DISCUSSION

この患者は20年以上にわたり，ユーモアを感じないときでも笑いをこらえることができなかった。 検査では記憶障害，前頭葉の実行機能障害，下肢の病的反射を伴う歩行障害が認められ，二前頭葉脳軟化症と水頭症に一致していた． 笑いの起源と本質を理解することは，笑いの障害を理解することを容易にする． ヒトの笑いは他の動物に近いものがない。 笑う能力は、泣いたり笑ったりする能力のずっと後に、生後3、4ヶ月目くらいに出現する。 笑いは霊長類の無言で歯をむき出しにするディスプレイから生まれ、社会的親和、安心感、同情、挨拶などを伝える。 顔の上半分は泣き顔と区別がつかないが、顔の下半分と呼吸パターンは泣き顔と逆である。 笑いでは、口が開き、唇の角が引きあがり、上唇がわずかに上がり、深い吸気とそれに続く短く中断された痙攣性の呼気（呼気クローヌス）がある。7 これらの運動は、高次脳制御下にある笑いの脳幹下部中枢に由来する。 2笑いは、くすぐりや乱暴な遊びなどの自己主張の強い行動が、攻撃性を装ったり真剣さを装ったりするものとして認識されるような、受容的な社会的背景を必要とする。 人間の場合、攻撃性の模擬がもたらす不調和を理解することが、笑いやユーモアの不調和を理解することにつながったのだろう。 笑いは、知覚と認知の不一致を社会的に探求し、物事を別の角度から見る能力を促進する役割を果たすと考えられる。 さらに、笑いはユーモアのある人にとってやりがいのあるものであり、不調和な情報を提供し続けることを後押しする。8

笑いに関する障害は、モリアやwitzelsuchtなどの歓喜やユーモアに関する障害とは異なるものである。 モリア（愚かな陶酔）およびwitzelsucht（不適切な冗談を言う傾向）は、神経梅毒などの前頭葉障害で発生する7,9。 9

笑いに関する最も一般的な障害は、仮性球麻痺と関連している。10 病的な泣きよりも少ないが、仮性球麻痺における病的な笑いは、ささいな刺激で誘発されることがあり、根本的な気分と一致しないことがあり、泣きと混じることがある。 仮性球麻痺の特徴としては、構音障害、嚥下障害、二顔面脱力、下顎反射の亢進、口蓋反射の維持または亢進、舌運動の弱さがあるが、咳、あくび、笑い、泣きは維持される。 仮性球麻痺は、顔面下部および脳幹部の球脊髄運動核の核上神経支配の両側性中断に続発する。11 両側の脳卒中、多発性硬化症、重度の脳外傷（通常は右半球に大きい）が、この症候群の最も一般的な原因である7、10-12

偽性球麻痺がない場合でも一側性脳病変から病理的笑気が生じることもある。 Ceccaldiら11 は、線条体頭蓋領域を含む片側皮質下梗塞後1～2ヶ月間不適切な笑いを報告し、他の研究者は、レンズ体頭蓋領域および右先脳領域における片側脳卒中後の笑いを報告している13,14。 特に左の内嚢-視床15、左基底核16、腹側橋の急性脳梗塞の前に、突然笑いを示す「前駆症状（le fou rire prodromique）」が現れることがある17,18。 後頭蓋窩の病変では、意図的な振戦の誘発や眼球運動の開始に伴って笑いが生じることがある21。 最後に、一過性の笑いは、まれに被殻と腹側橋の領域以外の片側病変から生じることがある。例えば、右脚を圧迫する血管外皮腫や、前野皮質の右膠芽腫である。22、23

弾性（笑）発作も笑いの神経学的原因である。 直腸性笑いは、定型的で、外部刺激により誘発されることはなく、通常、持続時間は30秒未満である。 ゲル状発作は通常左半球から発生し、異形成（泣き）発作は通常右半球から発生する。25-28 この発作は、ハマルトーマの切除により軽減することがあるが、皮質局所切除では軽減しない29、30 他の腫瘍の視床下部進展も笑いの発作を引き起こすことがある31。 さらに、ゲラスティック発作は、側頭葉由来の複合部分発作であることも、前頭葉（前帯状疱疹）由来のものであることもある。26,32 側頭葉の電気刺激により、歓喜の感情または主観的感情を伴う爆笑を生じることがある。 他の研究では、ゲル状の発作は左前頭葉33、右前頭葉34、左前帯状回26または右前帯状回に由来している35

異常な笑いは、他の多くの障害に起因している場合がある(表1)。 アンジェルマン症候群は、通常15q11-q13における母親の欠失によって引き起こされる遺伝性疾患で、精神遅滞、発作、小頭症およびその他の異形性、硬直した人形のような動き、および頻繁な爆笑を特徴とする。38,37 通常2～16歳の間に発症するが、アンジェルマン症候群は53歳までの成人に発症し、左前頭部の過灌流に関係していると考えられる38,39。 40 Yamadaら41は、病理学的に証明されたPick病の54歳女性で、状況にそぐわない自発的な笑いのエピソードを除いて無言であったと報告している。 クロイツフェルト・ヤコブ病42、精神遅滞を伴うαサラセミア43、パーキンソン病10、ウィルソン病10は病的な笑いを呈することがある。最後に、レム行動障害では、夜間に笑い発作が起こり、しばしばレムとそれに付随する低電圧混合周波数の脳波が混在する段階にある20

病的笑いと関連するこれらの多様な状態は、笑いの生成に関する（図3に示すように）神経解剖学的回路を示唆している。 まず、前帯状回が感情的な意識を体験に与え、部分的に前頭葉皮質の制御下にある。44 前帯状回はまた、感情の表現、特に笑いのような感情的発声に関与している。 第二に、側頭葉の扁桃体が前帯状回にフィードバックして知覚を感情的に彩り、側頭（海馬傍および楔状）皮質が知覚を先行体験と統合させる。 7,45最後に、両側の皮質芽球路は調律的に笑いを抑制し、感情表現のための錐体外路接続に対抗している。 さらに、片側の被殻病は、活性化されたが損傷した随意運動経路とこれらの笑いのための錐体外路とのクロスオーバーによる一時的な同調性笑いを生じることがある15

私たちの患者は、偽球麻痺と前頭皮質の制御からの前帯状回の両側解放による異常に重度の病的笑いを持っていたと推測する。 このモデルは、笑いに必要な皮質統合のレベルが高いという点で泣き声とは異なる。7 このモデルはまた、病的な笑いを生じうる特定の病変に関する検証可能な予測を生み出すことができる。 重要な臨床的特徴として、

	前帯状回または側頭葉の発作のように、関連した愉快またはユーモアの感情の存在。
	仮性球麻痺のように、ささいな刺激や逆説的な刺激で沈着する。
	被殻または周囲骨膜病変に見られるように、急性神経性障害に見られることがある。
	仮性球麻痺のように笑い-泣き声が混在する。
	gelastic seizuresのように短い発作またはスペルが発生する。
	後窩病変における刺激特異的笑いや視床下部ハマルトーマによる思春期早発症など、他の関連特徴が存在すること。 病的な笑いは、ノルトリプチリン（25～100mg/週）などの三環系抗うつ薬に反応する場合がある5。最近の研究では、フルオキセチン、フルボキサミン、セルトラリン、およびその他の選択的セロトニン受容体阻害薬が、我々の患者のように不随意笑いに対して改善することが示されている46,47。 抗うつ薬による治療は、脳血管疾患や多発性硬化症による仮性球麻痺からくる病的な笑いの患者において特に有益である。10 カルバマゼピン、バルプロ酸、ガバペンチンなどの抗てんかん性気分安定薬は、ゲル状の発作が原因でなければ笑いの減少にわずかな成功を収めている。 その他の治療法としては、リチウム、他の抗躁病療法、局所病変の外科的治療がある。 明らかに、この症候群の管理については、より多くの研究が必要である。 ACKNOWLEDGMENTS この研究は、以前に第9回米国精神神経学会年次総会（ハワイ州ホノルル、1998年2月1～3日）で発表されました。 TABLE 1. 病的な笑いの原因