手技・設備・技術の解説

冠動脈疾患（CAD）は男女ともに死亡原因の第1位である。 安定型CADは一般に、無症状または非加速性の症状を有する冠動脈動脈硬化性疾患を有する患者を定義するために使用される。

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、高度の冠動脈狭窄に対する血行再建術の手法である。 この手技は心臓カテーテル検査室において，透視ガイダンスと低侵襲技術により行われ，カテーテルとワイヤーを用いて冠動脈狭窄を可視化し，バルーン血管形成術および／または冠動脈ステント（むき出しの金属または薬剤溶出）の設置により狭窄部の再灌流が行われる。

これは，PCIが急性冠症候群患者の生存率を改善し，非致死的心筋梗塞のリスクを減少させることが明らかに示されているが，安定したCAD患者では同様の結果が再現されていないという事実に照らしてのことである。 安定したCADの管理のための第一線の治療には、ライフスタイルの修正、食事の変更、運動、禁煙、および脂質、高血圧、および糖尿病をコントロールするための積極的な内科治療が含まれる

安定したCADの管理への最適なアプローチを理解するために、複数の大規模ランダム化比較試験が実施された。 この分野で最も重要な試験の一つは，COURAGE（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation）試験であり，これらの患者の初期治療において，最適内科療法（OMT）はOMT＋PCIの併用と同等であることを示した

しかしながら，COURAGEを含むこれらの試験のほとんどは，高度に選択した患者コホートを登録しており，したがって日常臨床の個々の患者にこれらの結果を適用し一般化できることは課題である。 さらに述べるように，安定したCAD患者のサブグループは，血行力学的に重要な冠動脈病変の再灌流が有益であり，症状やQOLの改善を経験する可能性がある。 最大限の薬物療法にもかかわらず，生活習慣を乱すような狭心症状が持続する場合

2. 心臓負荷試験において，著しいSTセグメントの変化，Bruceプロトコルの初期段階における低血圧反応，核負荷灌流画像における10%以上の可逆的虚血心筋の存在などの実質的虚血が認められる場合。

3.内科的治療にもかかわらず難治性の狭心症状があり、心臓カテーテル検査で分流予備能（FFR）が陽性（<または=0.80）

COURAGE試験は、安定したCAD患者2287名を対象にOMTとOMT+PCIの併用法を比較したこれまで最大の試験の1つであった。 至適薬物治療にPCIを追加しても死亡や心筋梗塞のリスクは減少しなかったが（4.6年の追跡でPCI群19％，OMT群18.5％），PCIを受けた患者では血管症状の統計的に有意な改善が認められ，その割合はしかし5年以内に同等になった

もう一つの無作為試験は，FAME 2試験であり，安定CADにおけるPCIの役割に光を当てている。 FFRが<0.80であれば、冠動脈狭窄率>50%の患者888人を薬物溶出ステントによるPCIと内科治療に無作為に割り付けたもので、主要エンドポイントは死亡、心筋梗塞、緊急血行再建の複合であった。 1,220例(無作為化888例，登録332例)の登録後，主要エンドポイントに至った患者の割合に有意差があったため，募集は早期に中止された。 本試験では、安定した冠動脈疾患と機能的に有意な狭窄を有する患者において、FFRガイド下PCIと最善の内科的治療を併用することにより、最善の内科的治療単独と比較して、緊急再灌流の必要性が減少したと結論付けています。

禁忌

安定期CADにおけるPCI禁忌：

• 現在CADに対して最大限の内科治療を受けていない患者（抗狭心症薬2剤未満），不忍容でなければ

• PCIによるリスクが利益を上回ると考えられる患者。

  慢性腎臓病の存在および造影剤静脈内投与に伴う腎不全/造影剤腎症のリスク

  出血性疾患の既往がある。 特に最近の大出血または頭蓋内出血の既往

  冠動脈が技術的にPCIに適さない、または危険な場合

• 重大ではないCADで、PCIが必要な患者さん。 非侵襲的ストレステストで虚血のリスクが低い場合

• 左主幹部病または重度の多枝病（SYNTAXスコアが 22）＜8475＞＜7279＞＜6101＞＜3383＞生存を制限する重度の非心血管疾患＜8475＞＜7279＞＜6101＞＜3383＞PCI後に推奨期間中二重抗血小板療法を継続できない＜8475＞＜7279＞＜6101＞＜3383＞PCI後に推奨期間中一重抗血小板療法を継続できない インフォームド・コンセントの提供

処置方法の詳細

経皮的冠動脈インターベンションは、血行力学的に有意な冠動脈狭窄の再灌流を行うものである。 1970年代、この分野のパイオニアであるAndreas Gruntzigの指導のもと、PCIは冠動脈の高度の狭窄をバルーンカテーテルで拡張する手術としてスタートした。 この30年間で、この分野の技術や薬物療法は飛躍的な進歩を遂げました。

術式は、まず冠動脈造影を行い、冠動脈の構造を評価し、狭窄の程度を推定します。 冠動脈造影のための血管アクセスは，通常，大腿動脈または橈骨動脈のいずれかであるが，選択された症例には上腕動脈アクセスも使用できる。

冠動脈造影後，PCIを行うことが決定された場合，患者はヘパリン静注またはビバリルジン輸注により抗凝固され，周術期血栓症のリスクを低減する。 一般に、ガイドラインでは、狭窄の目測値が明らかに70％以上であれば、PCIを施行することが推奨されている。

ガイドカテーテルを用いて冠動脈にカニュレーションを行い、直径0.014インチの冠動脈ワイヤーで狭窄部を通過させる。 狭窄部位の動脈に存在する石灰化の重症度に応じて、狭窄部を緩やかに拡張するために使用されるプレディラテーションバルーンカテーテルを用いて、病変部はまずステンティングのために準備される。

もし血管が高度に石灰化していてバルーンカテーテルの拡張が難しい場合は、バルーンを十分に拡張するために回転アテレクトミーが検討されうる。

最もよく使われるステントは、ベアメタルステントと薬剤溶出型ステントの2種類である。 薬剤溶出ステントは、ポリマーコーティングに、その後の新生内膜増殖のリスクを減少させる傾向のある薬剤が塗布されており、再狭窄のリスクを減少させる。 ステント留置後、症例によっては、ステントを血管壁に十分に密着させるために、別のバルーンカテーテルを用いてステントを後拡張することが必要となる場合がある。 最もよく使われた第一世代の薬剤溶出ステントはCypher（sirolimusコーティング）とTaxus（paclitaxelコーティング）であった

しかし、第二世代の薬剤溶出ステントはzotaralimus（Endeavor、 Resolute）またはeverolimus（Xience、 Promus）でコーティングされたものである。 これらのステントはより細いストラットでできており、送達性が高く、透視での視認性も改善されている。 新しい冠動脈ステントは無作為化試験で研究されており、そのいくつかは生体吸収性ポリマーでコーティングされているか、将来的には完全に再吸収されるかもしれない。

PCI中の意思決定の補助として用いられる追加のツールとして、FFR、血管内超音波（IVUS）、光干渉断層撮影（OCT）がある。 FFRは、特別に設計された0.014インチのワイヤーを用いて行われ、その先端には圧力変換器が備わっている。

このワイヤーは冠動脈の狭窄部位を横切って設置され、狭窄部位の圧力変化を評価するのに役立つ。 アデノシン静注により最大冠血管拡張を行い、狭窄部の血行動態を正確に評価し、FFRが0.80以下であれば、一般に有意な異常として認められる。

血管内超音波検査は、冠動脈プラークの特徴を把握するための冠動脈の画像診断、冠動脈狭窄の重症度の推定、最小内腔面積の推定（特に左冠動脈主狭窄で重要）、冠動脈解離、ステントの拡張、ステントの付着の評価にも重要な手段である。

最近では、冠動脈に特別に設計されたカテーテルを挿入し、0.014本の冠動脈ガイドワイヤーの上に進めて、冠動脈の画像診断を行う方法としてOCTが導入されています。 OCTは冠動脈の高解像度で優れたイメージングを提供し、特にステントの拡張、付着、あらゆるステントの破断、冠動脈解離の存在、および冠動脈プラークの特性をイメージングするのに役立ちます。

PCIを受けるすべての患者には、アスピリンとクロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル（プラスグレルとチカグレロルは安定した患者への使用は承認されていない）を含む抗血小板剤を使用する2剤併用療法（DAPT）が標準治療となっています。 DAPTはPCI後のステント血栓症のリスクを低減することが示されている。

手技終了後、抗凝固剤が切れた後に動脈アクセスシースを抜去し、十分な止血を行うために手で圧迫するが、大腿動脈解剖が良好であれば止血のために血管閉鎖器具を使用したい機関もある。

結果の解釈

PCIによる再灌流は，安定したCAD患者の選択において，内科的治療を補完する戦略である。 COURAGE試験の基準に従い，薬物療法のアドヒアランスを向上させる努力が必要である。

難治性の症状や心臓ストレス検査で著しい虚血を示す患者において，PCIは狭心症状の改善に有効である。 FFR評価は，安定したCADにおける冠動脈再灌流に関する意思決定を助けるために，ますます使用されるべきであろう。

狭心症と緊急再灌流の必要性を減らすことによって，FFRガイド下のPCIはQOLの向上につながる。 内科的治療に対するFFRガイド下PCIのアプローチの総合的な費用対効果は，質調整生命年あたり53,000ドルと報告されており，これは他の広く認められたいくつかの治療法に匹敵するものである。 最近行われた薬剤溶出ステントを用いた大規模な観察研究からのデータは、安定したCAD患者においてPCI後に生存率が向上する可能性を示唆している。しかし、この知見はまだどの無作為比較試験でも報告されていない。

アウトカム（治療法のみ適用）

PCIは，最大限の薬物療法にもかかわらず難治性の狭心症で，心臓負荷試験で明らかな虚血やFFR評価で血行動態的に有意な冠動脈狭窄がある安定したCAD患者の症状改善には重要な手段である。

COURAGE試験は，安定したCAD患者（単枝以上，冠動脈狭窄率>70%，心電図または心臓負荷試験で虚血，狭窄率>80%，症状持続）2287人をOMTとOMT+PCI併用に無作為に割り付けたもので，PCIを受けた患者の生存利益またはMIの減少を示すものはない。 しかし，PCIを受けた患者において，狭心症状は統計学的に有意な改善が認められたが，その割合は5年以内に同等になった。 COURAGEの核医学サブスタディもその後報告され、連続した核医学灌流画像を受けた314人の患者は、PCI後に虚血量が有意に減少した（虚血心筋が＜4635＞5％減少）ことが示された（P＜364＞.0001）。 また，これらの患者は死亡または心筋梗塞の発生率が低かったが，本試験ではこの結果を検出するのに十分な検出力がなかった

また，COURAGEには一定の注意点があった。 この研究では，患者は血管造影所見に基づいて無作為化され，左冠動脈主幹部疾患，EF <30%， 手術が必要と思われる心臓弁膜症の合併，重大な全身性高血圧（内科治療に反応しない BP > 200/100 mm Hg），以前にステントで治療した病変の再狭窄がある患者などのハイリスク冠状組織の患者は試験から除外された。

また，COURAGEの内科治療群の32％の患者は，症状の悪化や急性冠症候群の発症により，4.6年の追跡期間中に再灌流療法群に移行している。 また、薬剤溶出ステントが使用されたのは、本試験ではごく少数（2.9%）であった。

最近、OMTと血行再建術（PCIまたはCABG）を比較したもう一つの大規模試験が、BARI 2D試験であった。 合計2,368人の糖尿病患者を、初回PCIまたはCABGとOMTに無作為に割り付けた。 5年間のフォローアップでは，一次エンドポイントである死亡率，二次エンドポイントである死亡，MI，脳卒中に差はなかった

このように本研究では，糖尿病患者においてOMTは初期血行再建と同等の効果があることが明らかになった。 しかし，薬物療法群では42%の患者が血行再建術群に移行した。

Fractional Flow Reserveは，CAD患者のPCIに関する意思決定において重要なツールとなってきている。 これは、2009年に発表されたFAME（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation）試験に基づいており、多枝冠動脈疾患を有する患者1,005人を、血管造影のみによるガイドと血管造影に加えてFFR測定によるガイドで薬剤溶出ステントを移植したPCIを実施するよう無作為に割り付けたものである。

血管造影ガイドによるPCIに割り付けられた患者は，適応病変すべてにステント留置を行い，FFRガイドによるPCIに割り付けられた患者は，FFRが0.80以下の場合にのみ適応病変にステント留置を行った。 主要エンドポイントは、1年後の死亡、非致死性心筋梗塞、再血行再建の発生率とした。 1年後のイベント発生率は，血管造影群18.3％（91例），FFR群13.2％（67例）だった（P = 0.02）。

その後，FAME 2試験は，特に安定したCAD患者を対象に実施された。

少なくとも1つの狭窄が機能的に有意である患者(FFR <または=0.80)は、FFRガイド下PCI+最善の内科治療(PCI群)と最善の内科治療のみ(内科治療群)に無作為に割り付けられた。 1,220例（無作為化888例、登録332例）の登録後、一次エンドポイントイベントを発症した患者の割合に有意差があったため、募集は早期に中止された。 PCI群4.3%、薬物療法群12.7%（PCIによるハザード比、0.32、95%信頼区間 , 0.19～0.53; P <.001）

この違いは、PCI群では薬物療法群よりも緊急血行再建率が低い（1.0%未満）ことによりもたらされたものである。特に、PCI群では、心筋梗塞または心電図上の虚血の証拠によって引き起こされた緊急再灌流が少なかった（ハザード比、0.13、95％CI、0.04から0.43、P <.001）。 このように本試験では，安定した冠動脈疾患と機能的に有意な狭窄を有する患者において，FFRガイド下PCIと利用可能な最善の内科的療法を併用することにより，利用可能な最善の内科的療法単独と比較して，緊急再灌流の必要性が減少すると結論づけた

まとめ：最適内科治療が安定CAD患者の治療の基礎にある。 PCI技術や抗血小板療法の進歩に伴い，PCIが有効な安定したCAD患者を評価するためのより良いツールが必要とされている。 さらに無作為化比較試験，特にISCHEMIA試験（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches）は，ストレス画像で少なくとも中等度の虚血を有する患者8000人を対象に，再灌流＋最適内科治療（OMT）またはOMT単独に無作為に割り付け，これらの重要な質問のいくつかに答えてくれると期待されている。

検討すべき代替・追加治療

安定したCAD患者群に検討されるPCIに代わる選択肢は、冠動脈バイパス移植手術（CABG）である。 CABGは一般に，進行した冠動脈疾患（慢性完全閉塞，分岐部疾患などを含む複雑な2枝または3枝CAD）を有する患者にのみ適用される。 最近，CABGとPCIを比較したいくつかの重要なランダム化比較試験が報告されているが，これらの試験の多くは安定したCADと急性冠症候群の両方を対象としている。

最近のPCIとCABGの比較試験の1つはSYNTAX試験（Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial）で，1800例の3枝CADまたは左主幹部の患者がTaxus Express DESによるPCIまたはCABGにランダム化された。 最近報告されたSYNTAX試験の3年間の追跡調査では、主要な心臓と脳血管の有害事象はPCI群で高く、再灌流（10.7 vs. 19.7%, P <0.001） とMI（3.6 vs. 7.1%, P = .002）だったことが明らかにされた。 このようにSYNTAX試験は，特に複雑な2枝または3枝CAD（SYNTAXスコア＜4635＞22）の患者において，CABGはPCIよりも優れていると結論づけた。 2005年から2010年にかけて登録された、糖尿病と多枝CADを有する1,900名の患者を対象としたものである。 この試験では，主要評価項目である死亡，非致死的MI，非致死的脳卒中の複合は，PCI群でより頻繁に起こり（P = 0.005），5年率はPCI群で26.6%，CABG群で18.7%であった。 CABGは脳卒中の発生率が有意に高かったが（5.4%対2.4%），死亡と心筋梗塞の発生率を減らすという点ではPCIより優れていることが明らかになった。 血管合併症

2. 死亡

3. MI

4. 脳梗塞

5. 冠動脈解離

6 冠動脈穿孔

7 造影剤腎症

8 造影剤アレルギー

PCIに伴う最も多い合併症は血管アクセスに関するもので、出血、血腫形成、後腹膜出血、偽動脈瘤、動脈-静脈フィステュレーションなどがある。 大腿動脈アクセス部位の血管合併症は最大で6％発生する。

ラジアルアクセスは血管合併症の発生率が低いと報告されている。 2009年に発表されたメタ解析では、ラジアルアクセスは大出血の発生率を有意に減少させた（0.5 vs. 2.3）。 しかし、最近報告された無作為化RIVAL試験では、血管合併症は少なかったものの、死亡、MI、脳卒中、非冠動脈バイパスグラフト関連の大出血の複合率は、橈骨アクセスと大腿アクセスで有意差はなかった（3.7 vs. 4.0%) 。

PCIには冠動脈に関連する複数の合併症が起こりうるが、その頻度はステントの時代になって減少し、特に冠動脈の解離や穿孔はバルーン血管形成術だけでは頻度が高かった。 ステント特有の合併症としては、急性心筋梗塞につながるステント血栓症のリスク、感染症、ステント塞栓症がある。 冠動脈穿孔のほとんどの患者はカバー付きステントで管理できるが、時には緊急手術が必要となる。

脳卒中はPCIのまれな合併症で、症例の0.5％未満である。 しかし、重度の動脈硬化性疾患を有する患者や大動脈弓部やその分枝に操作を必要とする患者では、脳卒中リスクが高まる可能性がある。

その他、PCIによる合併症として、造影剤アレルギー/アナフィラキシー、腎不全に至る造影剤性腎症、血液透析を必要とするリスク、放射線誘発損傷のリスクなどが考えられます

証拠は？ N Engl J Med. vol.360. 2009年 pp.2503-15。 (この論文はBARI 2D試験の主な結果を紹介している。)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. “Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”。 循環。117巻。 2008年1283-91頁。 (この論文はCOURAGE試験のnuclear substudyを発表したものである）

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. “Fractional Flow Reserve vs angiography for guiding percutaneous coronary intervention”（経皮的冠動脈インターベンションのガイドにおける分流予備量と血管造影の比較）。 N Engl J Med.第360巻。 2009年、213-24頁。 (この論文はFAME試験の主な結果を紹介しています。)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. “Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”（フラクショナルフローリザーブによるPCIと安定冠疾患における内科治療）。 N Engl J Med.誌367号。 2012年 pp.991-1001. (FAME2試験の主な結果を紹介した論文です）

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