エンドリークの管理

9月 11, 2021
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エンドリークとは、動脈瘤の内膜に外挿したまま血流が持続すること1であり、血管内瘤修復術（EBAR）後の最も多い合併症と定義されています。 Type IIエンドリークは、大動脈枝（通常は腰椎動脈、下腸間膜動脈、中仙骨動脈）からの側方逆行性流によって生じます。 II型エンドリークの自然史はまだ完全には解明されていないが、動脈瘤嚢の成長に伴うものは無害ではないことは広く受け入れられている。 EUROSTAR試験では，II型エンドリーク患者では，より多くの二次的介入が必要となり，開腹手術の割合が高くなるが，破裂のリスクは増加しないことが明らかにされた6）。 6-9

エンドリークの発生率とデバイス関連の合併症のために、EVAR患者は連続したX線画像による生涯監視が必要である。

ルーチンEVARを受けた腹部大動脈瘤（AAA）患者の画像を図1～図5に示す。 術前CTアンギオグラフィー（CTA）により5.6cmのAAAが確認された（図1）。 診断および完了血管造影（図2）は，Excluderデバイス（Gore &Associates, Flagstaff, AZ）を用いたEVAR処置の成功を示している． 6ヶ月間隔のサーベイランスCTAでは、動脈瘤の持続的な成長を示しているが、確認可能なエンドリークはない（図3）。 その後の血管造影で仙骨動脈からのII型エンドリークが確認された（図4A）。 CTガイド下でコイルとシアノアクリレートグルーを用いたトランスランダムアンボリゼーションが成功した（図4B）。 最後に、塞栓術後のフォローアップCTAで動脈瘤の縮小が確認された（図5）。

SURVEILLANCE AFTER EVAR

The Society for Vascular SurgeryはEBAR後の監視に関するガイドライン2を発表した。 推奨される放射線学的サーベイランスは、EVAR後30日および12ヶ月の3相CTAである。 30日後のCTAでエンドリークまたは動脈瘤嚢の成長が確認された場合、EVAR後6ヶ月のCTAが推奨される。 術後30日および12ヶ月のCTA検査でエンドリーク、デバイスの異常、または動脈瘤嚢の拡大が認められない場合、認定された非侵襲的血管検査室で熟練した技術者がデュプレックススキャンを行った場合は、年1回のカラーデュプレックス超音波検査による監視がCTA検査の代わりとして認められる。新たなII型エンドリークが確認された場合、初回のCTA、6ヵ月間隔のCTA、および動脈瘤嚢の継続的な成長がない場合、特に動脈瘤嚢の直径が< 6.5 cmの患者については、その後の二重撮影によるフォローアップが必要となる。

血液プール造影剤はアルブミンと結合するため、血清半減期が長くなり、後期MRIが可能になる。 Cornelissenらは、CTAでエンドリークがなく動脈瘤の嚢の成長が続いている患者に対して、弱いアルブミン結合剤であるガドホスベセット3ナトリウムを使用してMRIを実施した。 しかし、MRIには限界がある。すべての内膜瘤がMRIに対応しているわけではないこと、すべての患者がMRIを受けられるわけではないこと、装置が常に利用できるとは限らないこと、内膜瘤の早期発見と栄養血管のより広い範囲の特定によるEVARの成績向上はまだ確認されていないことである10。

DEVELOPMENTS IN TREATMENTMODALITIES

II型エンドリークに対してはさまざまな戦略が提案、実施されている。 経大腿塞栓術14、経腰椎直接嚢塞栓術15、経大腿塞栓術、腰部および腸間膜動脈に対する開腹および腹腔鏡下結紮術16、動脈瘤嚢置法17、開腹転換2、18による治療が、動脈瘤嚢が5mm2未満に増大した、あるいは持続性エンドリーク8（6ヵ月未満）のII型患者に対して実施されている。

先制治療は有効であるが、必要か

II型エンドリークの発生を予防するための先制治療の有用性については、まだ結論が出ていない。 Ronsivalleら21は最近、180人のEVAR患者に同時発生する嚢内血栓症を誘発し、嚢内血栓症のない224人のEVAR患者と比較した結果を発表している。 21

Axelrod ら22は、大きな下腸間膜動脈(IMA)の選択的術前塞栓を提唱したが、このアプローチの価値は検証されず、大規模に採用されることもなかった。 この先制的アプローチに反対する人々は、動脈瘤嚢の成長を伴うタイプIIエンドリークの発生率が低いことと、先制的治療のリスクとコストから、このような治療は必要ないと主張している4。タイプIIエンドリーク予防のための血栓工学の概念は、生体材料と高分子の分野で今後の研究につながっていくだろう21。

選択的アプローチと積極的アプローチは同様の結果をもたらす

メタアナリシスでは、EVARを受けた2,705人の患者のII型エンドリークの治療について、保存的、選択的、および積極的アプローチを比較しています23。 次に、II型エンドリーク患者の30.7％が保存的治療（介入なしの閉鎖的監視）、45％が選択的治療（嚢の成長＜4828＞5mmまたは持続的エンドリーク＜4828＞6～12カ月に対する介入）、24.2％が積極的治療（3カ月未満存在するエンドリークに対する介入）であった。 この研究では、積極的または選択的治療は保存的アプローチと比較して、嚢の膨張を減少させることも嚢の退縮を改善することもないことが明らかにされた。 また、いずれの群でも破裂は報告されていない。

経大腿および経腰椎塞栓術の技術は同等である

II型エンドリークの塞栓は困難で、高度な血管内治療技術が必要である24。マイクロカテーテルを用いた経大腿逆行性カテーテル治療では、コイリングや塞栓物質による閉塞が65%～100%の技術的成功率で示されている25。 一般に、II型IMAエンドリークは、上腸間膜動脈から中大腸動脈を選択し、辺縁動脈からIMAに逆行性にアクセスすることにより治療される14,24-26。 患者が仰向けの状態で動脈瘤の嚢に脊髄針を刺し、嚢に接着剤を注入する。5

経大腿動脈塞栓術後の失敗率が高い（80% vs 8%）という報告は、単一血管の塞栓と最初の試みでエンドリーク嚢と流出血管を塞栓しなかったことに起因している。 Stavropoulosら28による最近の研究では、給気動脈とエンドリーク嚢の両方を塞栓した場合の成功率は72％対78％と同程度であった。 Saracら5 は、5年間の追跡調査後も、経動脈的手法と経腰椎的手法の間で成功率に有意差は認めなかった。 Saracらの報告によると、合併症率は8.6%で、内訳は、心房細動、心筋梗塞、後腹膜出血、腰神経叢障害、偽動脈瘤形成、吸引性肺炎、腸管虚血による多臓器不全、腎動脈穿孔、造影剤腎症、カテーテル敗血症および大腸虚血であった5。

液体塞栓剤（オニキス、接着剤、トロンビン、ポリマー）は注入部位を超えて拡散し、治療した血管を塞ぎ、流出部およびエンドリーク嚢を治療します。 最近の論文では、接着剤による塞栓術の利用が増加していることが明らかにされています。 しかし、接着剤やOnyxは比較的高価であり、特に小さなAAA嚢、短いIMA、豊富な腰部側副網を持つ患者において、意図しない流出を起こし、高い合併症率をもたらすと報告されている。これらの知見から、SaracらはII型エンドリークに対して接着剤塞栓術を第一選択として行い、接着剤の流出のリスクが高い大きな血管や短いネックに対してコイル塞栓を予約しておくことを勧告している5。

II型エンドリーク治療の長期成績

II型エンドリーク治療の早期成功（図5）は複数の著者により報告されているが、II型エンドリーク治療後の長期成績（5年）はSaracら5が初めて報告している。 809件のEVARのうち、95件のII型エンドリーク症例に対して140件のインターベンションが行われた。 1年後の成績は良好であったが（累積生存率92.4%，抜去率100%，二次介入率84.9%，動脈瘤嚢成長率81.5%），長期追跡では5年後の成績は低下し続けた（累積生存率64.5%，抜去率88.8%，二次介入率75.8%，動脈瘤嚢成長率43.7%）。 移植片の摘出が必要であったのは9例（8.4％）であった。 このシリーズでは動脈瘤の破裂は起こらなかった。 二次塞栓術は20％（19例）に必要とされた。 単変量解析の結果、タバコは動脈瘤嚢拡大の危険因子であり(ハザード比、2.3；95％CI、1.02-5.13；P = 0.04)、高脂血症は二次塞栓介入の危険因子(ハザード比、9.64；95％CI、2.22-41.86)であることがわかった5

ほとんどの長期研究では内皮型とタイプⅡエンドリークの発生に違いはないとされている25、31。 しかし、最近の発表でSaracetらは、彼らの経験では、Zenithステントグラフト（Cook Medical, Bloomington, IN）は他のグラフトよりも摘出される確率が低く（97%; 95% CI, 91%-100%;P = .003）、動脈瘤嚢成長の発生率は低い（5年で> 5mm）ことを報告したが統計的には有意ではなかった(5)。 これらの知見は、II型エンドリークの治療が早期に成功した場合でも、継続的な監視と綿密なフォローアップの重要性を示している。

血管内治療が失敗した場合の管理オプション

血管内塞栓アプローチは治療の第一線だが、上述のように、持続するII型エンドリーク患者の8～10%が、動脈瘤の持続成長に対してオープンコンバージョン6や内皮の分解を必要としている。 腹腔鏡下16またはロボット32による腸間膜動脈および腰椎動脈の結紮、腹腔鏡下による嚢内からのエンドリーク源の摘出17、ロボットによるIMAの全結紮は、開腹手術を回避できる成功率であると報告されている。

FUTURE INNOVATIONS

II型エンドリーク治療の結果が芳しくないことから、そもそもII型エンドリークの発生をなくすことを目的とした、エンドグラフトデザインにおけるさらなる革新の必要性が浮き彫りになっています。 33 Nellixは、現在承認されているデバイスよりも難しい解剖学的構造を治療することを目的とした次世代のAAA治療法であり、動脈瘤の封鎖を動作原理とする唯一の技術である。 Nellixシステムは、デュアルバルーン拡張可能なエンドフレームを設置した後、ポリマー充填エンドバッグを使用して動脈瘤嚢を充填する（図6）

患者34人を含む最初の臨床試験の経験は、Krievinsら34によって発表され、2年間のフォローアップ結果は、移植成功率100%、タイプIIエンドリーク、破裂、デバイス移動、オレンドグラフトの分解を示さないことを示した。 遠位のⅠ型エンドリークに対する二次手術が1例行われた(患者の2.9%)。 Benenatiet alによる47例の最近の更新では35、1例（2.1%）に30日後のフォローアップでタイプⅡのエンドリークがあったが、6ヵ月後のフォローアップでは介入なしに治癒した。 米国では、近い将来、医療機器承認申請のための臨床試験が開始される予定です。 この試験と、より長期の追跡調査が待たれるが、有望であると思われる。

Radiofrequency Ablationによる大動脈壁の内皮剥離

Endograft展開時またはエンドリーク治療時に同時に行う高周波焼灼による大動脈壁の内皮剥離は、動物モデルで有望な結果を示している36。 また，血管塞栓術と内皮剥離術の併用は，EVAR後のエンドリークの発生，持続，再発を予防するための有効な戦略である可能性がある． II型エンドリークの流入・流出血管の回路の理解が深まったことで、塞栓術の成功率が上がった。現在の画像診断ではII型エンドリークの検出が向上しているが、さらなる改善が必要である。 現在の画像診断法は II 型エンドリークの検出を向上させたが、さらなる改善が必要である。

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, is Assistant Professor, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, University of Texas Houston Medical School and MemorialHermann Heart and Vascular Institute in Houston, Texas.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, is Associate Professor and Director of Endovascular Surgery, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, University of TexasHouston Medical School and Memorial Hermann Heartand Vascular Institute in Houston, Texas. 彼は、ゴア&アソシエイツとメドトロニック社のコンサルタントであることを公表している。 Dr. Azizzadehは、[email protected]。

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