編集部へのお便り
編集部へ。
2週間前にICDのトラブルがあり、驚きました。 この問題は、あなたとあなたの読者にとって興味深いかもしれないと思いました。
処置は、ビーチチェアの位置で左の上腕骨近位部（基本的には肩）のopen reduction and internal fixation (ORIF)でした。 麻酔科医はいつものように磁石をSt Jude ICDの上に置きました（ICDの中央に）。 ICDは左鎖骨下の位置で、術野から約6インチ離れていました。 磁石が接触してもSt Jude ICDは音や振動を発しないので、正しく配置されているかどうかを確認する方法はありません。
症例の初期、長い焼灼中に、患者がショック性のリズムを持っておらず、磁石がICDの上にしっかりと配置されていたにもかかわらず、ICDは発射しました。 調査の結果、セント・ジュードICDを停止させるための正しい磁石の配置は、他のほとんどのICDモデルとは若干異なることがわかりました。 ほぼすべて」というのは、調査の結果、ボストン・サイエンティフィック社の「EMBLEM」モデルも同じ条件であることがわかったからです。
これらのモデルでは、磁石の金属円弧がICD本体の中心に来るように、磁石の「ドーナツ穴」がわずかに中心から外れるように配置する必要があるのです。 円弧の方が中心よりも磁力が出ると言われています。 優れた参考文献として、2011 年の総説「Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices」（当社の Benzy Padanilam 博士が共著者）1
この調査中に、私は 2 つのことに気づきました。 まず、セント・ジュードの担当者全員が、こうした磁石の配置の提案に気づいていたわけではありません。 第二に、最新（2011年）のHRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMsでは、この特質について言及されていません。
ありがとうございました。
Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis
Reference
- Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace。 心調律管理装置における磁石の臨床応用。 Europace. 2011;13:1222-30.
Addleman博士へ,
あなたは、ビーチチェア姿勢で左上腕骨近位部のORIFを受けている患者の同側のセントジュードICD発生器が長時間の電気メスの間に作動したという興味深いケースを提示されました。 この症例は、ICDが不適切に発火した原因として考えられることを検討する価値がある。 不適切な発火」とは、電気メスのような電磁波の干渉を受け、それがICDによって頻脈性不整脈治療の閾値を満たす頻脈性不整脈と解釈され、その後に計算上のショックが与えられることを指しています。
デバイスチェックでICDに故障がなかったと仮定すると、ICDが不適切な抗頻拍治療を行った最も可能性の高い理由は、磁石が当初発電機の中心にあったか中心から外れたかにかかわらず、磁石がICD発電機に接触しなくなったことである。 同側の ICD を装着している患者の上腕骨骨折では、ジェネレーター周辺の胸筋は肩と連動している。 同側の腕を操作する際に、ジェネレーターの上にある皮膚や筋肉が動くと、磁石がICDジェネレーターに接触しなくなる可能性があります。
この報告書には、患者の装置で磁石の機能が無効化されているかどうかが記載されていません。 メーカーによっては、磁石の装着に対して典型的な反応を示さないように装置をプログラムすることができる。 セント・ジュードの機器では、磁石の反応をオフにすることができ、磁石の装着によって抗頻拍治療が中断されないことを意味します。 したがって、磁石の機能が「オフ」に設定されていることを知らない医療従事者は、磁石が頻脈性不整脈の検出を中断すると考えて、磁石を装置の上に置くかもしれません。しかし、磁石の反応が「オフ」に設定されている場合、磁石が頻脈性不整脈治療を中断することはないのです。 磁石の機能が無効になっているかどうかは、プログラマーを使ってデバイスに問い合わせるか、メーカーのデバイス登録で確認するか、患者のデバイスを通常管理している医師に確認する必要があります
磁石の関与のもう一つの要因は患者のサイズです。 ICDジェネレーターの正確な位置は、非常に肥満した患者の筋肉下への設置では確認が困難な場合があります。 時には、ジェネレータが配置されている場合でも、ICDに対する磁石の期待される効果を引き出すために、2番目の磁石をその上の皮膚に適用する必要がある場合がある。 このケースでICDが不適切に発火した原因としては、セント・ジュード・デバイスの中心から外れたところに配置されたことが最も考えにくいでしょう。 リング磁石は通常90ガウス以上であるが、5-10ガウス以上の磁場は機器の機能に影響を与えるのに十分な磁石の強さであると考えられている。 セント・ジュードでは、磁石をオフセンターに配置することが推奨されていますが、メーカーのリング磁石の強度は、「センター」配置と「オフセンター」配置にかかわらず、ほとんどの患者で期待通りの磁石機能を確保するために十分な強度を有しています。 この手紙の準備のために相談した他のメーカーの技術者も、「中心から外れた」配置が著しく「良い」磁場強度を与えるという理論に疑問を呈しています。
電気メスが装置の15cm以内にあり、患者の位置によって磁石の固定が困難になる可能性がある患者では、手術中に頻脈性不整脈治療を停止するために装置を再プログラムするように手配することが勧められます。 その場合、体外式除細動の代替手段をすぐに利用できるようにし、術後に装置を初期設定に再変換するまで、患者をテレメトリー監視下に置くべきである。
議論に貢献させていただきありがとうございました。
敬具 Annemarie Thompson, MD 麻酔学教授 麻酔学レジデンシー プログラム部長 麻酔学部門 心臓胸部麻酔学部門 Duke University Medical Center