一次HIV感染とは、感染の初期段階、すなわち初感染からセロコンバージョン（HIVに対する抗体が検出される時期）までの期間を指す。 この段階では、多くの患者が急性HIVセロコンバージョン病の症状を持ち、HIV RNAレベルが非常に高いウイルス血症となり、HIV抗体検査で陰性または不確定な所見を示す。

急性レトロウイルス症候群（ARS）または「セロコンバージョン病」は、感染者がこれらの環境に最初に現れる可能性があるため、プライマリケア、緊急医療、救急部のプロバイダーにとっての重要課題となっている。 これは、HIVケアの専門家やHIV治療プログラムのプロバイダーが、一次HIV感染者がすでにこの診断を確立した状態で紹介されない限り、一般に診察しないという経験とは対照的です。

CHALLENGES
ARSは、症状が非特異的であるため、診断および治療の課題です（表1）1、2。 ARSの症状や徴候をよく知らない臨床医はまだ多く、鑑別診断に考慮しないこともあり、その結果、適切な検査が行われないことが多い。

HIVに感染した人の最大75%にARSと一致する症状が現れる。 3 しかし、これらの症状が比較的軽度であったり、自己限定的であったりすると、見落とされたり、医師の診察に至らなかったりすることがある。

ARS は、インフルエンザ、単核球症、または非特異的なウイルス性疾患に似た症状を呈するリスクのある人々を診察する際に、鑑別診断に含める必要があります。 したがって、急性HIV感染と一致する症状を呈する患者には、最近の性的、職業的、または注射薬による危険な行動を含めるように病歴を修正しなければならない。 これは、「最近、HIVに感染している人と性的接触や注射器による接触をしたことがありますか」といった具体的かつ直接的な質問をすることを含む。

HIV血清転換の症状期には、HIV抗体検査は陰性または不定である可能性が高い。 HIV感染後、HIV抗体酵素免疫測定検査の結果が陽性になるまでに中央値で25日かかるが、人によっては血清転換までに数か月かかることもある3
血清転換病に一致する症状を持ち、最近HIVに曝露した可能性がある患者に対しては、標準的なスクリーニングHIV抗体検査に加えて、HIV RNA検査を実施すべきである4 HIV検査に対する書面によるインフォームドコンセントに関する州または地域の規制はこの場合にも適用される。 抗体検査で陽性が確認されないとHIV RNA検査を行わない検査機関もあるため、依頼書にARSの診断（国際疾病分類-9コードV08）を含めることが重要である。

ARS、または血清転換病の診断には、おそらく2回の患者訪問が必要になる。 もし迅速なHIV検査が可能であれば、初診時に行うことができる。 抗体検査が陰性でもHIV RNA値が高い（10万コピー/mL以上）患者は、HIVに感染していると考えることができますが、スクリーニング抗体検査は後で血清転換を確認するために繰り返されるべきです。

HIV RNA量が低い（1000コピー/mL未満）場合、急性感染では通常非常に高い（しばしば100万コピー/mL以上）ので、この段階では通常偽陽性を示す。 HIV抗体検査の結果が不確定であり、HIV RNAレベルが低く、HIVの危険因子や一次感染の症状が明らかでない患者については、4～6週間後に抗体検査を繰り返す必要がある。

表2は、ARSの診断を確定または除外するためのHIV抗体およびウイルス量検査の解釈をまとめたものである。

治療
急性HIV感染者に強力な抗レトロウイルス療法の開始を検討することは妥当だが、最終決定は本人と話し合う必要があり、経験あるHIV提供者が行うのがベストである。 HIV初感染から2週間以内に治療を開始すれば、HIV感染の進行に伴って失われるHIV特異的な免疫機能を維持できる可能性があることを示唆するデータは限られている。 しかし、早期治療の長期的な免疫学的、ウイルス学的、または臨床的な利点はまだ定義されていません5,6

HIV初感染時に治療を開始することを選択した患者にとって、薬剤療法の選択と患者のモニタリングは、慢性HIV感染の治療と似ています7。 HIV一次感染における治療の初期目標は、HIV RNAコピー数を検出不可能なレベルまで抑制することである。

一次感染を治療するかどうかは、患者の治療遵守の可能性と新たにHIV感染と診断された患者の短期・長期毒性リスクとも比較検討されなければならない。 治療に関する推奨事項については、HIVの専門家に相談する必要がある。 急性HIV感染症ではHIV RNA量が極めて高いため，急性感染症患者では性的接触，血液接触，注射針による接触によって他者に感染させるリスクが高まる可能性がある。 Marksら8は、自分の感染に気づいていない約25％のHIV感染者が、米国における毎年の新規HIV感染の50％以上を占めていると推定している。

ケベックの一次HIV感染コホート（1998年から2005年）の報告は、一次感染の特定における公衆衛生上の重要性をさらに定量化するのに役立つ9 この長期研究は、血清転換後6カ月以内の人によるHIV感染のいわゆる前進感染を調べたものである。 研究者らは、49％（593人中293人）のウイルスが、75のHIV感染の連鎖または「クラスター」に関与しており、各クラスターでの新規感染は2〜17件であることを見いだした。

ケベックの研究者たちは、この都市部での調査では、早期感染が後方感染の約半分を占め、病気の初期段階での治療が後方感染を防ぐかもしれないと結論づけた。 無防備な肛門または膣性交の有病率は、HIVの状態を知っている人の方が知らない人よりも68%低かった。 結論としては，自分のHIV感染状態を知っている人は，他人への感染リスクを減らす努力をするということであろう。

個人の観点からは，HIV感染者が医療にアクセスするのが早ければ早いほどよい。 ARSの患者を特定することは、HIV感染の診断が遅れるという現在進行中の傾向を逆転させるもう一つの機会である11。

16州から4000人以上の患者を含むCDCの研究では、45％が進行したHIV疾患の診断から12カ月以内にHIVの診断を受けた（すなわち、「遅延検査者」）11。興味深いことに、この研究の遅延検査者のグループは、医療システム（例えば、医師のオフィス、クリニック、緊急部門）との中央値の4回の出会いがあったが、HIV診断前の2年間にHIV検査を受けておらず、検査の機会を逃している範囲が強調されていた11,12。

要旨
一次HIV感染者の特定は、早期HIV検査のもう一つの要素であり、プライマリーケアの領域に非常に近いものです。 HIV感染後期に検査した人は、その後の抗レトロウイルス療法や日和見感染の予防の恩恵を十分に受けることができず、このような人ではAIDSに進行する可能性が高くなる。 ほとんどのプライマリーケア提供者は、13歳から64歳の患者を定期的にスクリーニングすることで対応すると思われますが、これは、提供者の意識を高め、ARSの認識を向上させる良い機会です。 最終的には、患者の転帰を改善することが重要である

References1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. ノースカロライナ州におけるHIV検査時の急性感染症の検出。 N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: New opportunities for treatment and prevention .Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al.急性HIV再訪：治療と予防の新しい機会. Jの臨床投資。 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. 初感染HIVの臨床的および疫学的特徴. Ann Intern Med. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. HIV初感染に対する抗レトロウイルス治療は、現在のエビデンスに基づき、臨床的に正当化されるか？ AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al.治療した急性HIV感染後のウイルス制御の耐久性は限られている。 PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents（成人および青少年の抗レトロウイルス剤ガイドラインに関するパネル）. このような状況下で、「抗ウイルス剤」を使用することで、「抗ウイルス剤」の効果を高めることができる。
Department of Health and Human Services. 2008年1月29日;1-128。 http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. 2008年5月14日アクセス）
8.Marks G, Crepaz N, Janssen RS.（マークスG、クレパスN、ヤンセンRS. 米国におけるウイルスに感染していることを自覚している人と自覚していない人からのHIVの性的伝播の見積もり。 AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group（ケベック原発性HIV感染症研究会）. HIV-1急性/早期感染後の前方伝播事象の高率。 J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. マークスG、クレパスN、センターフィットJW、ヤンセンRS. 米国でHIVに感染していることを認識している人と認識していない人の高リスク性行動のメタ分析：HIV予防プログラムへの示唆。 J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. 米国疾病管理予防センター. HIV16カ所の検査の遅さと早さ、米国、2000-2003年。 JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention（疾病対策予防センター）. このような事態を避けるため、私たちは「HIV感染症予防ガイドライン」を作成しました。 MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Internet Resources
University of California San Francisco, HIV InSite.The University of California San Francisco, HIV InSite.The University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. 2008年5月14日アクセス。

AIDS Education and Training Center (AETC)。www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing。 2008年5月14日アクセス。

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS)。www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials。 電話番号(800)-HIV-0440。 Accessed May 14, 2008.