五十肩
五十肩とは何でしょうか？
五十肩の診断は？
五十肩の治療は？
非手術的治療
手術的治療
閉鎖的操作
関節鏡下被膜リリース
どんな合併症が起こりうるか？
術後はどのような経過をたどるのでしょうか？
五十肩
五十肩とは何でしょうか？
五十肩は、癒着性被膜炎とも呼ばれ、肩のボールとソケットの関節である肩甲上腕関節を包んでいる軟部組織の被膜が厚くなり、引き締まった状態になっている状態です。 被膜が炎症を起こすと、瘢痕化が起こり、癒着が形成されます。 この瘢痕形成は、関節内の運動に必要な空間を大きく侵してしまいます。 五十肩には、原発性癒着性肩甲骨炎と続発性癒着性肩甲骨炎の2つのタイプがある。
一次性癒着性被膜炎は、多くの議論の対象になっています。 この症状の具体的な原因はまだわかっていない。 糖尿病、いくつかの心血管系および神経系障害などの疾患もまた、要因である可能性がある。 実際、糖尿病の患者さんは、一般の人に比べて癒着性肩甲骨炎を発症するリスクが3倍高いと言われています。 原発性癒着性関節包炎は両肩に発症し（同時に発症しない場合もありますが）、ほとんどの治療法に抵抗性を示す場合があります。
二次性（または後天性）癒着性被膜炎は、肩の怪我、手術、または長期の固定期間後の硬直など、既知の原因から発症します。
治療しない場合、状態は2～3年続く傾向にあります。 多くの患者は、この問題が自然に進行するのを待つ間、痛みや制限に耐えることを嫌がります。 何年経っても、多少のこわばりはあっても、深刻な痛みや機能的な制限はない患者さんもいます。
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五十肩の徴候や症状は何ですか？
五十肩の主な症状は、痛みと運動能力の低下です。
症状の発現は、原因によって徐々に、あるいは突然に起こります。 原発性癒着性肩甲骨炎では、通常、症状の発現は緩やかである。
この状態に関連する痛みや機能の損失は、生活の質に大きく影響し、患者によってはよく眠れなかったり、働けなかったりするほど深刻になる可能性があります。
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五十肩はどのように診断されますか？
五十肩の診断は、注意深い病歴と身体検査が行われた後でのみ行われます。 痛みや動きの損失は、多くの肩の疾患の症状であるため、肩の完全な可動域の詳細な評価が重要です。 手術や怪我の履歴、糖尿病のような病気の有無は、正しい診断を下すために医師が必要とする情報である。 原発性癒着性関節包炎は通常、全方向の動きの喪失を伴う。 二次性癒着性関節包炎は、ある動きには影響を与えるが、他の動きには影響を与えないという、より明確な運動損失を伴うことが多い。
ほとんどの場合、病歴と診察で五十肩の有無を判断するのに十分である。 診断を確定し、他の根本的な問題を特定するために、画像診断が必要な場合もある。 X線検査では、原発性癒着性肩甲骨炎のほとんどの症例で、肩こりの原因を明らかにすることはできない。 しかし、二次性癒着性関節包炎では、X線は関節炎、骨折、金属板の徴候を示すことがあり、それが運動損失の原因になっている可能性がある。
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五十肩はどのように治療するのですか？
非手術的治療
原発性癒着性関節包炎のほとんどの患者さんでは、管理された理学療法プログラムによって失われた動きが回復しますが、これを達成するには6ヶ月以上かかることがあります。 最大限の効果を得るためには、ホームプログラムと監視付き理学療法を組み合わせることがしばしば必要である。
二次性癒着性関節包炎から生じる肩こりは、一般的に非手術的治療に対してより抵抗性がある。 管理された理学療法プログラムは、常に最初に試される。 しかし、経験豊富なセラピストによる積極的なストレッチプログラムであっても、怪我や過去の手術に伴う五十肩には効果がないことが多いようです。 氷、熱、超音波のような他の治療法は、痛みの一部を軽減するのに役立つかもしれません。 これらの治療は、患者さんにとって有効である限り推奨されます。
監視下での治療は、患者さんが改善している限り続けられます。 12～16週間経っても改善しない、もしくは実際に悪化している場合は、手術療法を検討する必要があります。
五十肩を治療するための手術療法は、関節鏡技術だけでなく、閉鎖的なマニピュレーションも含まれます。 原発性癒着性肩甲骨炎の手術療法は、激しい痛みが治まり、極端な動きでのみ不快感がある場合にのみ検討されるべきものである。 激しい痛みは、この病気の炎症段階を表しています。 この炎症期に手術をすると、かえって関節包の傷害が大きくなり、患者の運動障害を助長する可能性がある。
非手術療法でうまくいかなかった患者のほとんどは、積極的な運動療法に続く閉鎖的操作または関節鏡下関節包解放術でうまくいくでしょう。
クローズドマニピュレーションは、医師が肩をストレッチして操作し、関節包の瘢痕組織と癒着を断ち切るテクニックです。 切開はしませんが、通常、患者には全身麻酔か局所麻酔を行い、筋肉を完全に弛緩させます。
閉鎖操作または関節鏡視下腱膜リリースは、通常、原発性癒着性関節包炎に対する最初の手術アプローチである。
また、損傷や手術後に理学療法で十分な動きが回復しなかった場合にも、閉鎖的なマニピュレーションが選択されることがある。
過去3ヶ月以内に肩の手術を受けた患者、もしくは骨の脆弱性（例：骨減少症）の既往がある患者は、軟部組織の修復へのダメージ、神経損傷、もしくは骨折の危険性があるため、クローズドマニピュレーションを受けてはならない。
関節の外側に締め付ける原因がある場合（いくつかの肩の手術の後に起こることがある）、開放手術のテクニックがしばしば必要であり、閉鎖手術は試みるべきではない。
マニピュレーション後の疼痛管理は非常に重要である。 もし痛みがコントロールされないと、患者は肩の動きを制限し、瘢痕組織が再び形成される傾向にある。 不快感を最小限にするために、時にはカテーテルを通して長時間作用する鎮痛剤が投与されることもある。 その後、失われた動きを回復するための包括的なストレッチングプログラムがセラピストとともに開始される。 患者が病院を出た後、このプログラムはほとんどすべての動きが回復するまで続けられるべきである。
Arthroscopic Capsular Release
いくつかのケースでは、閉じた操作手順が肩に動きを復元するために失敗することがあります。 これらの患者は、被膜から瘢痕組織を除去する安全で効果的な方法であることが証明されている、選択的関節鏡下被膜解放の候補となりうる。 関節鏡検査では、小さな光ファイバー器具が関節に挿入されます。 関節を取り巻く瘢痕組織が取り除かれ、その後、穏やかな操作が行われます。 これにより、五十肩がしばらく続いている場合、骨折や怪我のリスクを大幅に軽減することができます。
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どのような種類の合併症が起こる可能性がありますか？
五十肩の手術後の合併症は、一般にまれです。 これらの処置のいずれかに関連する最も一般的な問題は、硬直を十分に減少させることができない、あまりにも小さな解放に起因します。 上腕骨の骨折は、閉鎖的な操作で報告されている。 骨がもろい高齢の患者（骨粗しょう症）は、この種の合併症のリスクがより高い。 関節鏡視下手術のリリースは比較的安全ですが、関節内の特定の部位でのリリースは神経損傷につながります。
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術後はどのようになりますか？
術後はどのような状態ですか？
- 患者さんは通常1～2日間入院されます。 この間、痛みの緩和は神経ブロック（時には持続的なsscaleneブロックを提供する留置カテーテルを使用）または患者制御鎮痛法のいずれかによって行われます。
- 入院中、患者は理学療法士の監督下で積極的に肩を動かすプログラムを開始します。
- 患者は治療した腕を日常の活動に使用することが推奨される。 スリングは着用しません。
- 患者は、構造化された治療予約の間に行われる自宅でのストレッチプログラムに参加することになります。
- リハビリテーションプログラムの強化段階は、患者が痛みのない完全な可動域を獲得した後に開始されます。
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インピンジメント症候群 & 腱板断裂
インピンジメント症候群とは何でしょうか？
肩関節インピンジメント症候群は、肩峰の下の狭い空間で腱板の腱と肩峰下滑液包が挟まれたときに起こります。 このため、腱と滑液包に炎症が起こり、腫れるのです。 この挟み込みは、腕を体側から離したときに悪化します。 インピンジメントは、軽いけがや、滑液包に炎症を起こすような動作を繰り返した結果、時間の経過とともに発症することがあります。
肩峰の特殊な形状により、肩峰と滑液包の間でインピンジが起こりやすくなる人もいます。 加齢や関節炎の発症により、肩峰に骨棘ができ、このスペースがさらに狭くなることがある。 肩峰の骨棘によるインピンジは、スポーツや頭上で作業することが多い高齢の患者さんによくみられます。 また、烏口肩峰弓の靭帯が石灰化した場合にも骨棘が生じることがあります。
- グレードIは、滑液包と腱の炎症によって特徴づけられる。
- グレードIIは、滑液包の肥厚と瘢痕化が進行するものです。
- IIIは腱板の変性と断裂が顕著な場合である。
腱板断裂とはどのようなものですか？
滑液包と腱板への継続的な刺激により、腱板の腱が劣化して断裂することがあります。 腱板筋の中でも棘上筋の腱は最もよく侵される腱です。 この筋肉は腱板の上部を形成し、肩峰の下の狭い空間に位置しています。 腱板筋の中でも最も挟まれやすい筋肉です。
腱板断裂は、外傷または経年劣化の結果であることがある。 症状が出る場合もありますが、多くの場合、全く症状が出ません。 若い活動的な人では、腱板全面断裂はかなりまれです。 腱板断裂が起こる場合は、通常、投球やオーバーヘッドスポーツに伴う腱板の高エネルギー損傷によるものです。 高齢者の場合、腱板断裂は時間の経過に伴う磨耗の結果であることが多いようです。 いくつかの科学的研究によると、70歳では人口の50％までが腱板断裂を患っており、これらの人々の多くには症状がありませんでした。
インピンジメント症候群の徴候や症状はどのようなものですか？
ほとんどの場合、症状の発現は使いすぎのエピソードに関連しています。 多くの患者さんでは、そのエピソードが過去に起こり、肩が元に戻らなかったことがあります。
インピンジメント症状は、痛みによって特徴づけられます。
痛みは、初期の段階では鋭く断続的です。 インピンジが進行するにつれて、痛みは常に続くようになります。
インピンジが発生すると、通常、痛みが生じますが、問題の原因となった元の出来事は比較的軽微で、痛みとして記憶されないことがよくあります。
一旦炎症が始まると、簡単な動作でも痛みを感じるようになります。 頭上からの動作は痛みを増す傾向があります。 このような姿勢では滑液包のスペースが少なくなり、滑液包がより圧迫されることになります。
腰の高さでの腕の動きは痛みを伴いません。 この位置では、滑液包のためのスペースがより多くあるため、滑液包の圧迫が少なくなります。
痛みは通常夜間に増加しますが、その理由は2つあります。 まず、日中肩を使うと炎症や腫れが悪化する傾向があり、そのため夕方になると痛みが増すことがあります。 第二に、夜間は通常、心があまり満たされていないため、痛みが主要な焦点になることがあります。
腱板断裂の兆候や症状について教えてください。
腱板断裂の症状は、インピンジメント症候群の症状と非常によく似ていますが、脱力感を訴えることが追加されています。 この脱力感は、どの腱板腱が断裂したかによって異なります。 例えば、棘上筋が損傷している場合（ほとんどの場合）、腕の前方挙上や頭上動作で脱力感が生じます。 多くの患者は、腱板を断裂したときにどれだけの力が失われたのか、最初は気がつきません。
インピンジメントと腱板断裂はどのように診断されますか？
慎重な病歴と身体検査により、インピンジメントと腱板断裂は容易に診断できます。 症状を評価した後、特定の筋肉テストを行うことで、腱板腱に断裂があるかどうかを判断し、他の疾患を除外することができます。
さらなる評価には、以下が含まれる場合があります。
- 診断注射は、インピンジメント症候群と完全な厚さの腱板断裂を区別するのに役立つことがあります。 痛みをなくすために、炎症を起こしている滑液包に局所麻酔薬を注射します。 痛みが遮断されると肩の力が戻るようであれば、弱ったのは痛みによるもので、腱板腱は切れていない可能性が高いです。 痛みを遮断した状態で力が戻らない場合は、腱板断裂が疑われます。
- X線検査では、関節炎、骨折、肩峰の骨棘の兆候を確認することができます。 また、上腕骨と肩甲骨の位置の変化から、腱板断裂を示唆することもある。 X線は骨の構造を示すが、軟部組織を示さないため、損傷の初期段階ではこれらの画像はしばしば陰性となる。
- MRI (Magnetic Resonance Image) は、X線では見えない筋肉や他の軟組織を見ることができます。
- 超音波も、断裂を診断するために使用されるかもしれません。
腱板の断裂は手術が必要ですか。 多くの高齢の患者は、腱板断裂の症状がなく、痛みや障害なく機能し続けています。 理学療法の目的は、残った腱の機能を最大限に高め、できれば手術を回避することです。 若い年齢層では、特に突然の怪我による断裂の場合、治療結果を確実にするために、一般的に早期の手術が推奨されます。
インピンジメントに対するステロイド注射は有害ですか？
一般的に、滑液包への限られた回数（3回）のステロイド注射は安全で、局所的に炎症を抑え、痛みを緩和するために有効な方法であることが多いようです。 ステロイドは全身に吸収されないので、経口ステロイドの慢性的な使用と同じようなリスクはありません。 しかし、ステロイド注射を繰り返すと、後で修復が必要になった場合、腱板腱の質を損傷する可能性があることが示されています。 手術後は肩の炎症が強くなり、腱板修復を治すために必要な固定は、肩こりの悪化につながります。 この問題の組み合わせに対処する唯一の方法は、理学療法で五十肩を伸ばせるようにすることです。 それが達成されれば、腱板修復術を行うことができます。 固定期間終了後、肩はおそらく平均的なカフ修復よりも硬くなるでしょうが、理学療法が失われた動きを取り戻すのに役立つことが研究により示されています。
肩峰形成術とは何ですか？ どのように私の肩を助けるのでしょうか？
肩峰形成術では、外科医は肩の先端にある肩峰の骨の一部を削ります。 肩の上の靭帯を切って、傷ついた組織を除去します。 この手術は、肩の組織が挟まった状態（ショルダーインピンジメントと呼ばれます）を治療するために行われることがあります。 また、腱板の断裂の治療にも使用されます。 肩甲骨形成術は、関節鏡を使用して行うことができます。 この細長い器具の先端にはカメラがあり、外科医は皮膚を大きく切開することなく手術を行うことができます。 関節鏡下肩甲骨形成術は、大きな切開を必要とするオープンショルダー修復術よりも侵襲性が低い方法です。 肩のインピンジメントや軽度の腱板断裂に対しては、肩甲骨形成術は良好な結果をもたらします。 5年後、ほとんどの患者さんが痛みを軽減しています。 また、肩の強さや動きも正常です。 腱板断裂の場合、肩峰形成術は軽度の断裂や腱の下面にある断裂に最も効果的である。
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肩の不安定性、SLAP断裂、上腕二頭筋の問題 & 肩甲骨のウィング
10代で初めての脱臼を経験したことがあります。 1707>
研究によると、10代の若者の90%が初回脱臼後に不安定性を再発させることが示唆されています。
開腹手術と関節鏡視下手術のどちらを行うべきですか?
開腹手術か関節鏡視下手術かを決めるには、多くの要因があります。 不安定性の原因、脱臼の総数、および外科医がどの術式を使用するかは、再建方法を選択する際の重要な検討事項です。 治療法の選択肢について、外科医と十分に話し合うことが重要です。 使用される技術に関係なく、手術後のリハビリは同じです。
なぜ肩関節がポンと鳴ったり、割れたり、クリックしたりするのですか？
ポンと鳴ったり、割れ目やクリック音などの関節の音は非常に気になり心配になることがあります。 多くの場合、これらの音は、根本的な問題を示しているわけではありません。 このような音は、実際の問題が発生することなく、何年も続くことがよくあります。 ひびやクリック音に痛みがない場合は、関節の軟部組織が原因であると考えることができます。 痛みを伴う音は、関節の表面にダメージがあることを示しているのかもしれません。 このような亀裂やクリック音は、臼蓋の断裂が原因である可能性があり、腕が動くと他の構造物の上で折れてしまうことがあります。 臼蓋の断裂が肩の上部にある場合、それはSLAP断裂と呼ばれます。 時々、クリック音は、肩が関節の中で滑ったり外れたりすることが原因かもしれません。 これは肩の不安定性として知られています。
MDIとは何ですか？
MDIは、不安定性を伴う肩関節の多方向の弛緩を指します。 不安定性は一般的に、肩の支持靭帯の伸張から生じ、それが肩甲上腕関節の動きを増大させる。 研究によると、多くの患者さん（80％）が理学療法だけで改善することが示唆されています。 成功の可能性を最大限に高めるには、患者が毎日のメンテナンスプログラムに熱心に取り組むことが必要です。
大きな切開をしたくない場合、この手術は関節鏡視下手術で行うことができますか。
関節鏡視下手術の技術は進化と改善を続けています。 短期間のフォローアップデータでは、関節鏡視下手術の成功率は開腹手術のそれと同等になるかもしれません。 最初の結果は非常に心強いものですが、それを検証するためにはさらなる長期的な研究が必要です。
関節唇裂傷は治療しなくても治るのか？
臼蓋損傷に関する優れた自然史研究は存在しません。 急性（突発性）の臼蓋裂傷は手術しなくても治る可能性が高いものがあります。 しかし、慢性（長期）例では、手術以外の治療で成功したものはありません。
SLAP断裂の原因は何ですか？
最も一般的な原因は、次のように考えられています。
- 伸ばした手で転倒し、上腕骨が上方に押し上げられ、上唇小帯が断裂する。
- 上腕二頭筋に突然、予期せぬ負荷がかかり、断裂が起こる。
- 投球時の外旋および外転（体から離れる動き）の極端な増大により、臼蓋が付着部から「剥離」する。
肩甲骨のウィングとは何ですか、またその原因は何ですか？
肩甲骨は肩複合体の最大の骨で、最も多くの筋肉が付着しています。 これらの筋肉は、腕を体に対して安定させると同時に、腕を空間内で動かすことができます。 これらの筋肉はすべて、あるときは同時に作用し、またあるときは互いに対抗しますが、よく訓練されたチームのように協力し合って、腕を空間内で動かせるようにします。 これらの筋肉のいずれかが適切なタイミングで適切な方法で働かない場合、肩甲骨のリズミカルな動きに支障をきたすことになります。 これが肩甲骨の「リズム障害」と呼ばれるものです。 これが肩甲骨の「翼状運動」につながるのです。
肩甲骨のウイングは意外と多い身体所見ですが、無症状であることが多いので、あまり注目されません。 しかし、痛み、脱力、または美容上の変形などの症状があれば、注意を払う必要があります。
翼状運動は、筋肉自体または筋肉に供給する神経の損傷または機能障害によって引き起こされるかもしれない。
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人工肩関節置換術
肩の関節炎に対して、いつ人工肩関節置換術が適応されるのですか？
ほとんどの人は鎮痛剤、運動、理学療法で対処することができます。
以下に該当する場合は、人工肩関節置換術が検討されます。
- 夜間に目が覚めるような激しい痛みがある。
- 日常生活に支障をきたすような痛みがある。
- 鎮痛剤でコントロールできない痛み。
以上の条件を満たしていれば、禁忌症はほとんどありません。 コープランド表面置換術のような最新の技術とインプラントでは、もはや年齢が制限要因ではありません。
- ボーリング、ダブルステニス、クロスカントリースキー、水泳、カヌー、シャッフルボード
- その活動の経験がある人のために：ゴルフ、アイススケート、射撃、ダウンヒルスキー
許容できない活動とは。
- フットボール、体操、ホッケー、ロッククライミング
- 投球スポーツ、ただし優しく手で投げるものは除く
人工肩関節手術はどのくらい痛いですか？
麻酔科医は手術直後とリハビリの間、適切な鎮痛剤で痛みをなくすように細心の注意を払います。 手術の際には全身麻酔とともに、関節の神経のまわりに長時間作用する局所麻酔薬を注入することがよく行われます。 この局所ブロックは、全身麻酔から覚めた後でも数時間の鎮痛効果があります。 また、術後早期には、患者制御式静脈内注射器（PCA）を用いて痛みをコントロールすることもあります。 術後2日目か3日目には、初期のリハビリ期間（4～6週間）を通して経口鎮痛剤で十分です。
通常の活動に戻るのにかかる時間は、患者さんによって大きく異なります。 ほとんどの人は、術後2～4週間は夜間や安静時の痛みが少なくなります。 活動時の痛みはより長く続きますが、肩の筋肉の強さと機能が改善されるにつれて、一般的に減少します。 完全な回復には通常6-12ヶ月かかります。
人工関節は時々磨耗し、再手術が必要だと聞きました。 長期的な研究によると、肩関節全置換術の85-90%は移植後10年間、75-85%は手術後15年間、良好に機能していることが分かっています。 時間の経過とともに、材料と技術における現在の進歩は、これらの割合をさらに向上させるはずです。
逆ジオメトリー肩関節置換術の適応は？
逆ジオメトリー肩関節置換術では、ボールが関節窩に、ソケットが上腕骨近位端に固定されます。 これにより、腱板欠損のある肩関節のメカニックを改善することができます。 重度の腱板関節症（修復不可能な大量の腱板断裂がある場合の肩関節炎）や高齢者の人工関節置換術失敗時の救済に適応されます。
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AC関節損傷
AC分離症はすべて手術が必要なのか？
自動車事故によるIII型損傷や高エネルギーのAC分離症は、完治には手術が必要です。
ACジョイント上の隆起は治るのでしょうか。
鎖骨は新しく高くなった位置で安定しますが、手術をしないと「隆起」は残ります。 関節は正常に機能し、触ったり動かしたりしても痛みは残りません。 この小さな美容上の変形は残りますが、頭上の活動やスポーツへの参加を妨げることはありません。
交流関節の切除にマイナス面はありますか。 最初の傷が治り、鎖骨が瘢痕組織から安定性を取り戻せば、交流関節切除術で機能的な損失が生じることはありません。 まれに、分離後にAC関節の痛みが残るものの、安定化を必要としない場合、AC切除術は機能を犠牲にすることなく痛みを和らげるのに非常に効果的です。 しかし、切除時に鎖骨が不安定な場合は、上肢の安定性を保つためにWeaver-Dunnなどの再建術が必要です。
AC損傷は治療しないと陸上競技に復帰できないのでしょうか。
III AC分離症は、治療しなくても治癒し、スポーツへの完全な復帰が期待できます。
最近、肩の先で転んでしまい、ACジョイントを捻挫したと言われました。 どのような治療が最善で、いつ手術が適応されるのでしょうか。
関節を初めて捻挫したときは、確かに保存的治療が最善です。 氷を直接肩に当てると、腫れを抑え、痛みを和らげるのに有効です。 腕はスリングで支えることができ、肩からの重さを軽減することができます。 肩こりを防ぐために、腕を緩やかに動かすことができ、早期の理学療法が有効であることが多い。 傷の回復が遅い場合は、AC関節にステロイド注射をすると回復が早まる場合があります。 ほとんどのACジョイントの損傷は6ヶ月以内に落ち着きますが、ごく一部の患者は痛みを経験し続けます。 これは通常、AC関節の小さな軟骨が断裂し、治癒していない可能性があるためです。 この段階では、関節鏡視下交流関節切除術という形で、手術を行うこともあります。
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