要旨

目的 口腔上皮異形成の悪性化率（MTR）を評価する研究に関して、系統的レビューとメタ解析を行うことである。 材料と方法 本レビューは，meta-analysis of observational studies in epidemiology（MOOSE）ガイドラインに従って計画・実施した。 PubMed、EMBASE、Google Scholar、Cochraneデータベースをスクリーニングし、観察研究を同定した。 観察コホートおよび横断研究のための品質評価ツール（Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies）を用いて、2人の審査員が独立して品質評価を実施した。 人年でのプールされた悪性転換率（MTR）、サブグループ、感度、出版バイアス解析は、STATA 13.0とComprehensive Meta-Analysisソフトウェアを用いて計算した。 結果 アジア、北米、欧州から合計3708名の参加者を対象とした16件の観察的コホート研究が同定された。 解析の結果，組織学的に口腔上皮異形成が確認された長期追跡中の患者において，MTRは10.5％（pooled-MTR: 10.5, 95％ CI: 3.7 to 17.3; fixed effect model, %; -value = 2.389; ）であった。 人年MTRは，重症異形成例（pooled-MTR: 14.4%, 95% CI: 5.3%～23.5% ），ヨーロッパで発表された研究（pooled-MTR: 12.6%, 95% CI: 8.0%～24.3% ），retrospective study（pooled-MTR: 11.0%, 95% CI: 2.2%～19.9% ）でより高率であった。 結論 これらの研究は，口腔上皮異形成は有意に高い確率で癌に移行することを示している

1. はじめに

口腔がんは、口腔（口の中）または中咽頭（口の奥にある喉の部分）を侵す、致命的な疾患である。 口腔がんは、世界で最も多く見られるがんの一つです。 米国では、2014年に約42,440人が口腔がんと診断され、そのうち8390人が5年後に生存していないと予測されています。 また、世界的に見ても、がんによる死亡原因の第6位を占めています。 口腔内は直接診ることができるにもかかわらず、これらの悪性腫瘍は発見が遅れているのが現状です。 口腔癌による死亡率が特に高いのは、発見や診断が難しいからではなく、早期の口腔癌は痛みを伴わず、発症に気づかないことがあるからです。

一方、口腔上皮異形成（OED）は、進行過程が予測できない口腔粘膜の悪性化の可能性を持つ病変で、未熟細胞（外皮の細胞など）が拡大し、それに伴って成熟細胞の数や位置が減少するものです。 上皮異形成の存在は、一般に悪性化の最も重要な予測因子の一つと考えられている。 口腔上皮異形成から口腔扁平上皮癌への移行を阻止するためには、早期かつ慎重な診断が極めて重要である。 そのため、これらの前がん病変の悪性化の割合と期間を理解し、治癒の可能性の高い治療を行うことが重要である。

この系統的レビューとメタ分析の主要目的は、悪性化率（MTR）を含む成果指標について観察的コホート研究を調べることにより、口腔上皮異形成からがんへの進行度を評価することである。 副次的な目的は、異形成の程度によるMTRの指標の違いを検討することである。 プロトコールと登録

このレビューはMOOSE（meta-analysis of observational studies in epidemiology）ガイドラインに従って計画・実施された。 プロトコルはいかなるデータベースにも登録されていない

2.2. 適格基準

レビューの対象となる研究は、以下の基準を満たす必要があった：(i)研究の種類：口腔上皮異形成から口腔癌への進行（MTR）を評価する観察的コホート研究（前向きおよび後ろ向き）を含む。 (ii)研究対象：組織的に確定した口腔上皮異形成参加者を対象とする。 口腔白板症患者を異形成として報告する研究は除外した。 (iii)結果とアウトカム指標：口腔上皮異形成から口腔癌への悪性化率（MTR）人年単位を対象とした。 (iv)Length of follow-up: 最低2年のフォローアップ期間の研究のみを対象とした。(v)結果の報告：口腔上皮異形成のMTRを報告した研究、またはMTRの算出に使用できる追跡期間中の悪性症例の発生率を報告した研究を対象とした。 (vi)Accessibility of data：英語によるフルペーパーとして発表された研究のみを対象とした

2.3.研究成果：口腔上皮異形成と悪性症例のMTRを報告した研究、またはMTRを算出できる追跡期間中の悪性症例の発生率を報告した研究のみを対象とした。 文献検索

それぞれの期間に以下の電子データベースを検索した。 PubMed/Medline（1966年～2014年12月），Embase（1980年～2014年12月），Cochrane databases（CENTRAL, Cochrane Library, 1995年～2014年12月）である。 文献検索は、以下の検索語を中心に構築した。 “oral epithelial dysplasia”、”malignant transformation”、”oral cancer “であり、必要に応じて各データベースに適合させた。 例えば，PubMed データベースでは，以下の検索方法を用いた：（「口腔」 OR 「口」 AND (“dysplasia,” ) OR (“malignant transformation” ) OR (“cancer” OR “neoplasm” ))． また、同定された原著論文やレビューの参考文献リストを手作業で検索し、関連する論文を探した

2.4. 研究の選択

独立した二人の研究者が、前述の適格基準を満たす論文を検索した。 2人の研究者は検索結果を比較して完全性を確認し、最初の文献検索で検索された論文の全表題と抄録を検討した。 適格とされた研究の差は、2人の査読者間の合意によって検討され、解決された。 重複する論文や研究適格基準を満たさない論文は削除された。 重複する論文をすべて削除した後、査読者は残りの論文の抄録を個別に審査した。 さらに、適格と思われるすべての研究の全文を入手し、標準的な抄録用紙を用いて適格性をチェックし、適格な論文はシステマティックレビューに含められた。 系統的文献レビューの完全性を確保するため、研究に含めることができると判断された論文のすべての参考文献を調査員が関連論文を検索した

2.5. データ収集

2人の査読者が、研究の特徴である研究デザイン、追跡期間、曝露（OEDの有無とグレード）、結果指標（口腔がんへのMTR）までの時間について、標準的なデータ抽出フォームを用いて独立してデータを抽出した。 また、論文のタイトル、著者情報、研究が実施された国、集団の特徴（平均年齢、性別）も含まれています。 論文選択とデータ抽出の相違は、2人の査読者の合意により検討し、解決した

2.6. データ解析

選択した観察コホート研究のそれぞれから収集したデータについて、STATA 13.0とComprehensive Meta-Analysis software v3を用いてメタ解析を実施した

2.7. 品質評価

同定された研究の品質は，米国国立衛生研究所（NIH）が提供する「観察コホート研究及び横断的研究の品質評価ツール」を用いて，選択バイアス，情報バイアス，測定バイアス，交絡（交絡には共謀，患者特性におけるベースラインの差異，表3に示すその他の問題を含む）の潜在リスクを評価し，2人の審査員が独立して評価した。 研究は、バイアスのリスクが高いと質が悪い（”-“）、バイアスのリスクが低いと質が良い（”+”）の評価に変換され、良い、フェア、および貧しいとして評価されました

2.8. 異質性の評価

個々の研究の結果の非類似度や異質性は、フォレストプロットを用いてグラフィカルに評価し、正確な二項信頼区間（CI）を算出した。 レビューした研究間の統計的異質性はDerSimonian and Laird推定値（）で定量化し，＜9420＞30％，＜9420＞50％，＜9420＞75％はそれぞれ中程度の異質性，実質的異質性，かなりの異質性を示すと定義した。 Cochranの検定とは、研究間の異質性の有意性（値≦0.05）を判断するためにforest plotと組み合わせて使用する統計検定である

2.9. サブグループ解析と感度解析

特定された研究について、研究デザイン（前向き研究または後ろ向き研究）、発表地域（アジア、北米、ヨーロッパ）、異形成のグレード（軽度、中度、高度）でグループ化し、サブグループ解析を実施した。

有意な結果の頑健性を検証するための感度分析は、選択バイアス、検出バイアス、消耗バイアス、その他のリスクの領域で高リスクと低リスクの研究結果を比較することによって行われた。 有意な-統計量（値≦0.05）または30％以上の統計量は、それぞれのメタアナリシスで有意な異質性の証拠とみなされた

2.10. 研究間の偏りのリスク

出版バイアスのリスクは、Comprehensive Meta-Analysis v3で生成されたファネルプロットの視覚的分析によって評価された。 ほぼ対称的なファネルプロットは出版バイアスのリスクが低いことを示し，非対称的なファネルプロットはそのようなバイアスのリスクが高いことを示す。

3 結果

3.1. 研究の選択

文献検索により3386件の記録が検索され，うち262件は重複していた。 タイトルと抄録のスクリーニングの結果，3176件が除外された。 残りの51報のうち，全文レビューで適格性を評価したところ，7報が横断研究，24報が主要評価項目（MTR）を報告しておらず除外，4報が組織学的に異形成の診断を確認できない口腔白板症患者について報告しており除外された。 最終的に16件、総計3708人の患者を質的および量的解析の対象とした（図1）

3.2. 研究の特徴

研究サンプル、介入、アウトカム指標、結果の特徴を表1に示す。

3.2.1. 設定と参加者の特徴

研究の起源は世界各地にあり、アジアからは4件。 アジアからはインド、台湾、中国から4人、ヨーロッパからは6人が参加した。 デンマーク、北アイルランド、ハンガリー、イギリス、イタリア、北米の6カ国。 アメリカ、カナダ 6つの研究では、サンプルサイズが200人以上であり、1つの研究で最大の患者数1434人であった。 5件の研究は病院ベースの前向き研究、10件の研究は病院ベースの後ろ向き研究、1件の研究は検査室ベースの後ろ向き研究であった。 研究対象者の平均年齢は、16件中13件が46.7歳から63.9歳で、全16件の研究の平均追跡期間は2.5年から9.3年であった（表1）＜6876＞ ＜9057＞3.2.2. Outcome Measures

Malignant transformation rate（MTR）は，全16研究の異形成症例数に対する悪性化症例数を用いて報告または算出されたものである。 また，MTRは組織学的な異形成のグレード（軽度，中等度，高度）別に算出された（表2）。

3.2.3. 個別研究のバイアスリスク

“Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies “によると、重大な欠陥があると考えられる研究はなかった .

研究のパフォーマンスバイアスに対するリスクは16研究すべてにおいて中程度の低さで、5研究は非盲検による何らかのリスクを有していた。 また、アウトカムデータの不備による消耗バイアスのリスクは、全ての研究で見られなかった（表3）

3.3. 口腔上皮異形成の悪性化率＜7559＞＜9057＞3.3.1. 異質性の検定とプールされた悪性転化率＜9033＞＜505＞すべての研究は、組織学的に口腔上皮異形成が確認された人を対象に、平均追跡期間2.5～9.0年の範囲で悪性転化率を調査したものである。 DerSimonian and Laird（D&L）ランダム効果モデルによる森林プロット（ランダム効果モデル：pooled-MTR = 10.5%, CI: 3.7～17.3% ）では、2つの研究が他よりも高いウェイトを占め、全16研究を通して異質性（: 0.0%; -value = 2.389, )は見られなかった。 そこで，D&L固定効果モデルを用いて，平均追跡期間中のプールされた悪性転化率を最終的に推定した（固定効果モデル：プールされたMTR：10.5％，CI：3.7％～17.3％）（図2）。

図2

DerSimonian and Laird固定効果モデル：異形成の悪性化率（MTR）

3.3.2. サブグループおよび感度分析

研究デザインによるサブグループ分析では、5つの前向き研究（pooled-MTR: 9.7%, CI: 2.2% to 19.9%, fixed effect model: = 0.0%, -value: 1.134, ）と比較して、11の後ろ向き研究（pooled-MTR： 11.4%, CI: 2.2% to 19.9%, -value: 0.1%, and）では人年で高いプールMTRとなることが示された。 -0.9%～20.4%; 固定効果モデル: = 0.0%, -value: 1.221, および ) と比較した（図3）。 欧州から発表された6つの研究は、北米から発表された6つの研究（pooled-MTR: 9.7%、95%CI: 0.8%〜24.3%、固定効果モデル: = 0.0%、-value: 0.815, ）と比較して人年でのpooled-MTRが高いことが示された。9％，95％CI：-1.3％～21.0％，固定効果モデル：＝0.0％，-値：0.175，）およびアジアからの4研究（プールMTR：8.9％，95％CI：-3.8％～21.6％，固定効果モデル：＝0.0％，-値：1.209，））と比べ，北米からが多く見られた（図4）。 重症の異形成は12試験で報告されており、中等症の異形成を調べた11試験（pooled-MTR: 9.1%, 95% CI: 1.6% to 16.7%, fixed effect model: = 0.0%, -value: 2.218, ）と比較して、人年でのpooled-MTRが高い（pooled-MTR： 14.4%, 95% CI: 5.3% to 23.5%; fixed effect model: = 0.0%, -value: 10.218, and）ことが示された。588、および）、軽度の異形成を調べた11件の研究（pooled-MTR：6.5%、95% CI：0.0%～13.0% 、固定効果モデル：= 0.0%、-value：2.142、および）（図5）であった。

選択バイアスのリスクが高い研究がなかったため，低リスクと高リスクの感度解析は行わなかった（表3）。 盲検化に関する解析では，盲検化されていない5試験と盲検化について報告していない2試験を除外した結果，盲検化された9試験で人年単位のMTRが増加した（固定効果モデル：pooled-MTR = 11.4%; CI: 1.9%～21.0%） （表4）。

3.4. 研究間のバイアスのリスク

Funnel plotは、平均線を挟んでかなり対称的な研究の分布を示し、出版バイアスの強い証拠はないことを示唆している(図6)。

4.Discussion

4.1.1. 主な結果の要約

メタアナリシスの結果、組織学的に口腔上皮異形成が確認された患者の長期追跡調査における悪性化率は10.5％であった。 これは，2009年に発表された最新のメタアナリシス論文による推定値12.1％より低い値であった。 この悪性転換率の差は、口腔白板症を口腔異形成の一形態として関連付けた研究を今回のメタアナリシスから除外したことに起因している可能性がある。 しかし、前回のメタアナリシスから7つの研究が今回のメタアナリシスで対象となった。

今回のメタアナリシスでは、プロスペクティブコホートと口腔癌の有病率が高い地域で発表された研究では、MTRが高いことがわかった（ヨーロッパ > 北米 > アジア）。 また、これらの分析から、重度の異形成の人は、中等度や軽度の異形成と比較して、人年での悪性化の割合が高いことがわかった（Severe > Moderate > Mild）

4.2. エビデンスの適用性

レビューした研究は、世界各地の病院や研究所を拠点とした環境で実施されたすべての観察コホート（前向きおよび後ろ向き）であった。 口腔上皮異形成の診断と等級付けは，すべての研究で組織学的に確認され，MTRを過大評価する可能性のある口腔白斑の研究は除外された。 また、ほとんどの研究が口腔癌の高リスク地域に焦点を当てていることから、組織学的に口腔上皮異形成が確認された成人の大部分にこれらのレビュー結果が適用される可能性がある。 しかし、世界の他の地域の研究結果を検討した上で、これらの結果をさらに一般化することで、より良いイメージを得ることができるだろう。 本研究の付加価値

今回のメタアナリシスの目的でこれら16の研究を組み合わせることにより、サンプルサイズ（3708人）を増やすことができ、平均追跡年数別の真の悪性転換率（MTR）を検出する検出力を高めることができました。 同じMTR解析に専念した同じ数の研究の結果をまとめた。 本研究で得られた知見は、結果として、エビデンスに基づく医療の問題に役立つ可能性がある

4.4. 長所と短所

このレビューとメタアナリシス研究は、MOOSEガイドラインに従って実施されました。 より信頼性の高い病理組織学的分類を提供し、OEDの誤分類を防ぐために、口腔白板症を調べたものを除外し、組織学的に確認された口腔上皮異形成症例とその悪性化率のみを調べた研究をメタ解析の対象とした。

このメタ解析の限界は、英語文献で発表された論文のみを対象としたことである。 英語以外の研究を特定するためにさらなる努力が必要である。 観察研究の質の評価は，現在広く使われている標準的なツールがないため，困難であった。 この問題を克服するために，NIHが提供するツールを用いて，偏りのリスクと研究の質を評価した。 さらに、本研究では、喫煙、飲酒、部位などの予測危険因子と悪性転化率への影響については調査していない

5. 結論＜7798＞＜505＞本研究は、口腔上皮異形成は癌への移行率が高く、異形成の重症度で有意に上昇することを示した。

利益相反

著者は利益相反を宣言していない。

謝辞

著者らは、研究の初期計画に協力したPaul Ngande博士、論文の審査に協力したAparna Ingleshwar博士とDina Habib博士に感謝する

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