Over-treat Your Blood Pressure and You Could Die Sooner

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Se hai la pressione alta, il tuo medico può insistere che la tua pressione sanguigna deve essere abbassata fino al “normale” (110/70 mmHg* o meno) – ma si sbaglia di grosso. E non importa quanto le compagnie farmaceutiche protestino con i loro miliardi di dollari di marketing per la ricerca e la pubblicità, un trattamento eccessivo dell’ipertensione aumenta il rischio di attacchi di cuore, ictus e morte precoce.

(*mmHg significa “millimetri di mercurio” ed è il mezzo per esprimere la pressione sanguigna)

Non confondere questa discussione con la pressione sanguigna bassa che si verifica naturalmente. Senza farmaci una pressione sanguigna normale è 110/70 mmHg o meno – e questo livello è associato ad una grande salute.

Mentire con le statistiche

Il tuo medico potrebbe dirti che trattando la tua pressione alta con i farmaci taglierai il tuo rischio di un ictus quasi a metà. Voi pensate: “Sarei un pazzo a correre questo rischio. Se non prendo le pillole avrò sicuramente un ictus e il farmaco è indiscutibilmente benefico.”

La verità è questa:

Se hai un’ipertensione lieve (diastolica – numero inferiore – da 90 a 110 mmHg) il tuo rischio di un ictus nei prossimi 5 anni è di 15 possibilità ogni 1000 pazienti non trattati (o 1,5 su 100).1

Se prendi dei farmaci, allora il tuo rischio di ictus è di 9 possibilità su 1000 pazienti trattati per i prossimi 5 anni.

Ora questa è una riduzione del rischio relativo del 40% (15 – 9 / 15)1 – E se qualcuno ti dicesse che potresti ridurre il tuo rischio di avere un ictus del 40%, potresti cogliere l’occasione al volo.

Ma nella vita reale (assoluta) i numeri non sono così impressionanti. Considerate che se trattate 1000 persone con farmaci per cinque anni, il beneficio è solo sei ictus in meno (15 contro 9). In altre parole, spendendo migliaia di dollari e soffrendo gli effetti collaterali (che possono includere impotenza, debolezza o peggio) si potrebbe ridurre il rischio assoluto di avere un ictus nei prossimi cinque anni di meno dell’1%. (In realtà, la riduzione è di 0,6 su cento per cinque anni, che si calcola a circa uno su mille ictus in meno per anno di trattamento).

Tu meriti più di quanto la terapia farmacologica possa offrire

Di fronte a questi numeri potresti ripensarci. O meglio ancora potreste decidere che un cambiamento nella dieta e nello stile di vita, che non costa nulla, senza effetti collaterali e con benefici molto maggiori, potrebbe valere tutti i vostri sforzi (soprattutto perché ora vi rendete conto che non sarete salvati dall’industria farmaceutica).2

Il trattamento della pressione sanguigna elevata con i farmaci ha alcuni benefici; ma, un trattamento aggressivo non porta rischi nemmeno vicini alla normalità. Per esempio, in un periodo di 3 anni, gli uomini (dai 40 ai 59 anni) hanno avuto un rischio del 21% di morte per ictus e un rischio del 20% di morte per attacco cardiaco anche se la loro pressione è stata ridotta da 183/114 mmHg a un livello di 149/91 mmHg con i farmaci.3 Questo si confronta con un rischio dell’1% di morte per entrambe le malattie per persone senza ipertensione (133/80 mmHg) in questo stesso periodo di 3 anni. L’ovvia conclusione è che tu vuoi essere una persona senza ipertensione e puoi raggiungere questo obiettivo gratuitamente seguendo una dieta e uno stile di vita sani.

La curva a J della mortalità

Molti studi su persone trattate per la pressione alta con i farmaci hanno dimostrato che quando la pressione sanguigna viene ridotta sotto un certo livello, il rischio di problemi seri (attacchi di cuore, ictus e morti) aumenta.4-15 Questa relazione viene definita una curva a “J”. Cioè: abbassare la pressione fino a un certo punto è benefico (cioè la prima parte della forma a “J”), ma oltre quel punto, il paziente è danneggiato (la seconda parte della “J”) quando la pressione viene abbassata ulteriormente verso la “normalità”. Questo fenomeno si riscontra sia con i cambiamenti di pressione sistolica (numero superiore) che diastolica (numero inferiore).

I dati presentati al meeting annuale del 2004 dell’American College of Cardiology hanno riaffermato la “curva a J. “16 Uno studio su 22.576 pazienti trattati per l’ipertensione ha mostrato che il tasso di mortalità è sceso fino a un nadir (punto più basso) raggiunto a una pressione diastolica di 84 mmHg. Quando la pressione diastolica scendeva sotto gli 84 mmHg, allora i decessi e gli attacchi cardiaci dei pazienti aumentavano di nuovo. Per esempio, quelli con una diastolica di 70 mmHg avevano un rischio maggiore del 20%, a 65 mmHg il rischio era maggiore dell’80%, e a 55 mmHg il rischio era quattro volte maggiore che a 84 mmHg.

Le persone trattate per ipertensione sistolica isolata (un caso in cui la pressione sistolica è alta, ma la diastolica è normale o bassa) sono particolarmente vulnerabili ai danni da un trattamento eccessivo.17,18 Al vostro medico ben intenzionato è stato insegnato dalle case farmaceutiche che è dovere di ogni buon medico rendere la pressione sanguigna dei pazienti normale a tutti i costi, anche quando il numero più alto è l’unico fuori range. Due studi hanno dimostrato che la curva a J si applica anche all’ipertensione sistolica isolata e al rischio di ictus. Lo studio Systolic Hypertension in Elderly Program ha riscontrato un aumento del 14% di ictus in coloro la cui pressione diastolica veniva abbassata solo di 5 mmHg con i farmaci (media iniziale di 177/77 mmHg).19 Nel complesso, la ricerca suggerisce che il maggior beneficio per la prevenzione dell’ictus consiste nel ridurre la pressione diastolica non oltre gli 85 mmHg.17

Perché una pressione bassa uccide

Il motivo per cui un trattamento troppo aggressivo dell’ipertensione con i farmaci causa gravi danni è perché la pressione sanguigna artificialmente abbassata compromette il flusso di sangue ai tessuti del cuore e del cervello.5,15 I piccoli vasi sanguigni che riforniscono questi tessuti vulnerabili sono quelli più colpiti. Il flusso di sangue a questi organi vitali può diventare abbastanza basso da causare la morte dei tessuti, con conseguente infarto o ictus. Anche prima di causare la morte del muscolo cardiaco, un apporto di sangue inadeguato può causare battiti cardiaci irregolari (aritmie) del cuore, che spesso sono fatali. Pertanto, si deve prendere grande cautela per evitare di abbassare troppo la pressione sanguigna quando si usano i farmaci.

Sarà più stupido anche lei con un trattamento eccessivo della pressione sanguigna

In linea con le recenti scoperte che i farmaci per la pressione sanguigna compromettono la circolazione ai tessuti vitali, uno studio recente ha trovato che una bassa pressione sanguigna trattata era associata a un pensiero povero, e un’ipertensione lieve era associata a un pensiero migliore.20 Abbassando troppo la pressione sanguigna con i farmaci, la funzione del cervello negli anziani è stata trovata compromessa. La migliore funzione cerebrale era associata a una pressione sanguigna di circa 159/85 mm Hg (un livello coerente con il più basso rischio di ictus, infarti e morti). Questa perdita di intelligenza può essere permanente in alcuni casi. Appena pubblicati sulla rivista Stroke sono i risultati che i pazienti la cui pressione sanguigna sistolica (il numero più alto) è scesa di 15 mmHg o più in sei anni o meno avevano il triplo del rischio di malattia di Alzheimer, o altre forme di demenza.21 Le loro scoperte indicano che lo scarso flusso di sangue al cervello, risultante da un calo della pressione sanguigna, in alcuni casi da un trattamento eccessivo con farmaci anti-ipertensivi, promuove la perdita permanente della funzione cerebrale – la demenza.

Come tratto l’ipertensione

Quando trovo un paziente con una lettura della pressione sanguigna elevata nel mio ufficio, il mio approccio è quello di raccomandare quanto segue al paziente:*

1. Non farti prendere dal panico; la tua pressione alta può essere secondaria a eccitazione, stress, dolore o un’altra reazione completamente estranea alla salute delle tue arterie; e probabilmente si normalizzerà da sola.
2. Inizia a prendere la tua pressione sanguigna a casa e registra i risultati in modo da poterli discutere in seguito. Le pressioni sanguigne ottenute in ufficio sono notoriamente imprecise, a causa della “sindrome del camice bianco”.22
3. Acquisite altre informazioni che possono aiutare a stabilire il vostro livello di rischio per futuri problemi di salute – questi sono chiamati “fattori di rischio” e sono misure ben note come il peso corporeo, il colesterolo, i trigliceridi e lo zucchero nel sangue.23 La storia del paziente e l’esame fisico sono anche molto utili nel determinare l’urgenza del trattamento. La decisione di trattare è un giudizio (la migliore ipotesi) che viene fatta dal medico, e dovrebbe essere fatta con la piena partecipazione del paziente in questa decisione – dopo tutto questo è di solito un impegno per tutta la vita.
4. I medici di solito dicono che una volta che si sono presi i farmaci per la pressione sanguigna, lo saranno per tutta la vita. Questo è vero solo se non si capiscono tre cose importanti: 1) i benefici e i rischi effettivi di questi farmaci; 2) il fatto che una dieta sana abbasserà la pressione sanguigna alla normalità nella maggior parte dei casi e i farmaci possono essere sospesi; e 3) l’esercizio e la perdita di peso associata sono anche strumenti potenti per ridurre la pressione sanguigna e migliorare la salute generale. Pertanto, raccomando fortemente una dieta sana (a basso contenuto di grassi, a base vegetale e a basso contenuto di sodio), un moderato esercizio fisico (come camminare), e smettere di bere caffè e tè (vedere l’articolo di cui sopra sul caffè, luglio 2004, Newsletter McDougall).
5. Se dopo diversi mesi (almeno da 3 a 6 mesi) di registrare pressioni sanguigne di 160/100 mmHg o superiori (in media) posso raccomandare una terapia farmacologica.23,24 La mancata risposta alla raccomandazione quattro (4) di cui sopra può essere dovuta al fatto che il paziente non si attiene alla raccomandazione di cambiare la sua dieta e l’esercizio fisico, o occasionalmente perché tutti gli sforzi sono ancora insufficienti per raggiungere l’obiettivo di una pressione sanguigna inferiore a 160/100 mmHg (in media).
6. I miei farmaci preferiti sono diuretici e beta-bloccanti, economici e ben tollerati.23,25 Uso raramente i farmaci high-tech e costosi come gli ACE-inibitori. Non uso mai i “bloccanti dei canali del calcio” perché questi farmaci aumentano il rischio di morte e di malattia di una persona (più malattie cardiache, cancro, emorragie e suicidio) e la rendono più stupida (diminuiscono le funzioni cognitive).26,27
7. Il mio obiettivo è di ridurre la pressione diastolica a non meno di 85-90 mmHg. Anche una pressione sistolica di circa 140 mmHg rende le persone felici – tuttavia, non abbasso abitualmente la pressione sistolica, indipendentemente dal livello originale, con i farmaci, se questo significa anche ridurre la pressione diastolica al di sotto di 80 mmHg – i rischi sono troppo grandi per più ictus e attacchi di cuore. (Ricordate, senza farmaci una pressione sanguigna di 110/70 mmHg o inferiore è l’ideale.)
8. Io uso spesso altri farmaci che abbassano i fattori di rischio come il colesterolo – le “statine” sono una classe di farmaci per abbassare il colesterolo che prescrivo comunemente dopo aver ottenuto ogni possibile beneficio da una dieta sana. Il mio obiettivo è di avere il colesterolo totale sotto i 150 mg/dl (colesterolo LDL sotto gli 80 mg/dl). (Vedere il mio articolo della Newsletter di giugno 2003: “Cleaning out Your Arteries,” su www.drmcdougall.com.)
9. La pressione sanguigna è un numero – George e Martha sono persone. I medici devono, per primo, per ultimo e per tutto il resto, essere concentrati sul paziente e non fare mai del male trattando i numeri a spese del paziente. In altre parole, un medico non dovrebbe mai vantarsi del fatto che il suo paziente aveva una pressione sanguigna normale grazie a una terapia farmacologica intensiva durante i molti mesi precedenti l’ictus o l’attacco cardiaco.

*Queste sono linee guida generali che uso e individuo la cura di ogni paziente in base ad altri aspetti della salute generale e dei bisogni. Dovete lavorare con il vostro medico personale sui vostri problemi di salute, e se avete intenzione di usare queste informazioni, per favore fatelo nel contesto di questo rapporto medico-paziente molto prezioso.

1) Cook RJ, Sackett DL. Il numero necessario per trattare: una misura clinicamente utile dell’effetto del trattamento. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. Il potenziale impatto della riduzione non farmacologica della pressione sanguigna in tutta la popolazione sugli eventi di malattia coronarica: benefici pronunciati in afro-americani e ipertesi. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Trattamento antipertensivo: la curva a J esiste? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. La riduzione della pressione sanguigna indotta dal trattamento e il rischio di infarto miocardico. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefici e danni potenziali di abbassare la pressione sanguigna. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. Il fenomeno della curva a J e il trattamento dell’ipertensione. C’è un punto oltre il quale la riduzione della pressione è pericolosa? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Riserva di flusso coronarico e la relazione curva J tra pressione sanguigna diastolica e infarto miocardico. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Effetti inaspettati del trattamento dell’ipertensione negli uomini con anomalie elettrocardiografiche: Un’analisi critica. Circolazione. 73:114, 1986.

9) Cooper S. La relazione tra il grado di riduzione della pressione sanguigna e la mortalità tra gli ipertesi nel programma di rilevamento e follow-up dell’ipertensione. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Obiettivi della terapia antipertensiva. C’è un punto oltre il quale la riduzione della pressione è pericolosa? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Livello di pressione sanguigna e rischio di infarto miocardico tra i pazienti ipertesi trattati. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

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14) Lindblad U. Controllo della pressione sanguigna e rischio di primo infarto miocardico acuto: Skaraborg progetto ipertensivo. Br Med J. 308:681, 1994.

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Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

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25) Nessun autore. Eventi cardiovascolari maggiori in pazienti ipertesi randomizzati a doxazosin vs clortalidone: il trattamento antipertensivo e lipidico per prevenire l’attacco di cuore trial (ALLHAT). Gruppo di ricerca collaborativa ALLHAT. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

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