乳がんが再発するリスクは、最初の治療が完了した後も長く続きます。 エストロゲン受容体陽性（ER+）乳がんの女性における転移性または遠隔再発の絶対的、累積リスクは、様々な疾患特性により、その期間において10％から41％の範囲であることが、新しい分析で示された。

乳がんの中で最も一般的な疾患であるER+の女性についての知見は、New England Journal of Medicine誌のオンライン版で11月8日に発表されました。

このデータは、タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤による予定内分泌療法を5年間受けた後に無病化した女性62,923人を含む88の臨床試験を含むメタ分析から得られたものである。

したがって、すべての再発はその最初の5年後に起こりました。

女性はすべて、ステージT1（≤2cm）またはT2（>2cmから5cm）の乳がん（グレードはさまざま）で、リンパ節陽性が10個未満、遠隔転移はありませんでした。 患者は5年間の治療期間の後、最大15年間追跡され、20年間のデータが作成された。

この知見について「驚くべき」ことは、「20年間にわたる容赦ないリスク」と「予後が最も良好な患者でも転移が起こること」だと、アナーバーのミシガン大学がんセンターの上級著者ダニエル・ヘイズ医学博士はMedscape Medical Newsに述べている。

この研究の主な目的は、長期遠隔再発のリスクが「非常に小さい」ため、内分泌療法を5年後に停止できる（それによって副作用を回避できる）患者のサブグループを特定することだったと、Hays博士と彼の国際共同執筆者チームは述べています。

しかし、彼らは、最も脅威の少ないプロファイルの小さな腫瘍（T1）で、リンパ節転移がない（N0）女性でさえ、20年間の累積再発リスクが13％であることを見出した。 (攻撃性の低い低悪性度癌では10%、中悪性度癌では13%、高悪性度癌では17%)

注目すべきは、これらの患者の遠隔再発率は5年から20年(つまり治療終了後)で年間約1%であり、累積リスク13%に帰結することである。

今回の研究は、規模、追跡期間、および臨床試験のみのエビデンスの質により、「これまでの研究よりも確実に20年リスクを定量化」したと、著者らは結論付けている。

この研究に関与していない専門家は、この研究を歓迎しつつも、データの信頼性の概念に注意を促しました。

「早期乳がん患者を長期延長内分泌療法にどう選択するかの指針になるので、これは非常に重要な研究です」と、コネチカット州ニューヘイブンのイェールがんセンターのLajos Pusztai, MD, DPhil氏は述べます。

しかし、長期間の追跡調査は、研究患者が「現在では最適ではないと考えられる治療法で」20～40年前に治療されたことを意味すると、Pustzai博士は付け加えた。

さらに、過去30年の間に、診断、病期決定、腫瘍評価の戦略と精度は劇的に変化したと、彼は指摘した。 現在、乳がんの大部分は検診で発見されている。 これらの理由から、論文で示されたリスク推定値は、現代の患者、特にスクリーニングで発見されたT1N0がんには完全に当てはまらない可能性が高い」と、Pusztai博士はMedscape Medical Newsに語っている。

新たに報告された低悪性度T1N0腫瘍の遠隔再発率10％は、「過去15年間の無作為化試験で見られた著しく良好な生存結果と矛盾する」と彼は付け加えた。

要するに、新しい研究で報告されたリスクの一部は、おそらく現在見られるリスクよりも高いと、彼は示唆した。

にもかかわらず、Pusztai博士は、遠隔再発リスクの主要予測因子が診断時の腫瘍期とリンパ節転移の状態であるという研究著者と意見が一致した。 20年後までの遠隔再発リスク

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研究著者らは、”遠隔再発のリスクは元のTN状態と強い相関があった “と述べています。 また、腫瘍のグレードとKi-67の状態は、再発の独立した予測値としては中程度であり、HER2の状態は予測できなかったと報告している（ただし、トラスツズマブの投与を受けた女性はわずか2％であった）。

Talking With Patients

Pusztai博士は、新しいデータは「本当に10年間の内分泌治療が必要な患者と5年間で治癒する患者は誰なのか」という差し迫った臨床問題を提起していると述べた。 しかし、「遠隔再発が2～3％少ないという改善は小さく、10年間ピルを服用するコストと潜在的な副作用は無視できない」と、彼は観察した。

Breast Cancer IndexやProsigna assayなどの「役に立つ」分子診断検査により、再発リスクがあり内分泌感受性が残っていて延長内分泌療法が有益な患者の識別が可能になったと、彼は付け加えている。

コメントを求められた別の専門家、テキサス健康科学センター・サンアントニオ校のVirginia Kaklamani医学博士は、この新しい研究は「患者との会話を変える」と述べた。

「5年後の再発が最初の5年間の再発より高いという事実から、延長内分泌療法は議論の重要な一部になる」と彼女はMedscape Medical Newsに述べた。

これは、この研究が再発と疾患特異的死亡リスクを5年単位で分析したことを指しています。 そして、各サブグループ分析では、同じパターンが見られました：時間の経過とともに、最大20年まで、関連するリスクが着実に増加します。

ニューヨーク市の開業医であるSteven Vogl, MDは、この研究は「持っていてよかった」と言い、患者とともに「何度も」見るだろうと言いました。

「この論文の良いところは、あなたが知るべきこと-乳がんによる遠隔転移と死亡のリスクについて教えてくれること」彼はMedscape Medical Newsに言いました。

彼は、乳がんが致命的なのは、遠くの重要な臓器に転移してからだと説明した。

全体として、乳がん死亡のリスクは「各時点で割合が低い以外は遠隔再発と同じに見える」と、Hays博士は要約している。 20年後までのがん死亡リスク

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新しいメタ分析にはいくつかの限界があります。 この研究は、5年間の内分泌療法を受ける予定の女性を対象としたものであり、治療を完了した女性を対象としたものではないことを含めています。 タモキシフェンのみを調査した試験のうち6つでは、「かなりの少数」（11％～31％）の女性が治療を完了しなかった。

その事実は、100％の完了がリスクの低下につながるのと同様に、研究における再発リスクの高い割合につながる可能性がある。

しかし、著者らは、データが未報告の乳がんイベントによって抑制されていなければ、遠隔再発率は5～10％高かっただろうとも考えている。

チームはまた、治療期間が20年で終了した後の予後に対する化学療法の関連性を「確実に評価」することはできなかった。 彼らは、5年後の再発リスクは、この研究の女性のリスクと比較して、現代の化学療法を受けた女性の方が低いかもしれないことを認め、Pusztai博士のコメントを繰り返した。

この研究は、英国癌研究協会、英国心臓財団、オックスフォード大学医学研究評議会の資金提供により行われた。 Pusztai博士は、Biotheranostic社と共同で、同社のBreast Cancer Indexの使用状況を評価した。 Dr Hayes、Dr Kaklamani、Dr Voglは、関連する金銭的関係を明らかにしていない。

N Engl J Med. 2017年11月9日オンライン掲載。 要旨

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