COMMENTARY

年号 ..: 2015｜巻：63｜号：6｜頁：933-939

神経疾患におけるめまいの薬物治療
Ivana I Berisavac, Aleksandra M Pavlović, Jasna J. Zidverc Trajkovi、Nadežda M. Šičovi Šternić、Ljiljana G. Beslać Bumbaširević
School of Medicine, University of Belgrade; Neurology Clinic, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Correspondence Address:
Ivana I Berisavac
Tomaša Ježa No. 5, FN 211648, Belgrade
Serbia

Source of Supports: なし、利益相反。 なし

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DOI: 10.4103/0028-3886.XXX.XXX.XXX.XXX.170097

Vertigo は日常臨床でよく見られる症状である． 治療は、特定の病因に依存する。 めまいは、内耳の病理、既存の脳幹または小脳の病変に続発する可能性があるが、心因性の場合もある。 中枢性めまいは、中枢神経系の病変の結果です。 多くの場合、局所的な神経学的欠損を伴います。 末梢性めまいは、末梢前庭系の機能障害に続発し、通常、平衡感覚の喪失、空間または自己の周囲で回転する感覚を伴う急性のめまいを特徴とし、頭や体の位置の変化によって誇張され、他の神経障害は存在しない。 薬剤の種類によっては、めまいを引き起こすことがあります。 めまいの原因に応じて、作用機序の異なる薬剤、理学療法、精神療法、手術などが行われます。 特に対症療法は、めまいの原因にかかわらず重要な役割を担っています。 我々は、めまい患者に推奨される現在の薬物、その作用機序と最も頻度の高い副作用についてレビューした。 中枢性めまい、末梢性めまい、治療

How to cite this article:
Berisavac II, Pavlovi AM, Trajkovi JJ, Šternić NM, Bumbašireć LG. 神経疾患におけるめまいの薬物治療. Neurol India 2015;63:933-9

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Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. 神経疾患におけるめまいの薬物治療. Neurol India 2015 ;63:933-9. Available from: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/6/933/170097

” Introduction

Vertigo is a common symptom that may be an manifestation of several underlying etiologies and may cause by damage within the inner ear, suffering of the brain stem and cerebellum or even is psychogenic in origin.This case is a common symptoms that may be an existing in the several fundamental eciologies, is also may be brought by an human disease, 吐き気や嘔吐を伴う急性のめまいは、通常、前庭系の損傷を反映している。 めまい自体は、末梢型と中枢型がある。 最も多い原因は、前庭神経炎、迷路炎、多発性硬化症、または脳幹や小脳の領域での脳卒中である。 中枢型のめまいは、中枢神経系の病変によって引き起こされ、半身不随、半感覚障害、言語障害、運動失調、視線麻痺などの局所的な神経障害を伴うことが多い。 平衡感覚の喪失を伴い、周囲や自己の回転感覚を伴い、頭や体の位置を変えると悪化し、関連する神経障害がない急性自然眩暈は、末梢前庭系の病変の結果として生じる末梢性眩暈の主症状である。 プライマリケア医が診察するめまい患者の93％は、良性発作性頭位めまい症（BPPV）、急性前庭神経炎、またはメニエール病にかかっています。 両症候群の臨床像の違いを.NETに示しました。 前庭障害は、その病因に応じて、薬物療法、理学療法、心理療法、または外科的介入によって治療することができる。

表1: 末梢型めまいと中枢型めまいを区別する症状 ここをクリック

「末梢型めまいの治療」

良性発作性頭位めまい症
良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、三半規管へのカルシウム蓄積（管結石症）に続発する疾患である。突然の頭部運動時のめまいを特徴とし、患者は周囲が回転するような感覚と表現する。 朝、寝起きに頭の位置を変えることで発症することが多い。 数秒から1分程度、吐き気や時には嘔吐を伴う。 また、めまいの後に一過性の不安定感を訴えることもある。 検査では上下方向の回転性眼振が認められ、患側の耳でより顕著になります。 診断の確定には、特徴的な眼振を誘発するDix-Hallpike’s maneuverが用いられる。
BPPVは通常数週間以内に自然に治る。 ゆっくりとベッドから起き上がり、頭を急に動かしたり、上を向いたりするような動作は避けるよう、患者に助言することが重要である。 吐き気や嘔吐が顕著な患者には、メトクロプラミド10mgを筋肉内注射、静脈内ボーラス投与、または生理食塩水の静脈内注入で推奨することができる。 最初の3日間は、6-8時間ごとに投与を繰り返すことができる。 これは弱い抗精神病薬ですが、制吐作用と抗コリン作用のある強力な鎮静薬です。 これらの薬物の最も一般的な副作用は、ドーパミン受容体への作用による遅発性ジスキネジアとアカシジアの促進、またはコリン作動性受容体への作用による口渇、イライラ、意識障害、便秘の可能性である。 てんかん発作および神経遮断性悪性症候群は、極めてまれな副作用です。 プロメタジンの使用は、呼吸抑制や睡眠時無呼吸のリスクがあるため6歳未満の小児や、抗コリン作用があるため高齢者では推奨されない。

BPPVによって引き起こされる症状の大幅な緩和は、Epley操作の適用によって得られ、50～90％の患者で有効である。, Semont操作や水平半規管のポジショニングテストなどの他の介入も使用できる場合がある。 これらの操作は、頸部や脊椎の疾患を併発している患者、重大な頸動脈の狭窄がある患者、重度の心疾患がある患者には適用すべきではない。 これらの方法が禁忌とされる患者には、まず専門医の厳重な監視のもとでリハビリテーションを行い、その後、自分でできるエクササイズ（ブラント-ダロフ・エクササイズ）の訓練を行うことが推奨されています。
前庭神経炎
前庭神経炎（神経炎、迷路炎、神経迷路炎、片側前庭症）によるめまいの急性発症は、患者によって動きの錯覚や周囲の物体の回転感覚、患者自身の空間での回転感覚として表現されることがあります。 この病気は通常、数時間、数日または数週間続き、その後、顕著な吐き気、嘔吐、歩行の不安定さが生じます。 前庭神経節を侵し、前庭迷路の機能低下をもたらす単純ヘルペスウイルス1型との関連が最も多い。
神経学的検査では、回転成分を伴う水平眼振が、前庭神経に障害がある側でより顕著に認められる。 神経学的検査は正常である。 本疾患の迅速な診断に有用な検査は，眼振の遅相を損傷した耳に，速相を損傷していない耳に向けるヘッドシェイクテストである。 ヘッドインパルススラストテストでは、損傷した耳の側で急速な眼球運動が失われる一方、サッカードが見られることがあります。
上記のような症状をもたらす通常起こる片側の損傷に加えて、前庭神経の両側損傷も起こることがあり、通常はゲンタマイシンなどの耳毒性薬剤の影響によって二次的に起こります。 また、小脳変性症、髄膜炎、自己免疫疾患、神経障害、腫瘍、前庭神経炎、さまざまな耳鼻科疾患でも両側性の障害がみられます。
前庭神経炎の治療には、対症療法と特異的治療があります。 対症療法は、症状が最も顕著な最初の3日間、めまい、吐き気、嘔吐の治療に向けられます。 嘔吐がひどい場合は、非経口療法を行う必要があります。

表2． めまいの対症療法に用いられる薬剤 ここをクリック

抗ヒスタミン剤は、鎮静作用、H1、H2、H3受容体の作動または拮抗作用を持ち、前庭系の中枢に作用するので好ましいとされています。 クロロピラミンの推奨用量は20mgである。 この薬は、1日に2-3回繰り返すことができる。 プロメタジンPromethazine 25mgを6時間ごとに筋肉内投与することもできるし、錠剤やシロップとして経口投与することもできる。 メクリジン錠剤50mgは、吐き気の始まる前、通常早朝に、1日1～2回に分けて服用し、6時間間隔で投与を繰り返すことができる。 このクラスの薬剤の最も重要な副作用は鎮静であり、プロメタジンで最も顕著に現れる。 スコポラミンなどのムスカリン受容体に作用する抗コリン薬は、運動に対する患者の耐性を高めるため、めまいの治療において重要な役割を果たす。 この作用により、乗り物酔い（船酔いを含む）の治療によく用いられ、耳の上に固定するパッチ剤の形で適用されることがあります。 また、ダイバーにもよく使用される。 副作用は稀で、患者さんの1％未満に発生し、薬の抗コリン作用によって引き起こされます。 口渇、散瞳、発汗障害、頻脈の後に徐脈、尿閉、便秘などです。 高齢の患者さんでは、見当識障害、錯乱、さらには激越を伴う幻覚症候群を発症することがあります。 これらの薬剤は発作を誘発する可能性があり、てんかん患者には禁忌である。 過敏症反応の可能性があります。 重篤な腎臓または肝臓疾患、前立腺肥大症、イレウス、尿閉、不整脈、緑内障では使用禁忌とされています。 ベンゾジアゼピン系は、その鎮静作用に加えて、γ-アミノ酪酸の作用を増強することにより、前庭反応を抑制する。 このグループの推奨薬は、ジアゼパム10mgの非経口または経口投与（6時間ごとに繰り返すことができる）、ロラゼパム1mgの静注または2.5mgの経口投与、クロナゼパム0.5mg静注または2mg錠剤の形である。 嘔吐があまり顕著でない患者には、これらの薬剤の経口剤を投与することができる。 通常、1 日 2～3 回に分けて投与し、徐々に増量する。 前庭神経炎の場合、ビタミンBの欠乏により、悪心・嘔吐（特にビタミンB6欠乏による）、耳鳴り（特にビタミンB3、B6、B12欠乏による）を生じることがあるため、ビタミンBを投与することがある。 ビタミンB複合体は経口投与または点滴（嘔吐が多い場合は点滴）により、1日2-3回繰り返して投与することができる。 前庭神経炎に特異的な治療法として、

表3：前庭神経炎に特異的に用いられる薬剤 ここをクリック

コルチコステロイドは抗炎症・抗浮腫作用があります。 発症から3日間はメチルプレドニゾロン100mgを1日1回点滴静注し、3日ごとに20mgずつ漸減し、投与を中止する。 プレドニゾンは経口投与、または点滴と経口投与の併用も可能である。 副腎皮質ステロイドは常に胃腸保護薬と併用し、患者のカリウム濃度を常に監視する必要があります。 ステロイドは、コントロールされていない高血圧や糖尿病、消化性潰瘍、骨粗しょう症、感染症、結核、肝機能障害などの患者には禁忌である。
ベタヒスチンは、H1受容体作動薬（蝸牛および脳循環の増加）およびH3受容体拮抗薬（ヒスタミンの放出を抑制し、前庭神経核の機能を抑制）として働く。 1日2～3回経口投与し、投与量は個々の患者に応じて漸増させる必要があります。 高用量であればあるほど効果的です。 主な副作用は頭痛と胃障害で、褐色細胞腫のある患者には禁忌とされています。 また、過敏性反応も報告されています。 気管支喘息がある場合は、投与に十分な注意が必要です。 妊娠中、授乳中の母親、小児への使用は推奨されません。抗ヒスタミン薬や制吐剤で効果がない場合は、フルナリジン5mgを1日1回、シナリジン75mgを1日2～3回経口投与するなど、カルシウム拮抗薬の使用が推奨されます。 前庭反応抑制の効果は、これらの薬剤を6～8週間と長期にわたって使用することで得られます。 このクラスの薬剤で最も一般的な副作用は、眠気（自動車の運転など複雑な運動作業の遂行を危険にさらす）および体重増加です。 胃の障害とうつ病はあまり一般的ではありません。

慢性めまいの治療には、薬物療法に加えて、心理療法や理学療法が用いられることがある。
メニエール病
これは、数分から数時間続くめまいの間欠性エピソードが特徴の慢性疾患で、耳鳴りや聴覚障害をともなう。 迷路の微小循環障害により難聴に移行することもある。 メニエール病の原因は内リンパ水腫とされているが、通常は免疫学的、代謝的、ウイルス性、外傷性、アレルギー性などの多因子性要因が関与しているとされる。 また、患者の遺伝的素因が関与している場合もある。 本症は年齢に関係なく発症しますが、通常は40〜60歳で発症し、女性に多くみられます。 診断は病歴、臨床症状、神経学的検査、聴覚学的検査に基づいて行われます。 発症時の検査では低音域の難聴が、進行すると高音域の難聴も認められるのが一般的です。 前庭神経炎の治療と同じ薬剤を投与し、さらにβ遮断薬やサイアザイド系利尿薬（傷ついた耳からの水分を減らす）を投与することもあります。 メニエール病では、ベタヒスチンのような血管拡張薬が192mg/日という非常に多量に、しかも1年にも及ぶ長期にわたって使用されます。 ベタヒスチンを経口投与すると、ヒスタミンが放出され、蝸牛の流量が増加し、脈理の血管拡張が起こり、これらはすべて内リンパ圧の減少に役立つ。 患者さんはベッドでの安静を勧められ、動きを控えるように言われます。
恐怖症性姿勢性めまい
この症状の基礎となる病態は、さまざまな精神障害、うつ病、不安症です。 あるデータによると、恐怖症性姿勢性めまいは、めまい患者の中で2番目に多い診断名です。 患者はしばしば姿勢性めまいを訴え、めまいや姿勢の揺れ、ドリフト、歩行の不安定さとして表現する。 これらの症状はすべて、異なる挑発的な状況下で増減する。 患者はしばしば転倒し、この症状は通常、人前で発現する。 強迫的な性格で内向的な傾向のある患者や、うつ病の患者はこの症状を起こしやすい。 神経学的検査は常に正常である。
詳細な診断検査によってめまいの他の原因が除外された後、医師は患者に器質的疾患が発見されなかったことを説明すべきである；そして、治療は患者の恐怖に対処することに向けられる。 心理教育的な治療と心理学者や精神科医との面談は，通常，良い結果につながる。 うつ病に薬物療法が必要な場合は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬が推奨され、1日1回、朝に投与される。フルオキセチン20mg、パロキセチン10mg、セルトラリン50mg、三環系抗うつ薬、例えばイミプラミン25mgを毎日3分割、アミトリプチリン10mg（ベッド時）などが挙げられる。 このクラスの薬剤の副作用は、不安、不眠、胃腸障害、性欲減退、性機能障害です。 パロキセチンは催奇形性の可能性があるため、妊娠中の使用は推奨されない。 このクラスの薬剤を投与している間は、体内のセロトニン過剰に起因する、生命を脅かす可能性のあるセロトニン症候群が発生する可能性がある。 このリスクは、セロトニンレベルに影響を与える薬剤を新たに組み合わせて投与した場合に高まります。 また、セロトニン濃度に影響を与える既存の薬剤の投与量が追加的に増加した場合にも発生する可能性があります。 したがって、モノアミン酸化酵素阻害剤またはトリプタン系薬剤は、選択的セロトニン再取り込み阻害剤と併用してはならない。 また、チラミンを含む食品素材、例えば熟成チーズや赤ワインは避けることが望ましい。 しかし、この副作用はまれであり、三環系抗うつ薬を使用した場合に遭遇するよりも著しく低いものである。 三環系抗うつ薬は、眠気または不眠、震え、目のかすみなどの抗ムスカリン作用、便秘および尿閉、低血圧および心不整脈、意識障害、痙攣を引き起こすことがあります。 これらの薬は、しばしば体重増加や性的機能不全を引き起こします。 三環系抗うつ薬の治療は、特に高齢の患者では低用量から開始し、用量を徐々に増やしていくべきである。
不安の治療には、ベンゾジアゼピン系が推奨される。 ジアゼパム、ブロマゼパム、ロラゼパムなど、1日2～3回、低用量で経口投与する。

表4: 恐怖症性めまいの治療で投与される薬剤 ここをクリック

「めまいと不安定性の疾患による治療法 中枢神経系

中枢性めまいの最も多い原因は、脳幹や小脳の領域での脳梗塞である。 片頭痛、多発性硬化症、前庭神経腫瘍など。,, めまいは片頭痛発作の臨床スペクトルの中で報告されており、急性片頭痛発作の治療の標準的な原則に従って治療されます。 また、急性片頭痛の管理のために投与される薬剤の副作用として起こることもあります。 治療法は基礎疾患によって異なります。

表5：中枢神経疾患によるめまいに用いられる薬剤 クリックして表示

脳卒中の場合、脳卒中の二次予防対策を行い、標準の急性期管理法を実施します。 脳卒中の症状としてめまいが生じた場合は、作用機序の異なる他の対症療法薬を使用することもある。 多発性硬化症の場合は、標準的な治療原則が適用される。 前庭神経腫瘍のほか、後頭蓋窩のくも膜下出血やアーノルド・キアリ奇形が原因でめまいが起こることがある。 CACNA1A遺伝子の常染色体優性遺伝性変異により電位依存性カルシウムチャネルの機能障害をきたした2型エピソード性運動失調のまれな例では、4-アミノピリジン（カリウムチャネル遮断薬）およびアセタゾラミドの使用が推奨される。 これらの薬剤の副作用は遠位知覚障害であり、アミノピリジンはてんかん発作や不整脈を起こしやすく、アセタゾラミドは味覚変化、吐き気、嘔吐、下痢、多尿、眠気や混乱（後者は脱水に起因する）を伴うことがある。 アセタゾラミドの使用は、腎結石の発生を促進することがあるので、この薬物を使用している間は、患者に十分な水分を摂取するよう助言すべきである。
血管性病因の中枢性めまいの患者、特に老年人口には、エルゴアルカロイドの誘導体であるニセルゴリンの使用が推奨されることがある。 この薬はα-1Aアドレナリン受容体の強力かつ選択的な拮抗薬で、血管拡張作用により血流を増加させることが主な効果である。 また、血小板凝集を抑制し、コリン作動性及びカテコールアミン作動性伝達を増加させ、神経栄養及び抗酸化作用がある。 推奨用量は、1回5～10mg、1日3回です。 副作用は、吐き気、ほてり、軽度の胃障害、低血圧などです。 高用量では、徐脈、食欲増進、激越、下痢、発汗などが起こることがあります。 本剤は、妊娠中は推奨されません。 また、ポルフィリン症では禁忌である。 稀ではあるが、エルゴット誘導体の重要な合併症として、線維症やエルゴチズムがある。 心 抑制作用が増強されるプロプラノロールとの併用は避ける必要がある。 また、他の血管拡張剤との併用にも注意が必要である。

慢性めまいの患者には、前庭リハビリテーションも推奨されている。

” 結論

日常臨床でめまいはよく訴えられる。 めまいの原因は多岐にわたり、その治療は根本的な病因に依存する。 作用機序の異なる薬物，理学療法，心理療法，場合によっては外科的介入を行うこともある。 めまいの改善には、その病因にかかわらず対症療法が特別な役割を果たす。 4033＞謝辞＜4033＞本研究は，セルビア科学省のプロジェクト（No.175022）の支援を受けて実施した。
利益相反
利益相反はない。

” 参考文献

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