特定カテゴリーの処置に関する推奨事項

予防は清潔と分類されていないすべての処置に適応される。 先に述べたように、特定の危険因子により、清潔な処置にも予防薬を使用することが正当化される。 以下の推奨事項は、特定の手技に対して提供される。 4

皮膚および表在性軟部組織処置

皮膚および表在性軟部組織処置に予防は指示されない。 2つ以上の重要な危険因子（表2）を有する患者に対しては、予防は許容されるが強くは指示されない。 外傷の場合は、患者の破傷風ワクチン接種の状況を考慮する必要がある。 928>

頭頸部処置

中咽頭または食道への処置を行う場合、好気性球菌をカバーすることが必要である。 ペニシリン系またはセファロスポリン系の予防薬が有効である。 セファゾリンが一般的に使用されている。

脳神経外科手術

脳神経外科手術における抗生剤予防の有効性を評価する研究は、さまざまな結果を示している。 18,20 しかし、開頭術やシャント術では、予防が推奨されている。 対象は、黄色ブドウ球菌または表皮ブドウ球菌である。 セファゾリンとゲンタマイシンの組み合わせ（ガラマイシン）から、セファゾリン、バンコマイシン、ピペラシリン（ピプラシル、ゾシン）、クロキサシリン（クロキサペン、テガペン）の単剤治療まで、さまざまなレジメンが検討されています。 特定のレジメンが優れていることは明確に証明されていない。 さらなるデータが得られるまでは、セファゾリンによる治療が適切と考えられる。

一般的な胸部処置

予防は、利用できる支持証拠が不足している（ほとんどの証拠は肺癌の肺切除の研究に基づいている）にもかかわらず、ほぼすべての胸部処置に日常的に使用されている21、22。 気道の一部または全部が閉塞している場合の肺切除術は、明らかに予防が正当化される処置である。 同様に、食道への進入を伴う処置についても、予防が強く推奨される。

心臓手術

心臓手術を受ける患者には、黄色ブドウ球菌および表皮ブドウ球菌に対する予防が適応となる。 感染のリスクは低いが、縦隔炎や胸骨創感染による罹患率は大きい。 多くの研究で、ペニシリン、第一世代セファロスポリン、第二世代セファロスポリン、バンコマイシンをベースにした抗生物質レジメンが評価されています23,24。 一部の症例では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌やS. epidermidisが例外的に高率に検出され、結果は施設に依存するものであった。 このような例外はあるものの、cefazolinは適切な薬剤である。 特に、心肺バイパスにより薬剤の排出が減少するため、術中の追加投与は通常必要ない。

最適な予防期間については依然として議論の余地があり、多くの臨床家が24時間以上、または侵襲ラインや胸腔チューブが取り除かれるまで予防を行うよう提唱している。 多くの外科医は最低でも24時間治療を続けている。 4

Gastrointestinal Tractures

ほとんどの消化器系の手術では予防が推奨される。 細菌の数および嫌気性細菌の割合は、消化管に沿って徐々に増加するため、推奨は処置中に入る消化管のセグメントによって異なる。 胃、十二指腸および小腸近位部での処置に関連する本質的な感染リスクは極めて低く、予防のためのルーチンの推奨は支持されない。 しかし、臨床現場では、この推奨を覆すような特殊な状況が多く見受けられる。 胃酸の減少を伴う状況では、細菌の数が著しく増加し、創傷感染のリスクが高まる。4 したがって、制酸剤、ヒスタミンブロッカー、プロトンポンプ阻害剤を使用したことがある場合は、予防薬の対象となる。 また、上部消化管出血の処置の際にも、予防の適応となります。 うっ滞は細菌数の増加にもつながるため、閉塞を改善するための処置には予防が必要である。 さらに、病的肥満や進行した悪性腫瘍を有する患者における本質的な感染リスクは十分に高いため、これらの症例における予防投与は正当化される。 これらの患者では局所細菌叢が変化しているが、セファゾリンで十分な予防が可能であり、推奨薬剤である。

大腸手術は本質的に感染リスクが非常に高く、予防を強く推奨する必要がある。 いくつかの研究で、感染率が50%以上から9%未満に減少し、有効性が実証されている3,25-27。抗生物質のスペクトルは、グラム陰性好気性菌と嫌気性菌に向けられたものである。 非経口または経腸的に投与される抗生物質を用いたさまざまな戦略が用いられるが、すべての戦略は、ポリエチレングリコール、マンニトールまたはクエン酸マグネシウムなどの瀉下薬を経口投与し、浣腸することで機械的に腸を整えることに基づいている

こうした前処理は便の嵩を減らすものの、便中の細菌の濃度は低下させない。 実際、機械的な前処理だけでは、感染のリスクは依然として25～30%以上である26,27。したがって、さらなる予防が推奨される。 一般に、腔内投与用抗生物質の追加により、感染症のリスクは約9％以下に低下し、非経口投与だけの場合と同様のリスクとなる

腔内準備単独と腔内準備+非経口投与を比較した試験では、さまざまな結果が出ている。 米国の大腸外科医の間では、腔内予防と非経口予防を併用し、非経口薬は手術直前に投与するのが一般的である29

様々な腔内レジメンが同様の効果を上げているようである。 推奨される1つのレジメンは、エリスロマイシンベースとネオマイシンを、午前8時に予定されている手術の前日の午後1時、午後2時、午後11時（1回につき各薬剤1g）に投与することからなる。投与時間は手術開始の予想時間に従ってシフトし、最初の投与は手術19時間前に行われる。 エリスロマイシンの代わりにメトロニダゾールを、ネオマイシンの代わりにカナマイシン（カントレックス）を使用することができる。 非経口的な予防が望まれる場合は、嫌気性菌に対して活性のある第2世代セファロスポリンが推奨される。 Cefotetanとcefoxitinは同等の効果がある。

要約すると、大腸手術の予防のための推奨事項は以下の通りである。 (1)手術前日から機械的洗浄を開始し、通常、流出液が透明になるまで（または手術開始の4～6時間前まで）継続する。(2) ネオマイシンおよびエリスロマイシンベース、それぞれの薬1 gを午後1時に経口投与。 手術前日の午後2時、午後11時（または手術開始予定時刻の19時間前から）、（3）切開時刻から30分以内にセフォテタンまたはセフォキシチンの静脈内投与

盲腸切除術でも予防が推奨されている。 合併症のない虫垂炎では本質的な感染リスクは低いが、患者の虫垂の術前状は通常知られていない。 セフォテタンまたはセフォキシチンが使用可能な薬剤である。 メトロニダゾールにアミノグリコシドまたはキノロンを併用するのも有効な治療法である。 合併症のない虫垂炎の場合、術後まで適用を拡大する必要はない。 928]

胆道処置

胆道処置における抗生剤予防の推奨は、特定の危険因子の存在に依存する。 一般に、選択的胆嚢摘出術（開腹または腹腔鏡下）の予防は任意と考えられる。 胆汁中の細菌の発生率を高め、術後感染のリスクを高める危険因子としては、60歳以上の年齢、総胆管の疾患、胆嚢炎の診断、黄疸の存在、胆道手術の既往などがある4。 高リスクの基準を満たす症候性胆石症のほとんどの症例では、セファゾリンが使用可能な薬剤である。 理論的に優れた抗菌活性を持つ薬剤は、術後感染率の低下を示していない。

産科・婦人科手術

帝王切開、腹式および経膣子宮全摘術では予防の適応がある。 30 帝王切開の場合、新生児が抗生物質にさらされるのを避けるため、へその緒を締めた後すぐに抗生物質を投与する。 理論的にはグラム陰性菌と嫌気性菌をカバーする必要がありますが、研究ではセファゾリンと比較して広域スペクトル抗生物質による優れた結果は証明されていません。 したがって、セファゾリンが推奨される。

泌尿器科処置

泌尿器科処置の可能性の範囲と固有の感染リスクは広く変化する。 一般に、臨床的に可能であれば、術前の尿の滅菌を達成することが推奨される。 導尿を伴う手技では、導尿に使用する腸管の特定のセグメントに関する手技と同様の推奨事項がある。 腸管への挿入を必要とせず、無菌尿の状態で行われる処置は、清潔な処置とみなされる。

整形外科手術

特定の整形外科手術では、抗生物質の予防が明らかに推奨されている。 例えば、人工関節の挿入、足関節の固定、人工関節の再置換、股関節骨折の整復、高エネルギー閉鎖骨折の整復、開放骨折の整復などである。 このような手術は、5～15％の感染リスクを伴いますが、予防的抗生物質の使用により3％未満に抑えることができます。3 創傷や関節の感染では、黄色ブドウ球菌と表皮菌が優勢です。 セファゾリンで十分カバーできる。

Noncardiac Vascular Procedures

Available data support for coverage of procedures using synthetic material, those requiring groin incisions and those affecting the aorta.3,4,31,32 Cefazolin is the recommended agent, since most infections are caused by S. aureus or S. epidermidis.The Most Infection is aureus. 頸動脈内膜切除術を受ける患者には、予防は推奨されません。 2つの研究で術後2回の抗生剤投与の有効性が証明されているが、31,32 手技期間中のみの投与は許容範囲である。

乳房およびヘルニア手術

さまざまな研究で、本質的に低リスクではあるが、乳房およびヘルニア手術を受ける患者に予防的抗生剤を投与することにより感染リスクが低下することが明確に示されている3, 4, 12, 33 一般的には予防は任意と考えられている。 メッシュを挿入するヘルニア修復術では、鼠径部でのメッシュの感染による罹患率が大きいため、予防投与が望ましいと考えられている。 しかし、この診療の有効性や必要性を証明するプロスペクティブな臨床試験はない。 腋窩付近または腋窩の創は本質的に感染のリスクがあるため、修正根治的乳房切除術および腋窩リンパ節郭清も予防を行う必要がある。

腹腔鏡および胸腔鏡下手術

腹腔鏡および胸腔鏡下手術に対する抗生物質予防の推奨を支持する特別なデータは不足している。 したがって，新しいデータが得られるまでは，”open technique “で行われた同じ手技に対する推奨に従うべきである。

手技別の推奨リストを表4に示す。

1～2g静注

S. aureus, S.. aureus, S. aureus. epidermidis

1～2g 静注

S. aureus, S.. aureus. epidermidis

1～2g静注

Gastroduodenal Gram->

Gastroduodenal Abdominal>

大腸¶

盲腸切除

1〜2g静注

Enteric グラム陰性桿菌

1～2g静注

1～2g 静注

1～2g 静注

1～2g 静注

処置		菌の種類	推奨される菌種 antibiotic*	Adult dose†
Cutaneous		Staphylococcusアウレウス.Authorus.Cuthorus.Cuthorus.Cuthorus.Authorus.Dow。 Staphylococcus epidermidis‡	一律推奨なし§
Head and neck		S. aureus, streptococci	Cefazolin (Ancef, Kefzol)	1～2g 静注
脳外科		S. aureus, S.. epidermidis	Cefazolin
胸部		Cefazolin
Cardiac		Cefazolin∥928>
Abdominal
	Centrum–Gram->	Abdominal– Abdominal>		ハイリスク。 セファゾリン	1～2g 静注
	腸内グラム陰性菌、嫌気性菌	経口剤。 neomycin (Neosporin) and erythromycin base	1g orally (3 doses)#
		Parenteral: セフォテタン（Cefotan）またはセフォキシチン（Mexoxin）	1～2g 静注
	腸管グラム陰性桿菌, 嫌気性菌	Cefotetan or cefoxitin
	Biliary	High risk: セファゾリン	1～2g 静注
婦人科・産科		腸管系グラム陰性桿菌。 B群連鎖球菌、嫌気性菌	Cefazolin**
泌尿器		S． aureus、腸内グラム陰性桿菌	Cefazolin††
Orthopedic		S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin
非心臓血管		S. aureus, S. epidermidis	S. aureus,S. epermidis. epidermidis、腸内グラム陰性桿菌	Cefazolin
胸部、ヘルニア		S. aureus、 S.. aureus、 S. aureus. epidermidis	ハイリスク。 セファゾリン1～2g静注

が挙げられる。