Una revisione della letteratura medica non ha rivelato alcun rapporto sull’uso locale di farmaci nel trattamento della OMG. Sia che l’uveite sia causata da una malattia sistemica o da un’oftalmopatia legata alla tiroide, l’infiammazione locale è un fattore che contribuisce. L’infiammazione locale può rispondere ai farmaci antinfiammatori. In particolare, la miastenia non è il risultato diretto dell’infiammazione ma, piuttosto, una debolezza mediata dagli anticorpi. I sintomi associati alla miastenia sono causati dalla produzione di anticorpi che non è necessariamente localizzata, quindi le iniezioni locali di corticosteroidi non dovrebbero ridurre la produzione di anticorpi circolanti al recettore dell’acetilcolina. Questo può essere il motivo principale per cui pochi studi pubblicati fino ad oggi hanno indagato la somministrazione di un trattamento locale per la MG. Tuttavia, Agius sostiene che la MG può essere associata alla struttura dell’antigene muscolare oculare e/o alla ridotta suscettibilità ai fattori di rischio. Soltys et al. hanno riferito che, nella MG autoimmune, le giunzioni neuromuscolari nei muscoli extraoculari sono più suscettibili alle lesioni mediate dal complemento rispetto a quelle di altri muscoli. I fattori locali sembrano quindi essere una delle cause principali della MG. Anche se numerose questioni rimangono da chiarire, l’iniezione locale di desametasone sembra essere un’opzione di trattamento efficace. L’uso locale di desametasone è semplice, conveniente e quasi privo di rischi.

Più importante, le iniezioni locali di desametasone hanno ottenuto buoni risultati nella pratica clinica. Nel nostro studio prospettico su piccola scala, che includeva 14 casi, 11 casi hanno ottenuto una remissione indipendente dai farmaci; 1 caso ha ottenuto una remissione dipendente dai farmaci, 1 caso è migliorato; 1 caso non è riuscito a migliorare. Il tasso di guarigione complessivo è stato dell’85,7%. Anche se il meccanismo della terapia ormonale locale per l’OMG rimane poco chiaro, l’effetto clinico non può essere negato.

Tra i numerosi studi che hanno studiato la terapia farmacologica orale per l’OMG, pochi hanno esaminato lo strabismo, la ptosi, o le misure quantificate della gamma di movimento degli occhi come risultati. Kupersmith et al. hanno riportato l’uso di prednisone e piridostigmina per il trattamento di pazienti con OMG. Un mese dopo il trattamento, il grado di strabismo non era cambiato significativamente nel gruppo della piridostigmina ed era diminuito da 12,2 PD a 5,5 PD nel gruppo del prednisone. Tra i 51 pazienti che hanno risposto al trattamento con prednisone, 26 hanno avuto una ricaduta dei sintomi quando la dose di prednisone è stata diminuita. A 2 anni di follow-up, solo 12 dei 55 pazienti del gruppo prednisone hanno riferito che i sintomi erano completamente alleviati. Nessun paziente nel gruppo della piridostigmina era completamente sollevato. Park et al. hanno seguito 20 pazienti con MG che avevano un evidente strabismo paralitico come sintomo iniziale per 45,4 ± 39,7 mesi. Dopo la terapia farmacologica sistemica (ormone e inibitore della colinesterasi), solo 6 pazienti (21,4 ± 11,1) avevano risposto bene al trattamento e riportato la scomparsa della diplopia. Quattro pazienti (14,3%) hanno avuto reazioni parziali, e 18 casi (64,3%) hanno avuto una risposta lieve o nulla al trattamento; 10 casi (35,7%) hanno continuato a soffrire di strabismo di > 15 PD. Sei casi sono stati sottoposti a chirurgia dello strabismo. Vanikieti et al. hanno eseguito uno studio retrospettivo sull’effetto del prednisone orale e/o della piridostigmina per l’OMG nei bambini. Solo 13 (21,67%) di 60 bambini con blefaroptosi hanno ottenuto una remissione indipendente dai farmaci, e solo 3 (7,9%) di 38 pazienti con oftalmoplegia hanno ottenuto una remissione indipendente dai farmaci. Circa il 50% dei pazienti ha risposto leggermente o per niente ai farmaci per via orale. Abbiamo riassunto i risultati di questo studio e le relazioni precedenti della terapia ormonale orale per OMG nella tabella 3. In contrasto con quelle relazioni precedenti sull’uso di farmaci orali, il nostro studio mostra che l’iniezione locale di desametasone ha un risultato migliore trattamento per OMG.

Nel nostro studio, abbiamo preferito iniettare direttamente il farmaco nei muscoli extraoculari interessati, tipicamente il retto mediale, e studiato la durata della remissione per vari sintomi. Crediamo che questo approccio possa aiutare a identificare l’approccio terapeutico ottimale con cui accelerare il recupero dalla paralisi extraoculare. Tra i pazienti che alla fine hanno recuperato dalla ptosi, il tempo di recupero è stato ≤1 settimana. Il tempo medio di recupero dalla diplopia era di 1,75 ± 0,62 settimane; il tempo medio di recupero della duzione oculare era di 4,55 ± 2,44 settimane. Il recupero della paralisi extraoculare è ancora il più difficile, che può richiedere diversi mesi. Abbiamo trovato che il recupero della paralisi extraoculare è il più difficile, che può richiedere diversi mesi, e il tempo di recupero è legato al grado di paralisi muscolare. Il tempo di recupero è legato al grado di paralisi muscolare. Rispetto agli steroidi sistemici, le iniezioni locali di desametasone hanno un esordio più rapido nei pazienti OMG. Il miglioramento clinico indotto dagli steroidi orali inizia di solito entro 2-4 settimane, con un miglioramento marcato che richiede 6-8 settimane.

In particolare, anche se è stata scelta l’iniezione diretta dei muscoli extraoculari, la sequenza di recupero dei sintomi osservata nei pazienti del nostro studio era simile a quella osservata nei pazienti che hanno ricevuto la terapia farmacologica orale. Abbiamo cercato di identificare la ragione di questo fenomeno. Nan et al. hanno riferito che una singola iniezione sub-Tenon di triamcinolone acetonide (TA) era in grado di diffondersi in tutto il globo, compreso l’acquoso, il corpo irido-ciliare, il vitreo, la neuroretina, l’epitelio pigmentato retinico e la coroide, con concentrazioni terapeutiche mantenute per almeno 30 giorni. Roesel et al. hanno osservato risultati simili per l’uso di iniezioni di corticosteroidi perioculari, somministrati attraverso la via sub-Tenon o come iniezione del pavimento orbitale, per il trattamento dell’uveite. Sulla base delle ricerche di cui sopra, ipotizziamo che le iniezioni di corticosteroidi perioculari potrebbero facilmente diffondersi nei tessuti muscolari adiacenti e quindi raggiungere concentrazioni terapeutiche. Studi recenti hanno riportato che la terapia con metilprednisolone ad alte dosi per via endovenosa in pazienti con OMG o GMG lieve raggiunge un miglioramento più rapido con una migliore efficacia rispetto al prednisone orale. L’iniezione di desametasone nei muscoli perioculari o extraoculari può anche raggiungere altre parti del corpo attraverso il sangue circolante. Questa capacità di diffusione può spiegare il rapido sollievo dei sintomi legati al collo osservato in questo studio. Le iniezioni sub-tenonali possono ottenere gli stessi effetti di trattamento delle iniezioni nei muscoli extraoculari, riducendo il rischio di emorragia muscolare e di lesioni locali.

Anche se la maggior parte dei pazienti ha avuto buoni risultati, abbiamo notato che due pazienti anziani con grave blefaroptosi hanno avuto scarsi risultati (pazienti 7 e 13). Oltre al fatto che alcuni pazienti non sono sensibili agli ormoni, notiamo anche che i risultati della terapia sistemica con farmaci orali mostrano che il trattamento dell’OMG nei bambini sembra essere migliore di quello negli anziani . Se lo stesso problema esiste nella terapia locale rimane da vedere ulteriormente.

Per la OMG che è trattata con farmaci sistemici, la terapia corticosteroidea continua è tipicamente necessaria per prevenire la recidiva e la conversione in GMG. Considerando gli effetti collaterali degli ormoni, non abbiamo somministrato una terapia iniettiva continua ai pazienti i cui sintomi si erano risolti. In questo studio, 10 dei 14 pazienti (71,3%) sono rimasti stabili durante il periodo di follow-up dopo la sospensione del trattamento. Alcuni studi suggeriscono che i pazienti che ricevono una terapia di intervallo immunitario durante la fase iniziale della OMG hanno meno probabilità di sviluppare la malattia sistemica. Agius ha riferito che l’OMG può essere dovuta all’aumento della produzione di anticorpi e all’espansione dei bersagli molecolari antigenici. La durata della fase iniziale dell’attacco immunitario sulla giunzione neuromuscolare può essere un importante determinante della gravità della malattia. Noi ipotizziamo che l’efficacia dei corticosteroidi topici nell’alleviare i sintomi dell’OMG possa ridurre la possibilità di recidive e aggravamenti. I risultati drammatici di questo studio possono anche riflettere un errore statistico causato dal breve tempo di osservazione e dal piccolo numero di casi. In conclusione, gli effetti a lungo termine della terapia ormonale locale sulla OMG richiedono ulteriori studi.

Questo studio aveva alcune limitazioni. In primo luogo, il meccanismo dell’iniezione locale di ormoni nel trattamento dell’OMG non è chiaro. In secondo luogo, non c’è un confronto clinico con i farmaci sistemici. Inoltre, il numero di casi inclusi in questo studio è piccolo. Essendo una malattia immunitaria sistemica, la MG persiste comunemente nel tempo, nonostante la remissione temporanea. Pertanto, saranno necessari ulteriori studi per determinare il sito ottimale da utilizzare per l’iniezione, l’intervallo di tempo ottimale tra le iniezioni e il corso ottimale del trattamento. La stabilità dell’effetto curativo ottenuto, il tasso di recidiva e il tasso di conversione dovranno essere studiati su più vasta scala e per un periodo di tempo più lungo.