クリーンキャッチ尿
クリーンキャッチ尿（CCU）は、おむつを外した状態で、滅菌容器を尿道の下に持っていき、排尿が始まるまで、検体容器と皮膚が接触しないように注意しながら採取する方法です。 このレビューの後のセクションで詳述するように、排泄を促すことができる。
汚染されたサンプルの30%が真のUTIを隠していると推定されるため、汚染率は採取方法を決定する重要な差別化要因である。 報告された汚染率はアプローチによって大きく異なり、情報源によっても大きく異なる。
NICE はクリーンキャッチサンプリングとSPAを最も診断的に正確なサンプリング方法として推奨しています。 表1に示すように、クリーンキャッチサンプリングで報告された汚染率よりもカテーテルでの汚染率が低いことを示す資料がいくつかありますが、直接比較すると、クリーンキャッチはカテーテルサンプリングの汚染率が5％であるのに対し、カテーテルサンプルは8％とよく比較されます。 直接比較のない情報源では、後述するように、会陰部洗浄もカテーテルサンプリングで発表されたものと同程度に汚染率を下げることができます。
汚染率は性別によって異なるようで、男性サンプルの 10.5% と女性サンプルの 16.4% が汚染されているようです . 他の資料でも、女性、0～3ヶ月、12歳以上、または自宅で尿サンプルを採取した場合に汚染が有意に高いことが示されています。
SPAは、遠位尿道などの非滅菌部位への曝露が最も少ないため、一般に汚染率の比較対象として使用されます。 クリーンキャッチサンプリングとSPAを直接比較した場合、感度は75～100％、特異度は57～100％であった. クリーンキャッチサンプリングをゴールドスタンダードとしてSPAと比較した別の検討では、感度88.9%、特異度95.0%、SPAと比較して偽陽性率5%、偽陰性率12%であったと報告されている。 CCUの75%は1時間以内に、25%は7分以内に取得されます。 また、排尿時のサンプル採取は比較的容易であり、約16％の試行で失敗しています。 これらの要因が重なると、20％のケースで家族が採取を断念しています。 1時間以内に採取できなかった場合、さらに時間をかけても採取に成功する可能性は低く、忙しい診療科では、患者が採取を待つ間、帰宅を控えることもあるので、考慮すべき有用なパラメータです。 DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) studyでは、英国のプライマリケアケースにおいて、年齢による採取方法の有意差が認められた：3歳児2884人のうち、クリーンキャッチを用いて採取されたサンプルは26.3％であったのに対し、3～5歳児では96.7％であった。
介入研究では、洗浄の重要性を強調するスタッフ教育パッケージは救急部での汚染率を変えなかったが、毎月の臨床活動が増えるにつれ、汚染の可能性も高まり、回避できる出来事であることが示唆されている。 350人の患者を対象にした石鹸による洗浄と洗浄しない場合の無作為化試験では、洗浄群（7.8%）と非洗浄群（23.9%）で汚染率が有意に低いことが示されました。 別の研究では、会陰部洗浄により汚染率が改善したと報告されており、洗浄後の汚染率は5%と、多くの報告より低い値でした。
割礼をしていない男児の標的洗浄に焦点を当てた研究では、汚染率に変化はありませんでした。
バッグサンプリング
バッグサンプリングは、滅菌プラスチックバッグを会陰部に装着し、通常バッグ開口部の周りに接着剤を付けて、排尿がバッグ内に落ちるようにするものです
AAPでは積極的に推奨されていませんが、特にコミュニティではバッグサンプリングを非常に利用する方法として残っています。 ヨーロッパでは好ましい採取方法であり、調査した1129人の小児科医のうち、53%が3ヶ月未満の乳児、59%が4-36ヶ月の小児に対してバッグを第一選択として選んだ。一方、アメリカでは3066人の乳児のサンプルの25%がバッグ、70%がカテーテル、3%がSPA、2%がクリーンキャッチで採取されていた。 バッグ採取の容易さは地域環境に適している。
バッグが敏感な皮膚に付着することで、視覚的な痛みスケールで評価すると、中程度から重度の痛みを引き起こすという臨床家の懸念がある。 フランスの医師の研究では、バッグの除去は、女性ではカテーテルの除去と「同等かそれ以上の痛み」、男性では「同等かそれ以下の痛み」であると報告されています。 サンプリングの実用性に関する報告では、バッグが満杯で重いと皮膚から引き離され、サンプルのロスにつながると指摘している。
表1の汚染率はクリーンキャッチサンプリングより高いが、率とサンプル取得にかかる時間には相関がない . AAPのガイドラインでは、バッグ培養は「許容できないほど高い偽陽性率であり、陰性結果が得られたときのみ有効」とし、偽陽性率は検査の88から99%であると述べている .
恥骨上体吸引がほとんど行われないセンターでは、カテーテルサンプルを参照標準として使用できるかもしれない。
パッドサンプリング
パッドサンプリングは、子どものおむつに吸収材を挿入し、排尿後にそこから尿を吸引する方法である。 この目的のために、ニューカッスル採尿パッド（UCP）のようなカスタムデザインのパッドがあります。
パッド採取の主な利点は、プロセスが受動的で、保護者の労力を必要とせず、子どもの混乱も少ないということです。 また、クリーンキャッチコレクションに比べてサンプルの取りこぼしが少なく、サンプリングの成功率は96％です。
直接比較すると、パッドサンプルの採取時間はクリーンキャッチよりも短く、中央値は30分対107.5分ですが、この時間は他の文献で報告されているクリーンキャッチの採取時間の中央値30.5分と同等です。
UCP は相当量の細胞物質を捕捉して保持するため、顕微鏡での細胞数は減少しますが、血液と白血球エステラーゼのディップスティック検査は依然として信頼できます。 いくつかの情報源は、パッドサンプルの顕微鏡検査で白血球数が低くなることを示しています。
一部のセンターでは、特定のUCPの代わりに綿毛を使用しています。 これは、綿毛のボールには抗菌作用があるため、問題がある。 ある研究では、大腸菌は綿毛に影響されないことが示されましたが、Enterococcus faecalisのコロニー数は30分の接触で最大75%減少し、2時間後にはこの細菌は完全に除去されました。 綿毛はウイルス研究にも影響を与える。綿毛へのCMVの吸収とホルマリンの阻害効果により、迅速培養でのCMVカウントは減少するが、PCRの結果は変化しない。 このリスクを減らすために、湿度感応型アラームの使用や30分ごとのパッド交換などが試行されているが、汚染は減らない。 無作為化比較試験において、30分ごとにパッドを交換した場合の汚染率は3%であったのに対し、パッド1枚をそのままにしておいた場合は29%であった
サンプル汚染の可能性は、清浄なキャッチサンプルと直接比較した場合、パッドでは有意に増加することがわかっており、パッドでは12.2～26.3%のケースが汚染されていたのに対し、清浄なキャッチでは1.8～6.4%でした 。 DUTY研究では、2740のクリーンキャッチと2277のおむつパッドサンプルを比較し、汚染のリスク比はパッドで6.66であった 。 検体の汚染確率は、検体到着の遅れやおむつかぶれの有無によって上昇することはなかった。 しかし、女性患者や両親が自宅で検体を採取する場合、いずれの方法でも汚染確率は増加した。 同じ研究で、パッド中のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の汚染率は、清浄なキャッチ尿の1.8倍であったが、糞便性生物（大腸菌と腸球菌）の汚染は有意に増加しなかった . 大腸菌の汚染は、一般的な汚染物質であると同時に最も一般的なUTI病原体であるため、特に問題となる。
診断されたUTIの有病率は、おむつパッド（1.3%）はクリーンキャッチ（2.3%）よりも低く、汚染のためにおむつパッドサンプルではUTIが見逃されていると示唆された。 顕微鏡による扁平上皮細胞の存在は、クリーンキャッチ尿（皮膚上を尿が通過したことを示す）では汚染を予測するのに役立つが、おむつパッド検体（皮膚との接触が持続する）ではそうではないので、おむつパッド検体では扁平上皮細胞の有無は無視されるべきである。
Urinalysis from pad samples
小児科診療では一般的に細菌培養のために無菌尿を採取する必要があるが、それ以外にも尿を採取する理由がある。 重要なのは、パッドは亜硝酸塩、グルコース、ケトン、尿素、電解質、クレアチニン、浸透圧、カルシウム、リン酸塩、マグネシウム、尿酸塩、シュウ酸塩、pH、乱用薬物の毒性、カテコールアミン、アミノ酸、有機酸、グリコサミノグリカンのレベルに臨床的に影響しないことを示していることです。 パッドは、フェニルケトン尿症、シスチン尿症、ムコ多糖症IIおよびIII、有機酸障害、尿素サイクル障害を模した変化尿などの代謝性疾患患者の尿中代謝物の診断において、他のサンプリング方法と良好な一致を示した。 アルブミンのパッドへの結合は非常に多様で、サンプル内容の10-40%に達することもあり、網膜結合タンパク質も接触後15分以内にパッドに付着する . タンパク質の保持率は、尿がパッドに残っている時間が長いほど高くなり、90分後には20～30%に達します。
インアウトカテーテル法
インアウトカテーテル法は、サンプルを得るために一時的に尿道カテーテルを挿入し、その後カテーテルを抜いた後のことを指します。 理論的な利点は、排尿時のサンプルと比較して遠位尿道内の定着菌による汚染をある程度回避でき、恥骨上からの吸引よりも合併症を引き起こしにくい可能性があることである。 ベストプラクティスは、尿道細菌による汚染の可能性が高いと考えられる最初の数滴の尿を捨てることであるが、レビューしたほとんどの資料には記載されていなかった。 早期のサンプリングと遅めのサンプリングの無作為化比較では、採取した尿の最初の数滴を培養した場合、サンプルの汚染が有意に高くなることがわかった。 その結果、有害事象のオッズ比は、さらなる検査のための不要な呼び戻しが4.9、不要な治療が4.8、不要な治療の延長が15.6、不要な放射線検査が4.1、不要な入院が12.4であった . SPAがカテーテルサンプルからの培養菌の確認のために実施された場合、カテーテルサンプルからの偽陽性率は71%であった。
重大な合併症はほとんど報告されておらず、一過性の顕微鏡的血尿が17%であった。 ある研究では、カテーテル挿入の経験が新生児における敗血症の危険因子であることが明らかになった。 しかし、間欠的自己カテーテル留置は、感覚が損なわれていない小児では十分に耐えられることから、本質的に苦痛を伴わないことが示唆された。 スタッフの自信は低く、調査した若手医師と看護師の半数は、小児カテーテルの挿入方法についてトレーニングを受けていないと報告されている
恥骨上体サンプリング
恥骨上体吸引は、前腹部壁から膀胱に22G針を挿入し、通常は超音波ガイドで補助しながら行い、注射器に吸引した尿で行う。
Suprapubic samplingは、理論的には汚染の可能性を最小限に抑え、正常な細菌叢として遠位尿道に定着する細菌を避けるため、しばしば尿サンプリングのゴールドスタンダードとして説明されます.
しかしながら、SPAは、医師や親から最も侵襲的で痛みを伴う方法と考えられています。 生後60日未満の乳児を対象とした両親と看護師による同時評価では、カテーテル挿入よりも痛みが強いと評価された。 ある研究では、患者が事前に水分を補給し、恥骨上打診で識別可能な鈍痛がある場合、ガイダンスの有無による成功率の差は認められなかった: 初回試行の成功率は両群とも60%で、3回試行した場合はガイダンスあり87%対ガイダンスなし80%に上昇した . 膀胱の計測を行ったある研究では、超音波で膀胱の前後径が<2cmの場合は成功しなかった。
新生児患者では、ガイドなしのアプローチで最初の穿刺が64.7%成功した。 新生児では、生後28日未満での成功率はガイドあり75％、ガイドなし74％で、ガイドありの方がメリットが少ないかもしれない。ある研究で実施された4985件のSPAの22％である。 しかし、他の研究では、140件に1件の割合で腸管内腔内容物の吸引を認めている。 SPAから培養された尿に増殖があれば、処置の無菌性を考えると重要であると考えられるが、一部の施設では、他のルートによるサンプリングよりも低いレベルで、培養の閾値を適用している。 イタリア小児腎臓学会は、カテーテルまたはSPA検体から1×104cfu/ml、クリーンキャッチから5×104cfu/ml、バッグ検体から1×105cfu/mlを閾値として推奨している 。 米国小児科学会は、2歳未満の小児（採取方法にかかわらず）のUTIの閾値として5×104cfu/mlを提案し、膿尿と組み合わせて、その細菌が真の培養物であるか、膿尿がない場合は汚染物であるかを判断することを提案しています。 英国の検査室基準では、単一種の菌で103cfu/mLは「UTIの診断になりうる」、104-105cfu/mLは「慎重に採取した検体ではUTIを示唆する」と勧告されている。 新生児では、脊髄反射アークの中枢抑制があまり発達していないため、両脇の下に直立させ、腹部を100回/分で30秒間叩打し、その後、腰仙部の円形マッサージを30秒間、最長で5分間交互に行うことにより排泄を刺激することが可能である。 これは、特に授乳後30分に行うと排泄が促進されることが示されています。
平均年齢6-7日の集団では、このテクニックは中央値で45秒の収集時間を与え、86.3%の成功率であった。 生後10日目の乳児の直接比較では、刺激により78%が5分以内に排泄したのに対し、刺激なしの対照群では33%であった。 8354> 6ヶ月の高齢者集団では、49%が刺激後5分以内に排泄し、収集時間の中央値は45秒であった。 別の研究では、年齢中央値10ヶ月の集団では、成功率は27%であり、ほとんどの成功試行は2分以内に起こったことがわかった。 また、体重が重くなると成功率が低下することもわかった。 冷やした（2.8°）生理食塩水を浸したガーゼを恥骨上部にこすりつける「Quick-Wee」法が報告されています。 1-12ヶ月の小児において、5分間刺激した場合、31％の小児が排泄したのに対し、刺激していない対照群では12％であった。 また，排尿の機会を逃すことも少なく，刺激群では2回，対照群では5回であった． 汚染率は約27%で、他のクリーンキャッチサンプルの研究と同様であったという報告はない。 刺激を試みる前に膀胱の満腹度を判断するための超音波の使用は、5分以内のサンプル採取の改善にはつながらなかった。