要旨

目的。 冠動脈疾患（CAD）のリスクが高い関節リウマチ（RA）患者における低用量アスピリンの使用パターンを検討する。 方法 CADのFraminghamスコア≧10％の連続したRA患者36名の横断的研究。 適格なRA患者には，CADの危険因子と低用量アスピリンの使用に関する質問票を提供した。 アスピリン非使用者に対しては、患者とリウマチ専門医の両方から非使用の理由を尋ねた。 患者に対しては、医師の助言、自己判断、消化管出血の既往、アスピリンに対するアレルギー、他の抗炎症薬の併用などの質問があった。 リウマチ専門医への質問は、CADリスク増加の認識、帰属、患者の希望、消化管出血の既往、アスピリンに対するアレルギー、薬物相互作用などであった。 結果 患者は研究に参加し、8人の患者は毎日アスピリンを使用していると報告したが、23人の患者は使用していなかった。 患者が挙げたアスピリン非服用の主な理由は、プライマリケア医（PCP）から指示されなかったからであり（）、これはリウマチ専門医が挙げた主な理由でもあった（）。 結論 本研究では、CADリスクの高いRA患者において、PCPが扱うべき問題であるという認識によるところが大きく、アスピリンの使用量が少ないことが確認された

1. はじめに

関節リウマチ（RA）は慢性の全身性炎症性疾患で、死亡原因の第一位は冠動脈疾患（CAD）で、死亡者の40-50％近くを占めている。 RAにおけるCAD、特に心筋梗塞（MI）の負担の増加は、従来のCAD危険因子とは無関係であり、慢性全身性炎症に一部起因する。

低用量アスピリンは、一般人口における多くの研究で、冠動脈疾患（CAD）の一次および二次予防に有益であると示されているが、RA患者においては検討されていない。

一般集団のCADリスク算出に最もよく使われるツールの一つが、従来のCAD危険因子をまとめたフラミンガムリスクスコアで、CADリスクの10年リスクを推定し、リスク≧10％をCAD予防のための低用量アスピリン使用推奨の閾値とする 。 フラミンガムスコアは、CADの危険因子としてRAを考慮していないが、Chungらは、RA患者において、高いフラミンガムスコアは、高電子線コンピュータ断層撮影によって決定される冠動脈石灰化と独立して関連していることを示した。

RAによってもたらされるCADリスクの増加を考慮し、欧州反リウマチ連盟（EULAR）は、患者が以下の3基準のうち2基準に該当する場合に1.5の乗数を導入しRA患者に適合させたCADリスクスコアモデルを2010年に勧告している。 RA の罹病期間が 10 年以上、リウマトイド因子（RF）または抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）が陽性、関節外症状がある、 の 3 項目のうち 2 項目を満たす場合、1.5 倍の係数を導入する。

RAのCADリスクを算出するツールは存在するが、RAのCAD一次予防のためのアスピリン使用に関する推奨はなく、主に担当医の判断に委ねられている。 本研究の目的は，CADのフラミンガムスコア≧10％のRA患者における低用量アスピリンの使用パターンを検討することである

2. 材料と方法

ペンシルバニア州ダンビルのガイジンガー医療センターのリウマチ科外来で横断的研究を実施した。 5人のリウマチ科スタッフ医師全員が参加した。 2011年1月1日～2013年4月30日にリウマチクリニックに受診した，1987年または2010年の米国リウマチ学会分類基準，あるいはリウマチ専門医によって定義されたRA患者で，フラミンガムスコアが10％以上（http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp）の連続患者36人を研究に組み入れた。 既存のCAD、糖尿病（DM）、長期の抗凝固または抗血小板療法、消化管出血、アスピリンに対するアレルギーが報告されている患者は除外した。

すべてのリウマチ医のスケジュールは毎日、対象となるRA患者についてスクリーニングされた。 リウマチ専門医の定期診察の前に、患者にはアスピリン摂取に関するアンケートが行われた。 患者のアンケートでは、患者の性別、民族、教育レベル、喫煙状況、高血圧、糖尿病、高コレステロールの個人歴、病歴、家族歴、そしてアスピリンの日常使用について質問した。 アスピリンを使用しない患者には、医師が助言しなかった、自己判断、消化管出血の既往、アレルギーや他の抗炎症薬の併用など、使用しない理由を空欄に記入するよう求めた。

アスピリンを使用していない患者に対しては、主治医のリウマチ医にアンケートを行い、彼らの見解として、患者がアスピリンを使用していない理由を記述するよう求めた。 このリウマチ専門医のアンケートは、RA患者におけるCADの高リスクを認識しているか、対象患者がCADの一次予防のために低用量アスピリンの使用が有益であることを認識しているか、患者がアスピリンを服用しない理由、例えば「PCPが行うべき」「処方しようと思わなかった」、患者の希望、消化管出血歴、アスピリンアレルギー、他の薬剤との相互作用、その他リウマチ医が空欄にする理由、などを尋ねたものである。

データは電子カルテから手動で抽出し、年齢、性別、RAの期間、関節外症状、喫煙、血圧、DM、CAD、高脂血症、総コレステロール、高密度リポタンパク質（HDL）などを記載した。 リウマトイド因子（RF）陽性、抗環状シトルリン化ペプチド（抗CCP）抗体陽性、副腎皮質ホルモン、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、脂質低下剤、降圧剤の使用状況。

実施されたスチューデント検定およびカイ二乗検定は、アスピリン使用による患者群間の差の比較に適していた。

この研究は、適切なガイジンガーヘルスシステム施設研究委員会によって承認されたものであった。 3.結果

患者は本研究に参加することができた。 5名の患者が参加を辞退した。 参加した31名の患者の特徴を表1に示す。 8名の患者が低用量アスピリンを日常的に使用し，23名がアスピリンを使用しなかった。 アスピリンを使用している患者は喫煙量が少ないが、その他の点では非使用者と同様であった。

アスピリン非服用患者23名について、アスピリン非使用理由を患者は表2（a）、リウマチ医は表2（b）に示す通りであった。 患者が挙げたアスピリン非服用の主な理由は，プライマリケア医（PCP）からアスピリンを飲むように指示されなかったから（），次いでアスピリンを飲みたくないという患者の希望（）であった。 また、消化管出血の報告はなかった。

リウマチ医が挙げた患者がアスピリンを服用しない主な理由は、PCPが患者にアスピリンを推奨すべき（）、ポリファーマー（）、患者の好み・考慮しない（いずれも）と続く。 消化管出血が懸念されたのは1例のみであった

4. 考察

本研究は、フラミンガムリスクスコア≧10%に基づくCADリスクの高い関節リウマチ患者におけるアスピリンの不十分な使用を示唆するものであった。 また，これらの患者の約61％は，心血管リスク管理のためのEULAR基準を満たした。 本試験に組み入れられた患者のうち、アスピリンを服用していたのは8名のみであった。 アスピリン未使用の最も一般的な理由は、プライマリーケア医（PCP）が患者にアスピリンの服用を勧めなかったことであった。 これは、関節リウマチという関節疾患のみを治療するリウマチ専門医とは対照的に、PCPは患者さんの様々な医学的問題をケアするという認識によるものと思われます。 したがって、PCPはCADの予防を含む予防の問題を管理する必要があります。 しかし、PCPがRAにおけるCADリスクの上昇を十分に認識しているかどうかは不明である。

関節リウマチ患者におけるCAD一次予防のためのアスピリン使用を調べた研究は他にないが、我々の観察は、一般集団におけるアスピリンの不十分な使用を報告した研究と一致している。 RA患者のCADリスク管理に関しては、一般的に国のガイドラインに従って介入することが推奨されている。 米国では、2002年と2007年の米国心臓協会のガイドラインで、冠動脈疾患の10年リスクが10％以上の患者に対して、CADの一次予防のためにアスピリンを推奨している。 2012年の米国胸部疾患学会ガイドラインでは、50歳以上の心血管系疾患のない人に低用量アスピリン（1日75～100mg）の使用が推奨されています。 米国予防医療専門委員会（US Preventive Services Task Force）による2009年のガイドラインでは、心血管系への相対的な利益と消化管出血を考慮し、特定の集団におけるアスピリンの使用を奨励している。 RAにおけるCADのリスクは一般人口よりも高いことから、上記のガイドラインに従ってRA患者にCAD予防のためにアスピリンを投与することは当然のことと思われる。 しかし、RAは消化管出血のリスク上昇と独立して関連しており、NSAIDsやコルチコステロイドの使用もリスク上昇に寄与している。 さらに、イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用は、アスピリンの抗血小板作用を阻害する可能性があり、一般集団よりもNSAIDsを使用する可能性が高いRA患者にアスピリンを処方しない理由となり得る。

しかしながら、消化管出血の恐れ、NSAIDsやコルチコステロイドの併用は、RA患者がアスピリンを服用しない主な理由としては挙げられない。 実際，消化管出血の懸念は1人のリウマチ専門医のみが指摘しており，NSAIDやコルチコステロイドの使用はアスピリン使用者と非使用者で差がなかった。

本調査から得られた主な発見は，患者とリウマチ医の両方が，CAD予防のためのアスピリン使用の問題をPCPが扱うべき問題であると捉えているということである。 また、リウマチ専門医はPCPをCAD予防の第一人者とみなしているが、PCPは必ずしもRAにおけるCADリスクの増加について知らされていないというケアギャップがあるようだ。

結論として、本研究ではCADリスクの高いRA患者におけるアスピリンの利用が十分ではなく、それは主に、この問題がPCPによって処理されるべき問題であるという認識からであった。 リウマチ学会がプライマリケア医に対して，RA患者の高いCADリスクについて啓蒙活動を行うことが極めて重要である。 さらに、リウマチ専門医とプライマリケア医の間で、RAに併存する最も深刻な疾患であるCADのケアのあり方について、さらなる議論が必要である

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