Alicia Filley assess the lower leg pain caused by chronic exertional compartment syndrome of deep posterior compartment.

下肢痛はランナーの共通の不満です。 20～30分の運動後に始まり、休息とともに消失するふくらはぎの深部の痛みは、後区画深部の慢性労作性コンパートメント症候群（CECS）が原因である可能性が高い。 痛みは、脛骨の後内側縁に沿った灼熱感、痛み、破裂感、または締め付けられるような痛みと表現されることがあります。 痛みまたはしびれは、足の内側側面にまで及ぶことがある。

痛みは一貫して、活動を開始した直後に現れ、競技者が活動を中止せざるを得なくなるまで悪化し続ける。 慢性深層後区画症候群（CDPCS）では、身体検査、特に運動直後にふくらはぎの筋肉が腫脹または緊張しているように感じられる。 積極的な触診や受動的な足首の背屈で痛みを感じることがあります。 運動後しばらくは、ふくらはぎの後面-内側に沿った痛み、しびれ、足指の屈曲、足首の反転、足底屈曲の脱力が続きますが、通常は1日休めば治まり、トレーニングに戻ると再び現れます。 疼痛はCECSのアスリートの80-95%で両側性に起こり、CECSの全症例の32%-60%で後方深部のコンパートメントを侵している1。

解剖学

下腿には前方、外側、後方表面、後方深部の4つの筋区画が存在する（図1参照）。 コンパートメントは筋膜鞘とその中にあるもの-筋肉、神経、血管-から構成されている。 後脛骨筋は筋膜に覆われているため、それ自体がコンパートメントであると考える人もいますが、実際のところ、後脛骨筋は後深部コンパートメントに含まれます。 慢性労作性コンパートメント症候群は、前方コンパートメントに最も多く発症し、次いで後方深部コンパートメントに多く発症する2。 また、後脛骨神経、動脈、静脈も後深部コンパートメントを通過する。 後区画の筋肉は、足の反転と足底屈曲を補助し、後脛骨神経（L5-S1）がこれらを支配しています。

図1：下腿の筋区画

下腿の後深部区画は、腓腹筋とヒラメ筋の下、脛骨と腓骨にほぼ挟まれたふくらはぎ内の深い位置に存在する。

圧力下

コンパートメント症候群は、コンパートメント内の液体の圧力が非常に大きくなり、コンパートメント内の筋肉への血流が制限されたときに発生します。 外傷後の極度の腫脹によって起こる急性コンパートメント症候群は医学的な緊急事態であり、血流不足によって組織が死滅する前に、筋膜切開による即時治療が必要である。 慢性労作性コンパートメント症候群もコンパートメント内の圧力の上昇によって起こるが、圧力の上昇は運動によって起こり、活動を停止すると解消するという点で急性のプロセスとは異なる

激しい運動中、筋量は通常最大で20%増加する3。 筋が肥大していたり、筋膜のコンプライアンスが低下していると、コンパートメント内の膨張の余地が少なくなり、コンパートメント内の圧力が上昇する。 急性コンパートメント症候群のように、筋内圧が血管内圧よりも大きいと、筋肉への酸素を含んだ血液の流れが阻害されると考えられる。 この圧力を測定するために、臨床医はコンパートメントに挿入された針状カテーテルを使用する。 CECSを正確に診断する唯一の方法は、コンパートメント内の圧を測定することである。 これは、内側脛骨縁の下面に沿って挿入された針状カテーテルを用いて行われる。 安静時で15mmHg以上、運動後1分で30mmHg以上、運動後5分で20mmHg以上の測定値はCECSを意味する4.

Low flow

理論的には、CECSによる疼痛は、血流低下時に筋肉や神経内で生じる虚血、または細胞死により生じるものである。 この理論を確認しようとする研究は、極端な組織圧（160mmHg以上）5を除いて、そのようなレベルの痛みに一致する虚血性変化を実証することができない。 オーストラリアのビクトリア州の研究者は、虚血説に疑問を投げかけ、34人の患者をタリウム-201単一光子放射断層撮影法で検査した6。 この画像診断では、問題となる部位の筋肉内の灌流を測定した。 25名の患者はコンパートメント圧の上昇によりCECSが確認され、9名はコンパートメント圧は正常だが下肢痛があり、コントロールとして扱われた。 研究者らは、CECSの患者とそうでない患者の灌流に有意差はないことを発見し、経験した痛みには別の病因があることを示唆した。 CECS患者では、筋膜とその骨への付着部に繰り返し負荷がかかるため、コンパートメントを取り囲む筋膜は他の人と比べて柔軟性に乏しいという説がある1。 このような患者において筋膜にどのような組織学的変化が生じるかを明らかにするために、メルボルン大学の研究者らは、CDPCS患者の筋膜の細胞学的性質を調べた7。 この症例対照研究では、CDPCSを有する男性10名と女性9名が、保存的治療（この研究では定義されていない）で症状が改善しなかった後に、筋膜切開術を受けた。 興味深いことに、CDPCSを持つ被験者の組織サンプルはそれぞれ異なっていたが、線維細胞活性、慢性炎症細胞、血管増殖の測定では、想定された通り、コントロールと有意な差はなかった。 しかし、コラーゲンの組織化の度合いについては、対照群と有意な差があった。 研究者たちは、被験者の筋膜のコラーゲンが、対照者のそれよりも規則正しく組織化されていることを発見し、驚きを隠せなかった。 死体被験者の運動歴は不明でしたが、そのコラーゲンはより組織化されているだろうと推測されたのです。

研究者らは、CDPCSの被験者のコラーゲン配列に見られる規則性は、筋膜への継続的な負荷の結果として経験される慢性的なリモデリング過程によるものと仮定している。 この研究は小規模であり，測定された変数も少なく，また対照となる被験者の活動量も等しくなかった。 しかし、筋膜の変化に注目することで、CDPCSによる痛みが虚血ではなく、筋膜または骨に付着している骨膜内の痛覚受容体の刺激によって起こるのか、さらに調査する必要があります」

治療の選択肢

メルボルン大学の研究者が仮定したように、筋膜に繰り返し負荷をかけて再構築すると、筋膜の柔軟性が減少するという可能性もあります8。 したがって、繰り返される緊張を止め、筋膜のコンプライアンスを高めることが治療のターゲットになると思われます。

この前提を探るため、ニューヨーク州ウェストポイントの研究者は、前区画のCECSと診断された10人の軍人のランニングテクニックを評価しました9。 これらの患者はそれぞれ、CECSの治療のための筋膜切開術を待っている状態であった。 各患者は、フォアフットストライクのランニングテクニックを習得するため、6週間のランニング再トレーニングのプログラムを受けた。 このプログラムは、ランニング分析、ドリル、エクササイズ、フィードバックで構成された。 6週間後、すべての被験者において、ランニング後の前区画圧と報告された痛みのスコアが有意に減少し、ランニング距離は有意に増加した。

この研究は規模が限られており、CDPCSではなく前区画CECSの患者を分析し、結果を比較するための被験者対照を含んでいなかった。 しかし、1週間に3回45分のセッションを行う6週間の介入プログラムにより、すべての被験者が手術を回避することができた。 このことは、CDPCSを持つすべてのアスリートのバイオメカニカルアナリシスの必要性を雄弁に物語っている。

生体力学的分析には、筋力、可動域、骨格のアライメント、靴、装具、走行面などの装備の評価を含める必要がある。 筋膜のコンプライアンスと神経の可動性は、ストレッチやエクササイズで評価し治療することができる(図2,3,4参照)。 また、年間を通じてスポーツを行うことで、オフシーズンのクロストレーニングや継続的な負担からの休息をとる機会がなくなるため、トレーニングスケジュールも評価する必要がある。

図2: 後方深部のコンパートメントのストレッチ

足首の運動範囲が狭い場合やふくらはぎに固さが見られる場合は、このふくらはぎストレッチをアスリートに実施させる。 壁に寄りかかり、ふくらはぎに深い伸張が感じられるまで、患部でない方の脚を前に突き出す。

図3：脛骨神経の神経グライド

後方深層部内の脛骨神経を動員するには、上記の運動を毎日5～10レップ行う。 必要に応じて脚の後ろを支え、膝を曲げ伸ばしし、足先を足底屈曲に向け、特に動作の弧の頂点で行う。

図4：後面深部の筋膜の動員

後面深部の筋膜を動員するには、足の内側面の脛骨のすぐ後方に触診する。 膝を曲げて座った状態、または膝をついた状態で、この部位にゴルフボールを置き、反対側の脚にもゴルフボールを置く。 足の指を曲げたり、揉んだり、足を反転させながら、ゆっくりと内側に圧力をかけていきます。 足を繰り返し動かしながら圧力をかけ、脛骨に沿ってボールを進め、それぞれの場所を数秒間保持します。 このストレッチは治療法の一環として行うことができ、活動前に行うと効果的である。

圧力の緩和

急性コンパートメント症候群では、圧力の蓄積を緩和してコンパートメント内の組織を虚血から救う方法は、筋膜を切開してリリースすることである。 CECSの外科的管理の前提も同じで、筋膜をリリースすることでコンパートメントの灌流を正常化し、痛みを和らげることができる。

カリフォルニア大学の研究者は、CDPCSに対する筋膜切開の有効性に関する文献を再検討した10。 彼女のレビューによると、CECSに対する筋膜切開治療の成功率80%というのは、前区画の治療についてのみであり、後区画の深部については含まれていないことが明らかになった。 それゆえ、患者の満足度によって決定される前部と深部後区画の筋膜切開の成功の間に差が存在することを彼女は提案した

7つの研究がメタ分析に含めるための基準を満たした。 レビューの結果、前区画筋膜切開術を受けた者（83％）と後区画筋膜切開術を受けた者（56％）のアウトカム満足度に有意差があることが判明した。 さらに詳しく調べると、患者の満足度が75％～100％であった研究では、活動性への復帰は50％～75％であったと報告されている5! さらに、検討された研究における処置による合併症の発生率は、4%から90%の範囲であった

満足度の低さの原因として、いくつかの要因が考えられる。 灌流低下はCDPCSにおける痛みの原因ではない可能性が高いため、筋膜切開は問題に全く対処できない可能性がある。 後区画の深部へのアクセスは困難であるため、区画全体に沿って筋膜をリリースすることは困難である。 外科医はすべての症例で本当にコンパートメント全体を解放することはできないかもしれません。 リハビリテーションの基準も施術者によって異なるため、不完全なリハビリテーションが満足度の低い結果の一因となる可能性がある。 下腿のふくらはぎの労作時の痛みは、多くの場合、CDPCSが原因である。 20-30分の運動後に痛みが生じるのは、コンパートメント内の圧力上昇と血流低下が原因であるというこれまでの仮説は、現在では精査されている。 より可能性が高いのは、筋膜の緊張が痛みの原因であり、その結果生じるコンプライアンスの低下が、コンパートメント圧の上昇を引き起こしていることです12。 保存的治療を用いて治療成績を向上させるには、生体力学的分析に重点を置き、最初に問題を引き起こしたと思われる要因、すなわち、ランニングテクニックにおける生体力学的欠陥、筋膜と神経の不動性、可動域の減少、筋力低下を修正する、体系的リハビリテーションプログラムに従うことだ。 2004;38:709-717

Eur J Nucl Med.2005;52(4):77-84