こしたときに起こるが、嚢胞期にも報告されている。 多くの患者では、てんかんがこの病気の唯一の症状であり、50％～70％の患者が発作を再発する。
シス テルカ症が発作を引き起こす方法は複数あります。 前述のように、発作は、生存または変性嚢胞に関連した強い炎症がある場合、疾患の初期に発生する可能性がある。 また、血管炎やくも膜下疾患に伴う梗塞に続発することもある。 最後に、石灰化したNCCが発作やてんかんの発生と維持に関与していることを示す証拠が増えている。 T. soliumの感染が蔓延している地域で発作を起こす患者は、一般的にNCCに典型的な石灰化した脳病変がコンピューター断層撮影（CT）スキャンで観察される。 集団ベースの研究では、CT上の石灰化病変は生存嚢胞よりもはるかに一般的であり、てんかん患者では無症状の患者よりも多く見られる。 他の病因がないにもかかわらず、てんかん患者では脳石灰化の頻度が高く、石灰化の割合が高い風土病患者集団とてんかん発作の活動性との間には正の相関がある。 また、石灰化肉芽腫のある人は、発作が継続する危険性が高いです。
エピソード的に発生する腓腹部浮腫が発作と関連しているという証拠が増えてきている。 腓腹部浮腫は、磁気共鳴画像（MRI）のFLAIRまたはT2画像で明るい信号として現れる（図1）。 ほとんどの場合、石灰化焦点の周囲に増強を伴います。 以前は、石灰化NCCは不活性型と分類され、他のNCCよりも重要性が低いことが示唆されていた。 最近、石灰化に関連した周囲浮腫が比較的頻繁に見られるという文献が増えつつあり、文献上では23%～35%という報告がある。 石灰化周囲の浮腫の自然史や病態生理はまだわかっていないが、浮腫は繰り返し発生し、繰り返し発生する場合は、患者の同じ病変に関連する傾向があるようである。 最近のプロスペクティブなネステッド症例対照研究では、風土病地域で発作または頭痛と石灰化病変を有する患者110人を対象に、発作の再発を追跡調査した。 発作を再発した患者のうち、無症状のマッチドコントロールが9％であったのに対し、MRIで周辺浮腫が認められたのは50％であった。 この研究は、周辺水腫が流行地域において一般的であり、予防可能な発作の原因であることを示唆している。
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(a) ベースラインCTスキャンで左前頭葉の高密度石灰化および他の石灰化を示す。 (b)患者が発作を起こした後に液体減衰回復を使用したMRI画像では、梨状体の浮腫が認められる。
発作は実質NCCの最も一般的な臨床症状だが、局所神経学的兆候が報告されていて、通常実質疾患を持つ個人の寄生の数、サイズ、場所に関連している。 頭蓋内圧亢進は、実質性NCC患者で発生することがあり、嚢胞性脳炎と呼ばれる。 この症状は、小児および若年女性で最もよく報告されており、大量の嚢胞性感染に対する急性炎症反応の結果、脳浮腫が生じるものである。 患者は意識混濁、発作、視力低下、頭痛、嘔吐、乳頭浮腫を特徴とする症候群を呈し、亜急性または急性の発症となることがある。 これらの患者は、炎症と頭蓋内圧亢進をコントロールするために、マンニトールとコルチコステロイドで治療されます。 また、側頭蓋の減圧手術が必要な場合もあります。 このようなNCC患者は、抗寄生虫薬の投与は炎症や浮腫を悪化させる可能性があるため、候補とはならない。 実質性NCC患者における頭蓋内圧亢進の他の原因としては、正中線をずらす大きな嚢胞の発生や脳水路の脳脊髄液（CSF）の流れを阻害することが挙げられる。
NCCの精神症状として、うつ病や精神病が報告されている。 最近の研究では、精神科の慢性入院患者にT. soliumの血清検査が陽性の患者が、地域社会の健康な対照者よりも多いことが明らかになった。 これらの入院患者のうち、精神遅滞のある患者は、他の精神障害のある患者と比較して、嚢虫症のリスクが高いことが明らかになった。 これらの患者は、便中に成虫のTaenia spp.を持っておらず、CNSの画像診断も受けていなかったが、精神科入院患者の血清検査陽性率が高いことから、このグループの患者には嚢虫症が多く存在することが示唆された 。 NCCと精神疾患との関係を探るために、さらなる研究が必要である。
くも膜下NCCは剖検でよく見られる所見であるが、嚢虫がシルビア裂または脳底嚢に到達した場合、患者にとって破滅的な結果をもたらす可能性がある。 嚢虫の幼虫は（実質に埋没した後）小胞体、小胞体コロイド、粒状結節、結節性石灰化の4段階の進化を遂げる。 この進化は、脳室内型やクモ膜下型のNCCでは起こらない。 嚢胞型NCCはracemose type of cysticerosisとも呼ばれる。 ラセミ型NCCは、「異常増殖した条虫幼虫」が、単発あるいは複数の非包埋膀胱として現れ、外生的に発芽してブドウの房に似た多眼性の嚢胞を形成することを指す。 ラセミ型の多発性嚢胞は、鞍上嚢、シルビア嚢、四叉神経嚢など、脳内外の非固定部位に発生する。 これらの嚢胞は、非生細胞性で変性した大小様々な膀胱が連結したもので、しばしば濾胞を欠き、局所的な腫瘤を生じ、大きくなることがある。 くも膜炎は、慢性炎症またはくも膜絨毛の線維化により髄液の再吸収が阻害されるか、またはくも膜下炎症反応が脳底部の髄膜に進展し、LuschkaおよびMagendieの蟻道を閉塞することにより、結果として伝達性水頭症を引き起こすことがあります。 膿瘍性くも膜炎は、脳の腹側に生じる炎症性滲出液に脳神経が巻き込まれる可能性があります。 外眼筋麻痺、複視、乳頭異常は、眼球運動神経が巻き込まれた結果である。 視神経や視交叉も滲出液に包まれ、視力低下や視野欠損を起こすことがあります。 クモ膜下疾患に伴う急性無菌性髄膜炎が報告されていますが、発熱や髄膜刺激性の徴候を伴うことは稀です。
神経鞘腫症の脳血管合併症には、脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血がある … 続きを読む NCCが脳血管障害を引き起こす最も一般的なメカニズムは、主にくも膜下嚢胞性嚢胞性嚢胞の患者における脳動脈炎に関連するものである。 初期の脳梗塞の臨床報告は，NCCの小血管病変に続発したものであった． 最近の研究では，くも膜下出血患者28名のうち53％に脳動脈炎が認められ，中大脳動脈と後大脳動脈が最もよく病変し，臨床的な脳卒中症候群を呈していることが報告されている． クモ膜下嚢胞性脳動脈炎の頻度は従来報告されているよりも高いと思われ，中大脳血管の病変が多く認められた．
脳室NCCの臨床症状は、寄生虫の大きさ、脳室内の位置、粒状上衣炎の併存によって異なる 。 側脳室は通常、頭蓋内圧上昇症候群を引き起こし、隣接構造の圧迫による局所的な神経学的徴候を伴うことがある。 第三脳室嚢胞の患者は、閉塞の進行により徐々に悪化する頭痛と嘔吐を訴えるか、急性水頭症による突然の意識喪失を呈することがある …。 脳水管レベルの間欠的な閉塞による発作性頭痛と嘔吐が報告されている． 第4脳室内の嚢胞も亜急性水頭症の原因となり、第4脳室の圧迫による二次的な脳幹機能障害の徴候を伴うことがある ……。 第4脳室嚢胞のよく知られた臨床症状は、Bruns症候群であり、これはエピソード性頭痛、乳頭腫、頸部硬直、頭部の回転運動による突然の体位性めまい、吐き気と嘔吐、下垂発作、意識消失を特徴とし、急速に回復して長い無症状期間を持つ … 第3、第4の嚢胞は、急性閉塞性水頭症による突然死の原因としてよく知られている 。
脳室内の変性嚢胞は、脳室系全体に炎症反応を引き起こし、顆粒状上衣炎になることがあります。 この場合、嚢胞のカプセルが強い癒着と線維化により脳室壁に固定されることがある。 脳水道の高さで上衣炎が発生すると、水頭症による頭蓋内圧の上昇を起こすことがあります。 このような患者は、第4脳室内の嚢胞の患者よりも慢性的な経過をたどる傾向がある。
NCCにおける脊髄病変はまれで、全症例の1%～5%を占めている。 脊髄病変は髄内または髄外であり、後者がより一般的である。 髄内嚢胞は胸椎に最も多く、患者は通常、髄内腫瘍の症状と同様に、脊髄症を徐々に発症する。 髄外嚢胞またはレプト髄膜NCCは、通常、脳底嚢から移動したクモ膜下疾患の拡張です。 嚢胞は単発の場合もあれば、脊柱管全体に広がる複数の嚢胞の塊を形成する場合もある。 その結果、亜急性に発症し進行する神経痛と運動障害が組み合わさった臨床像が特徴的です。
眼内嚢胞は前房、水晶体、硝子体および網膜下腔に存在することがあるが、後者が最も一般的な場所である。 網膜下腔の嚢胞は視力の低下を進行させることがあります。 硝子体嚢胞は、眼球の中で何かが動いているような知覚を伴う視力低下をもたらすことがあります。 前眼部の嚢胞は重度の虹彩毛細血管炎を引き起こし、後眼部の眼窩内嚢胞は視神経の圧迫による視力低下を引き起こします。
3. 放射線学的症状
NCC 実質の神経画像は寄生の発達段階によって異なります。 小水疱期には、脳実質内に嚢胞性病変として出現する。 CTおよびMRIでは、嚢胞の壁は薄く、脳実質との境界が明瞭である。 嚢胞は周囲に浮腫を認めず、造影剤投与後も増強しない。 嚢胞の内部には明るい結節があり、スコレックスと呼ばれる “点のある穴 “のように見えることがある（図2(a) ）。 嚢胞が退縮し始めると、浮腫に囲まれた不鮮明な病変として現れ、造影剤投与後に増強される。 これはシストのコロイド期で、NCCのいわゆる「急性脳症期」を表し、寄生虫に対する宿主の激しい反応を表していると思われる（図2(b))。 MRIでは、厚く低濃度の壁と顕著な周辺浮腫が認められる。 この浮腫はFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery）法によるMRIで最もよく描出される。 顆粒状嚢胞は、造影剤投与後、浮腫またはグリオーシス縁に囲まれた結節性高密度病変として現れる（図2（c））。 石灰化した（死んだ）嚢胞は、CT上では小さな高密度結節として現れ、周囲に浮腫（図2（d））や造影剤投与後の異常な増強は見られない。 逆に、石灰化病変が周囲浮腫と造影効果を伴う場合、MRIでよく見える。
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脳底嚢内の嚢胞は通常CTスキャンでは見逃され、十分に可視化するにはMRIが必要である。 大脳半球の凸部上のくも膜下嚢胞の多くは小さいが、シルビア裂に位置する病変は50mm以上の大きさに達することがある。これらの寄生体は通常、多葉状の外観を持ち、隣接する構造を置換し、塊状の占有病変として挙動する。 クモ膜下疾患では線維性クモ膜炎がよく発生し、水頭症を引き起こすが、これはクモ膜下NCCにおける最も一般的なCT所見である。 脳底部の髄膜増強は、MRIで最もよく観察される。 一般に、脳血管合併症の神経画像所見は、他の原因による脳梗塞と区別がつかない。
心室性嚢胞はCT画像上では嚢胞性病変として描出される。 初期には髄液と等濃度であるため、よく描出されない。 しかし、非対称性水頭症や閉塞性水頭症を引き起こす脳室系の歪みから、その存在を推測することができる。 一方、ほとんどの脳室嚢胞は、特にFLAIR法を用いて、信号特性が髄液と異なるため、MRIでよく描出することができる。 また、患者の頭の動きに応じて脳室腔内で移動することがあり（脳室移動徴候）、この現象はCTよりもMRIで最もよく観察される。 この現象は、CTよりもMRIで最もよく観察される。時として、この所見により脳室嚢胞性疾患の診断が容易になる。
脊髄NCC患者では、CTにより脊髄の対称的な拡大（髄内嚢胞）または脊柱管内の仮性網状形成（leptomeningal嚢胞）が明らかになる場合がある。 MRIでは、髄内嚢胞はリング状に増強する病変であり、スコレックスに相当する偏心した高輝度結節を有することがある。 脊髄造影は、各嚢胞に対応する複数の造影剤充填欠損を示すため、脊髄髄膜嚢胞症患者の診断に依然として役割を担っている。 血清検査
T. solium 抗原に特異的な抗体の検出に基づく検査のみが、臨床診断および疫学調査において信頼性が高い。 現在では、T. solium cysticerci由来の精製糖タンパク質抗原を用いたものに限定されている。 現在では、部分精製抗原抽出物を用いた電気免疫転写法(ETIB)が選択されている。 この方法は、2個以上の嚢胞性あるいは増強性病変を有する患者に対して、100％に近い特異度と94％〜98％の感度を有している。 これらの検査の大きな欠点は、頭蓋内嚢胞性病変が1つの患者では偽陰性が多く、陽性となるのは50％以下であることである。 特異的抗体アッセイの感度も、石灰化嚢胞だけの患者には比較的低い。
循環寄生虫抗原の検出は、生きた寄生虫の存在を反映し、継続的な生存感染の存在を確立し、治療の成功を定量的に検証することができる。 Garciaらは、生きたcysticerciの排泄/分泌物および表面抗原に見られる反復糖鎖エピトープに反応するモノクローナル抗体（HP10）を用いたAg-ELISAを使用している。 このアッセイは、ペルー人のNCC患者50人のCSFサンプルで検査したところ、86％の感度を示した。 このアッセイの特異度は約96％であり、治療後の患者を追跡調査するために使用されている。 寄生虫抗原レベルは，アルベンダゾール治療後に実質的な病気が「治癒」した患者において，治療後3カ月までに有意に低下していた. この研究では、実質内NCC、特に実質内嚢胞が数個しかない患者では、感度が低いことがわかった . 水頭症とNCC患者を対象とした研究では、29人中14人で陽性となったが、石灰化を伴う患者では陰性であった。 クモ膜下疾患の治療後に抗原レベル（血清と髄液）が低下することが、少数の患者で報告されています。 クモ膜下疾患の管理は特に複雑であり、治療の適切なエンドポイントは確立されていない。 クモ膜下疾患の患者を追跡するために、このアッセイを用いたさらなる研究が必要である。 最近、尿中のT. solium抗原を検出するモノクローナル抗体ベースのELISAが報告された。 尿中抗原の検出感度は92％であり，嚢胞が1個の患者では62.5％に減少した． また，石灰化嚢胞症のみの患者のほとんどは尿中抗原陰性であった． 本法はNCC診断および治療効果判定に有用であると考えられる。 治療法
5.1. 脳実質部疾患
Praziquantel とAlbendazoleはT. solium cysticerciに有効な抗寄生虫剤で、脳実質部のcysticerciを60%から85%殺傷できる。 ほとんどの臨床試験で、アルベンダゾールの投与により、より大きな嚢子の減少が認められている。 しかし、これらの研究のほとんどは、非対照の観察的画像研究であった。 多くの研究では、プラジカンテルは50mg/kg/dの用量で2週間投与されているが、1日投与で評価した研究もある。 より高用量が使用されたこともあるが、文献的には限られた経験しかない。 アルベンダゾール 15mg/kg を 4 週間投与する方法が当初採用されたが、後に 15 日間、さらに 1 週間へと短縮された。 抗寄生虫剤投与2日目から5日目に神経症状が増悪することがあるが，これはシスティセルを殺したことによる二次的な炎症が原因であると考えられている。 この炎症による浮腫を抑えるために、一般にアルベンダゾールやプラジカンテルと併用してステロイドが投与される。 ステロイドはプラジカンテルの血漿濃度を低下させるが、アルベンダゾールの血漿濃度は低下させないことに注意する必要がある。
治療の臨床的有用性を評価する無作為化試験では、有用性を示す試験と差を示さない試験があり、相反するデータが得られている。 膀胱炎治療薬が神経膀胱炎の自然経過を修正するかどうかについては、多くの論争がある。 2004年、生存可能な実質嚢胞が20個以下で発作歴のある成人を対象にアルベンダゾールを用いた治療を行った無作為プラセボ対照試験で、治療後に発作の減少および嚢胞の消失が促進されることが実証された。 画期的な研究であるが、この治療法は完全には有効でなかった。 発作を起こさなくなった患者数は両群で同程度であったが、治療を受けた患者の発作数の減少は、部分発作のある群ではなく、全般発作のある群で顕著であった。 治療をより長く、あるいは繰り返し行うことで、発作が全体的に減少し、患者さんの残存嚢胞数が少なくなるかどうかについては、さらなる研究が必要とされています。 最近のメタアナリシスでは、実質的なNCCの治療が臨床的に有益であることが確認された。 これらの著者らは、薬物療法はコロイドおよび小水疱性嚢胞の良好な消失をもたらし、コロイド性嚢胞を有する患者では発作の再発リスクが低く、小水疱性嚢胞を有する患者では全身発作の割合が減少すると結論付けている。 しかし、このメタアナリシスでは、NCCの第一選択治療としてアルベンダゾールとプラジカンテルどちらかの優越性を決定的にするのに十分なデータがありませんでした 。 多くの研究がなされているが、神経胞子嚢症に対する最適な治療レジメンは確立されていない。 エビデンスはプラジカンテルよりもアルベンダゾールに有利であるが、複数の嚢胞を持つ患者にはより長いコースと反復投与が必要な場合がある。 今後の試験では、最適な治療レジメンを明らかにする必要がある。 最近の前向き無作為プラセボ対照試験では、発作と単一増強病変を有する小児110人を対象に、アルベンダゾールとプラジカンテルの併用療法とアルベンダゾールの単独療法が検討された。 その結果、発作の再発や病変の消失に差はなかった。 神経嚢胞性疾患の実質病変と実質外病変の両方において、併用療法に関するより大規模な研究が必要である。 この患者群を検討した研究では、おそらく単一増強病変の形態が不均質であるため、臨床結果がさまざまであることが示されている。 最も厳密な二重盲検無作為化治療試験では，初期に発作の発生が増加したが，2年後の追跡評価では，治療の有意な有益性が認められた。 前述のメタアナリシスでは、増強病変は抗寄生虫剤による治療が有効であることが示された 。 変性している固形結節性嚢胞は、抗寄生虫剤治療により治癒することが示されている。 石灰化した嚢胞は抗寄生虫剤で治療する必要はない。
抗けいれん薬は、けいれんをコントロールするために使用する必要があります。 プラジカンテルと併用すると、フェニトインとカルバマゼピンの血清濃度が低下することがある。
石灰化病変に伴う腓腹部浮腫に対する有効性が証明されている治療法はない。 ステロイドは症状を抑えることができるが、ステロイドによる治療が浮腫の再発を防ぐというデータはない。 メトトレキサートは、長期間のステロイド投与を必要とする患者において、ステロイドを温存する薬剤として、宿主の炎症反応を制御するために、再発性腓腹部浮腫の患者に使用されている。 嚢胞性脳炎の患者には、頭蓋内圧亢進を悪化させる可能性があるため、嚢胞性薬剤による治療を行うべきではない。 治療は副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン1日32mgまで）とマンニトール1日2mg/kgの投与で浮腫の緩和を目指すべきである。 実質外NCC
くも膜下病変の管理に関する対照試験はない。 髄液迂回術のみで治療した患者のシリーズでは、追跡調査期間中央値8年11ヶ月で50％が死亡している。 ステロイドを含む膀胱洗浄剤と水頭症に対するシャント術はクモ膜下疾患に成功裏に使用されている . 嚢胞周囲の宿主炎症反応により、レプト髄膜血管が閉塞し、脳卒中や水頭症になる可能性があります . そのため、ステロイドを併用する必要があります。 ほとんどの専門家は、くも膜下NCCを抗寄生虫剤による治療の適応と考えています。 このタイプのNCCに対する抗寄生虫剤の投与量や治療期間については、まだコンセンサスが得られていない。 シルビア裂溝に巨大嚢胞を有する33人の患者にアルベンダゾール（15mg/kg/d、4週間）を投与した研究では、59ヵ月目に再生不良性貧血による死亡が1件のみで、患者は数コースの治療を必要とした … したがって、クモ膜下疾患患者に対する1回の治療ではおそらく不十分であり、患者によっては長期間の治療（数ヶ月）が必要かもしれない。 同様に、ステロイドの最適な投与量と投与期間も決定されていない。 メトトレキサートは、長期間のステロイドを必要とし、忍容性のない副作用を経験している患者のくも膜下疾患におけるステロイド節約剤として使用されています。
脳室疾患に対する治療法は、個々に対応する必要がある。 第四脳室、第三脳室、側脳室に対する駆虫薬治療が報告されている。 水頭症がある場合は、内科的治療の前にシャントを設置する必要がある。 このタイプのNCCでは、手術が主流となっている。 接近可能なくも膜下嚢胞や側脳室、第3脳室、第4脳室に留まった嚢胞を除去するための柔軟な神経内視鏡を支持する文献が増えてきている。 MRIで強調される嚢胞は、内視鏡による除去に適さない場合があります。
NCCの管理は複雑で、抗炎症薬、抗寄生虫薬、場合によっては手術が必要であることを認識することが重要である。 この分野に精通した医師が管理すべきである
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