74歳男性がNYU Winthrop病院の救急部を受診し，過去2～3週間にわたる下肢脱力と左内股痛，受診当日のトイレに起きた際の転倒による痛みを訴えた． 転倒前にめまい、動悸、意識障害などの症状はなかったが、救急外来を受診してから新たに右大腿部痛が出現したという。 この患者は3週間前に両側の鼡径部痛で救急外来を受診しており、最初の検査で異常がなかったため帰宅した。 また、この数週間、四肢の脱力感で主治医、救急医、整形外科医を受診し、磁気共鳴画像装置（MRI）検査を受ける予定だったが、検査を受ける前に転倒した。 過去の病歴は、高血圧、高脂血症、前立腺肥大症、10年前に放射線治療とシード注入による前立腺癌があった。 手術歴は、虫垂切除術、胆嚢摘出術、6年前の右鼠径ヘルニア修復術、経尿道的切除術（TURP）2回で、最後のTURPはこの診察の16か月前に行われた。

EDでは、血圧80/50mmHg、体温102°Fでバイタルは有意であった。 身体所見では、両下肢に浮腫を認め、右のストレートレッグテストは陽性であった。 肋骨過角の圧痛は認めなかった。 EDでの検査所見は，白血球数30 000/mm3，ヘモグロビン7.9 g/dL，ヘマトクリット24.5%，乳酸8.5 U/L，プロカルシトニン20.0%であった．7 mg/mL，プロトロンビン時間15秒，部分トロンボプラスチン時間29.2秒，国際標準化比（INR）1.38，血中尿素窒素（BUN）59 mg/dL，クレアチニン（Cr） 1.5 mg/dLであった。 尿検査では，潜血2+，白血球エステラーゼ3+，WBC 97/mm3，赤血球139/mm3，細菌4+が陽性であった． 救急外来で生理食塩水3Lを静脈内投与したが，血圧の反応は不十分であった． 全身性炎症反応症候群，乳酸値上昇，尿検査陽性を鑑み，尿毒症と診断し，ノルエピネフリンとメロペネム（1g，8時間ごと静注）の投与を開始し，引き続き水分補給を行い，医療集中治療室に入院して経過観察を行った

ED来院から16時間後，患者は右鼠径部の痛みと腫れを訴え始めた． ベッドサイドで超音波検査が行われ、血腫を示唆する所見が得られた。 その後，BUNとCrの上昇に伴い腹部・骨盤のCT検査（造影剤なし）を行ったところ，両側大腿筋にガスの塊と境界不明瞭な低減衰を認め，ガス性感染症を強く疑った（図1）。 その後、メロペネムの投与に加え、バンコマイシン（1gを12時間ごとに静注）とクリンダマイシン（900mgを8時間ごとに5％ブドウ糖水に溶解）の投与を開始し、一般外科を受診したが、今後の管理は創傷処置にまわされることとなった。

創傷治療チームによる診察で、患者は覚醒し、警戒し、血圧94/48mmHg、体温99.2°Fの方向感覚を有していることが認められた。 両大腿部内側、恥骨上、陰嚢は蜂巣状で、両大腿部の触診に比例しない疼痛があった。 腹部検査は異常なし。 検査所見は、WBC 19 800 cells/mm3、Hb 6.8 g/dL、Hct 21%、BUN 60 mg/dL、血中Na 132 mEq/L、アルブミン 2.1 gm/dLであった。 末梢血培養用2本のうち1本がペプトストレプトコッカス陽性であった。 この時点（入院後28時間）で壊死性感染の疑いが濃厚となり、同日（入院後35時間）にデブリードメントのため手術室に搬送された。

リソトミー位で両大腿内側筋膜切開術を施行した（図2）。 大量の悪臭を放つ膿と複数の壊死した筋肉を認めた。 別の陰部横切開では、膿や壊死した筋肉は認められませんでした（図3）。 切開部はドレナージが継続できるようパックされ、術後3日間（PODs）、壊死組織がなくなるまで毎日デブリードメントが行われた。 大腿部から採取した組織標本を病理学的に分析したところ、膿性の滲出液とともに部分的に壊死した骨格筋の断片が認められた（Fig.4）。 左大腿部と膀胱から別々に採取した培養液から同様の病原体（S intermediusとC clostridioforme）が検出され，前立腺癌からの共通の感染源，あるいは恥骨結合の骨髄炎から感染が拡大し，その後恥骨結合を介して両大腿部に拡大した可能性が示された

PICC（末梢挿入中心カテーテル）を設置し，感染症からの勧告に従って抗生物質を調整した． 毎日ドレッシングを交換し、恥骨上部の創には1/4の強さの次亜塩素酸ナトリウムを、両側大腿部には陰圧創傷治療（NPWT）が行われるまで、それぞれの創で実施された。 POD4日の再CTではデブリードメント後の変化と恥骨結合部のガスが確認された（図5）。 POD6に両大腿部に陰圧創傷治療（V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX）を-125mmHgの圧力で行い、3時間ごとにベタイン-ポリヘキサニドの間欠灌流を実施した。 POD 7に高気圧酸素療法（HBOT）を併用し、2.5ATAで90分間のHBOTを毎日1セッション受け、入院期間中に合計8セッション受けた。

POD9に、NPWTドレッシング交換中に右大腿創から膿性の排液が認められたため、患者は追加の洗浄とデブライドメントのために手術室に運ばれた。 右大腿部の陰圧を中止し、退院まで1/4強の次亜塩素酸ナトリウムドレッシングを使用した。 左大腿部のNPWTは継続された。 POD10に実施した膀胱造影では、膀胱下面から恥骨結合と右大腿内側への造影剤の滲出を認め（図6）、恥骨上カテーテルが留置された。 膀胱造影でも恥骨結合骨髄炎と一致する所見を認めた（図6A）。 退院後は3創とも1/4強の次亜塩素酸ナトリウムに浸したガーゼで創傷ケアを行い、リハビリ施設では両大腿部に-125mmHgのNPWTを指示された。 また、右大腿部の傷にはNPWT用銀スポンジ（Acelity）を、左大腿部の傷には銀/黒スポンジ（Acelity）を併用した。

退院後、患者は創傷ケアクリニックで定期的に診察し、NPWTは退院後27日間使用された。 また、外来でHBOTを22セッション追加し、合計30セッションを受けた。 その後2ヶ月の間に、左大腿部の傷は著しく小さくなり、右大腿部と恥骨上の傷は完全に治癒した

。