コイン

社会には、個人のメリットや行動とは関係なく特定の集団に対して働く規範、パターン、構造というものが存在します。 別の言い方をすれば、性差別、異性愛、人種差別、能力主義、定住植民地主義、階級差別など、ある社会集団を他より優遇する（しばしば目に見えない）制度的な力が働いているのです。 これらの不公平な社会構造は健康に大きな影響を与え、罹患率と死亡率に不公平を生じさせる。

人種差別は、相互に関連した構造的、制度的、文化的、心理社会的経路を通じて、非白人の健康に悪影響を与えることがよく証明されている。 例えば、アメリカでは、人種差別を受けた人々は、白人のアメリカ人に比べて、質の低い医療サービスを受け、日常的な医療処置を受ける可能性が低いことを示す証拠が数多く存在する。 人種差別とその植民地主義との関連は、先住民に深刻な健康上の不公平をもたらし、米国の非先住民よりも平均寿命が短い（5年以上）ことを含め、先住民の健康状態を悪化させた。 女性と女児は、健康状態の悪化、健康に関連する人権を実現する能力の低下、医療へのアクセスの減少を抱えており、これらは性差別とその階級、人種、能力との交錯に関連している ……。 ゲイ、レズビアン、バイセクシャルの人々は、異性規範主義や同性愛嫌悪に関連した健康上の不公平に直面している。 さらに、トランスジェンダーの人々は、シスノーマティビティとトランスフォビアのために健康状態が悪化しており、他の抑圧のシステムによって悪化している。 カナダのオンタリオ州での調査によると、緊急治療室を利用したトランスジェンダーの10人に1人が、トランスであることを理由に治療を拒否されたり、治療を早期に打ち切られたりし、40％が家庭医から差別的な振る舞いを受けた経験があることがわかった 。 最後の例は、能力主義と他の不平等制度との交差に関連した障害者の健康格差である。 2015年の国勢調査のデータでは、障害を持つオーストラリア人の約14％が前年に障害に基づく差別を受けたと報告し、障害に基づく差別は、失業者や貧困層に多いこと、障害に基づく差別は、心理的苦痛のレベルが高く、自己申告の健康状態が悪いことと関連していることが示されました。 コインモデルでは、不平等の各システムはコインとして概念化されている。 コインは、善人や悪人の個人的な行動を反映しているのではない。 むしろ、個人がそれを望むか、それに気づいているかにかかわらず、有利または不利を与える社会レベルの規範や構造である。 4568>

これらの社会構造、すなわちコインは、その特定の不平等システムとの関係に応じて、不当に有利または不利な立場を与える。 たとえば、ヘテロセクシズムというコイン（または不平等のシステム）を考えることができる。 異性愛とは、異性に対して恋愛感情や性的魅力を抱くことです。 多くの社会で支配的な規範であるヘテロセクシズムは、異性愛者であることが唯一正常で正しいあり方であると見なします。 ストレート（異性愛者）であるためにこの規範にたまたま適合する人々は、この社会構造から得られる利点を享受している。 例えば、差別や暴力を恐れることなく、オープンに愛情表現ができる。 彼らは、法的枠組みや大衆文化に反映された通常の、肯定的な、既定の位置づけを通して、自分たちの生き方が正当化され、評価されるのを見ているのです。 しかし、ストレートの人々はストレートであることを選んだわけではなく、ただそうであるだけなのです。 彼らはこの優位性を獲得したのではなく、むしろ、愛する人への自然な嗜好がこの広範な社会規範と一致することによって、運良くこの優位性を手に入れたのです。 彼らはこのような利益を求めてはいないでしょうが、同じようにそれを受け取っているのです。 彼らは、自分が不当な利益を得ていることに気づいていないかもしれませんが、それでも受け取っています。

逆に、ストレートではない人々は、差別や暴力からの自由や、この社会構造から生じる包摂感や帰属感を享受していません。 ゲイ、レズビアン、バイセクシャル、アセクシャル、ツースピリットなど、ストレートではない人々は、そうなることを選んだわけではなく、ただそうであるだけなのです。 しかし、彼らの愛する人に対する自然な嗜好は、支配的な異性愛者の規範と一致しないため、彼らは不当な不利益を受けることになる。 彼らはそれを得るために何もしなかったが、それにもかかわらず、彼らはそれを受け取るのである。

コインの底と頂：抑圧と特権

ある人に不当な不利益を与え、他の人に不当な利益を与えるのは同じ社会構造、またはコインである。 この社会構造によって不利益を被っている人々の集団は、コインの底にあるものと見なされている（図1参照）。 このモデルでは、このコインの裏側を抑圧と呼んでいます。 この不当な不利益から生じる悲惨な健康被害のため、健康増進の研究や介入でよく対象とされるのは、これらのグループです。 これらの集団の名称は、疎外された集団、不利な集団、脆弱なコミュニティ、高リスク集団、優先居住区、または到達困難な集団など、多くあり、よく知られています

他のグループの人々は、これらの同じ社会構造から利点を受け、コインの上部にあるとみなされる。 これらのグループは、他の人々にはない利益を構造から得ており、それは彼らが獲得したものではない。 むしろ、彼らはその特定の社会構造の規範と一致するように運んだために、その利益を受け取っているのである。 このモデルでは、コインの上部にある位置を特権と呼びます。

不平等なシステムの結果として不当な健康上の利益を享受する人々のグループを表すのに使われる用語は珍しく、想像しにくいものです（たとえば、不当に有利なグループ、フリーリフト集団など）。 コインの上部にある人々を「正常な」または「平均的な患者」と見なすことは、定義上、コインの上部は、彼らのあり方が他の人より評価されるために、不当な、不公平な利益を受ける人々を表しているので、誤りである。 目標は、コインの底の人々を上へ上へと移動させることではありません。 むしろ、目標はこれらの不公平を引き起こしているシステム（すなわちコイン）を解体することです。

不公平は関係するものであるため、コインの上部に注意を向けることは重要です。 しかし、健康の公平性の問題は、しばしばコインの底にある人々が直面する問題としてのみ枠にはめられます。 なぜなら、何を問題とするかによって、その問題に対処するために考えうる行動の範囲が決まってしまうからです。 問題を「弱者」（コインの底）が直面する課題として設定した場合、解決策の候補は彼らの問題に対処するための介入策にのみ集中することになる。 これらのグループのニーズに対応する行動をとるべきでしょうか。 もちろん、これらの対応は既存の不公平を是正するために深く重要です。 しかし、コインの底は、一般的に、健康の公平性の一部分とは対照的に、全体のストーリーとして組み立てられています。 もし、問題をコインの底だけでなく、コイ ン自体（つまり、底辺の人々に不当な不利益を与 える不正な社会構造）として捉えるならば、不平等 なシステムが生み出す差別に対する安全装置を作 るための政策や法律の変更など、異なる解決策を見出 すことができるだろう。 先住民の医師であり公衆衛生の指導者であるマーシャ J. アンダーソンは、この点を次のように簡潔に捉えています：

「これからは『弱者』の代わりに『政策の選択と人種的劣等感の言説によって抑圧する人々』という言葉を使うつもりです。 少し長くなりますが、実際に問題がどこにあるのかに焦点を当てることができると思います。”

たとえば、ableismというコインは、社会的に構築された健常者という規範に適合する人々を優先して、障害者を差別する社会構造を反映しています 。 健常者の世界観では、正常あるいは当然とされる特定の能力のバージョン（コインの表）があり、この期待に応えられない人（コインの裏）は、標準になるよう、あるいは同化するよう努力すべき問題であると見なされる。 アビリズムは、障害を、性的指向や性別のような人間の多様性の単純な結果としてではなく、間違いや失敗として見る。

問題をコインの底（すなわち障害者）またはコイン自体（すなわちアビリズム）のどちらとして見るかに応じて、想像できるようになる異なる解決法を考えてみよう。 コインの底に対応する解決策は、障害を身体の中に固定する医療やリハビリテーションなど、障害者が健常者の規範を達成できるよう支援しようとするものである。 逆に、問題を能力主義という不公正な社会構造に求めると、障害の原因が変わります。 偏見、分離、アクセス不能が問題とされる他の不利なグループの公平性と同じように、障害者の公平性を実現するための社会変革に焦点が当てられるようになる。 国連障害者権利条約に沿った権利に基づくアプローチに焦点を当てることができる。 アクションは、障害を間違いとして重視するのではなく、障害を無効にし排除するのではなく、可能にし解放する柔軟なシステム（例：政策、建築環境を通じて）を作成することによって、違いを祝福するようにシフトするでしょう。

ゴリラを見る：見えない特権の効果を認識する

カナダの文脈における入植者植民地主義のコインは、もうひとつの有用な例証を提供します。 コインが入植者植民地主義であるなら、そのコインの底にある不当な不利益を受ける集団は先住民族である。 Idle No More運動や2015年のカナダ真実和解委員会の報告書以来、カナダ社会では植民地化の歴史と遺産が認識され始めている 。 例えば、先住民族に対するインディアンレジデンシャルスクールの継続的で破壊的な影響、カナダ政府のインディアン法の有害な影響、先住民族コミュニティ内の健康の基本的決定要因（清潔な飲料水、質の高い初等教育など）を確保するための公的資金の不公平な提供に組み込まれた権利侵害に注目が集まっている。 これらの例は、カナダにおける先住民 と非先住民の間の深刻な健康格差の原因とし て、貨幣（すなわち入植者植民地主義）に注意を 促している。 問題は、先住民（このコインの底）から、得体の知れない不公平な不利益を生み出す状況を作り出す構造（コイン）へと移されたのである。 このコインに対処するための解決策を見出す能力の高まりは、この不公平の解消に向けた進歩の重要な指標となる。

しかし、先住民族と入植者植民地主義は、全体像ではない。 同様に、障害者（コインの底）と能力主義（コイン）も、全体像ではありません。 これらのコインの上部にある人々はどうでしょうか。 彼らは誰なのでしょうか？ つまり、コインがあること、コインには2つの面があること、そして、自分たちはその上部にある不当な優位性（すなわち特権）の位置を占めていることを理解することである。 例えば、先住民がコインの底にある場合、これらの同じ構造から不当に有利な立場にあるのは、非先住民（しばしば入植者と呼ばれる）である。 この例でゴリラを見ることは、「今日、私はどのような方法で入植者の特権から利益を得たのか」「今日の私の行動はどのような方法で入植者植民地主義のコインを反映し、それによって強化したのか」といった質問をし、答える能力を開発することを意味する

多くの場合、コインの上部にいる人々は、彼らが受け取る不当な優位性を求めたのではない。 しかし、実力や価値（一般に実力主義の神話と呼ばれる）のためにコインの上部にいる人はほとんどいない。 むしろ、そこにいるのは、定義上、たまたま健常者である、入植者である、白人である、ストレートである、シスジェンダーである、あるいはその他の社会的アイデンティティーの側面が、彼らが選んだわけではないが、それでも歴史上の支配と従属の平面に合致しているからである

コイン底部の人々が受ける不利が不労で不公平なように、コイン上位部の人々が受ける有利も不労で不公平なものだ。

不平等なシステムに関して、誰が専門知識を持ち、誰が権力を持つかという矛盾

コインの底に関連する不公平な不利益は、これらの課題に取り組む臨床医や研究者にとって、そして特に、日々これらの不利益に直面しているコインの底の人々自身にとって、よく見えるところにあるのです。 コインの底にいる人々が反抑圧の言葉に堪能であるかどうかにかかわらず、彼らは通常、コインが不利益、非人間性、安全性の欠如、社会的排除を生み出す様々な仕組みに精通しているのである。 さらに、歴史的にコインを解体する運動を主導してきたのはこれらのグループである。例えば、先住民族は植民地化が先住民や環境に及ぼした悪影響を是正するための運動を主導し、黒人は反人種差別の公民権運動を主導してきたのである。

しかし、コインの上部にあることに関連する不当な優位性は、健康増進の介入においても、健康の公平性の研究においても、そして特にコインの上部の位置を占める人々自身にとっても、しばしば目に見えないものです。 人々が特権的な立場にあることに気づかないことは、不平等なシステムのヘゲモニーを維持するために必要な重要な戦略であると主張する人もいます。 ゴリラを見ることを学ぶことは、忘却を減らし、害を少なくするための戦略である

コインの上面についての認識の欠如は、健康の公平性に有意義に取り組む上で重大な意味を持つ。 というのも、コインの上部にいる人々を職業的、経済的、社会的地位にまで押し上げた社会的影響に対する認識の欠如は、一般的にその同じ人々が、自分がそこにいるのはもっぱら個人の功績によるものだと推定することにつながるからである。 別の言い方をすれば、特権が抑制されないと、権利、専門知識、アクセスに関する不合理な感覚につながる可能性があるのです。 そうなると、コインの上部にいる人々は、コインの下部にいる人々を救おう、治そうという利他的な衝動に導かれるのは論理的であり、実際、道徳的な義務であるように思われます。

さらに、コインの表を見えなくすることで、特権的な立場にある人々は、自分たちが対処しようとしている不平等なシステムと無関係である、あるいはその外にいるとみなすことができ、コインの底にいる人々との直接的な関係を理解することができなくなるのです。 不平等なシステムの中で自分たちが加担していることを理解する代わりに、コインの表が消えることで、上に立つ人々は、健康の公平性に関する仕事における自分たちの役割を、中立的で無私のもの、利他的なものとしてとらえることができるようになります。

健康領域において、通常、リソースを配分し、プログラムを設計し、コインの底にいる人々のニーズに対処するための政策を立案する力を持つ人々は、しばしば複数のコインの頂点にいることに気付きます。 しかし、社会におけるコインの動きを理解する真の専門家は誰なのでしょうか。 特権階級の人々は、その立場が持つ強力な意味を理解していない場合、知らず知らずのうちに、そして善意で、理解することなく底辺の人々を助けることに専念してしまうことがあるのです。 (1）コインが自分自身の立場に及ぼす影響、（2）この理解の欠如が抑圧的な社会構造に関する洞察力をいかに大きく損なうか、（3）この洞察力の欠如が、コインを解体するのではなく、現状を強化するためにいかに役立つ行動につながるか、などを理解することなく、知らず知らずのうちに、そして善意で、底辺の人々を助けようとすることがある。 例えば、不公平の問題を解決するためにコインの上部にいる人々の想定される専門知識が強化される一方で、コインの下部にいる人々の必要性と専門知識の欠如がさらに強固なものになる。 4568>

まとめると、コインの上段にいる自分の立場についての認識不足は、健康の公平性にとって危険であるということです。 実際、特権の不可視化は、不平等のシステムが機能し、持続するための中心的な要素である。 コインの上部を不可視化すること、そしてしばしばコインそのものを不可視化することで、コインの強度を確実に維持することができる。 これがゴリラであり、不平等システムの解体に向けた運動が、すべての人、特にコインの上部にいる人々が、ゴリラを見る方法を学ぶことを必要とする理由です。

複数のコインの交差する性質を認識する

1つのコインが、すべての特権やすべての抑圧を表すことはない。 むしろ、それぞれのコインは特定の不平等システム（例えば、性差別、人種差別、能力差別）を表している。 各人は通常、あるコインの上部の位置を占め、他のコインの下部の位置を同時に占める。 よくあるパターンは、自分が底辺にいる不平等なシステムについてよく理解していること、そしておそらく、この不公平なシステムが同じコインの上部にいる人々にはよく理解されていないという不満、怒り、悲しみを抱いていることです。 この洞察は、自分が上位にいる不平等システムについての自分の（しばしば限られた）知識を考慮するのに役立ちます。

さらに、各コインは異なる不平等システムを表していますが、コインは単独で動作していないことを認識することが重要です。 むしろ、コインが交差することで、相互に関連する複雑な不平等システムが生み出されるのである（図2参照）。 2枚のコインの同じ面になったからといって、2倍の特権があるわけでも、2倍の抑圧があるわけでもないのだ。 むしろ、不平等が交差するシステムは、新たな複雑な優 位・不利のパターンを生み出しているのである。 これらの立場の関連性と影響は文脈によって異なるため、これらの複数のコインの上にある自分の立場を一緒に分析する必要がある。 交差性という言葉は、法学者であり批判的人種理論家のキンバリー・クレンショーによって紹介され、さらに黒人フェミニスト学者のパトリシア・ヒル・コリンズによって、黒人女性が直面する独特の抑圧の形態を特徴づけるために支配のマトリックスとして理解された。 インターセクションは、健康分野も含め、広く取り上げられている.

分析には、特定のコインそれぞれの上または下における自分の位置を明らかにし、自分が上になっているコインに特に注意を払い、異なる文脈においてこれらの個々の位置がいかにお互いを増幅しうるかという正確さが必要である。 重要なのは、すべてのコインが同じ大きさではないということです。つまり、異なる不平等システムは、異なる文脈において、また他の不平等パターンとの交差によって、より重要であったりより少なくなったりするのです。 たとえば、貧しい白人は階級差別の抑圧的な影響を明確に理解しているかもしれないが、同時に人種差別のコインの頂点にいることで利益を得ていることを評価していないかもしれない。 健常者とされる人種は、人種差別の破壊的な影響を理解する一方で、健常者の特権がいかに自分に不当な利益を定期的に与えているかに気づいていないかもしれない。 交差分析では、これらの異なる立場の影響は、コインの底の位置が別のコインの上の位置を打ち消すという数学的アプローチでは理解できないことを思い知らされる。 このように、ある不平等システムについて最も明確な活動家であっても、認識されていない特権的立場、すなわちその特定のゴリラを見る能力の欠如のために、意図せずして自分が上にある他のコインを強化してしまうことがあるのです。 コイン モデルは、これらの役に立たないパターンの両方を拒否する分析を前提としています。

コインの上部にいる人々が、自分たちが得ていない特権に気づいていないように見えることは、それらの個人の間で無罪と同一視されるわけではありません。 ほとんどの場合、特権的な立場にある健康分野の人々は、害を及ぼすつもりはありません。 これらのシステムは抑圧するために設計され、コインの上部にいる人々によって意図的に、あるいは意図せずとも維持されているのです。 重要なのは自分の行動の意図ではなく、その影響であり、コインの上部にいる人々の忘却の影響は、コインの下部にいる人々にとって深く有害で、非人間的で、暴力的なものになりうるのである。 実際、こうした不平等制度は社会全体にとって有害であり、コインの底にいる人々が直面する障壁を通じて貢献や才能を減退させるからだ。

もう1つのよくある物語は、コインの上にいるために受ける不当な利益を考えたときに、人々が罪悪感を感じることである。 罪悪感は、不快感、問題からの距離、否定、または知的麻痺につながる可能性がある。 人種差別の文脈で、白人の学者であるロビン・ディアンジェロは、この現象を「白人の脆弱性」と呼んでいる。 罪悪感は、コインの表と裏の位置を共有する人々の間で、議論や分析の主要な焦点となり得る。 しかし、コインのモデルは、罪悪感に焦点を当てること が、不平等なシステムを強化したり、解体したりするこ とにどのように役立つかを分析することを可能にする。 罪悪感は、自分の生活を楽にしてくれる得がたい利益や無料リフトについて考えることで、人々の間に苦痛の感情をもたらす。 この苦痛は、コインの底にいる人々が経験する（しばしば日常的な）苦痛、非人間化、暴力と対照的に理解されなければならない。 さらに、得体の知れない利益を発見することで生まれる罪悪感に焦点を当てることは、コインの上部にいる人々のニーズや感情を中心に据えることになり、下部にいる人々のニーズや感情を押しのけてコインを強化することになるのである。 黒人のレズビアンの詩人であり哲学者であるオードル・ロードの言葉を借りれば、

「罪悪感は怒りに対する反応ではなく、自分自身の行動または行動の欠如に対する反応である」。 もしそれが変化につながるのであれば、それはもはや罪悪感ではなく、知識の始まりであるため、有用となりえます。 しかし、あまりにも多くの場合、罪悪感は無力さ、コミュニケーションを破壊する防衛力の別名に過ぎず、無知と現状の継続を守るための装置となり、無変化の究極の保護となるのです」

不公平を解消したい上層部にとって罪悪感が非生産的な戦略ならば、それに代わるものは何だろう。 より生産的な戦略は、罪悪感の感情を認識し、罪悪感を共犯関係からくる責任として速やかにとらえ直すことです。 責任を受け入れることは、不平等なシステムを支えている支配的な規範に抵抗するための行動を生み、それを私はクリティカル・アライシップの実践と呼んでいる

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