Abstract

Obiettivi. Esaminare i modelli di uso di aspirina a basso dosaggio in pazienti con artrite reumatoide (RA) con alto rischio di malattia coronarica (CAD). Metodi. Studio trasversale di 36 pazienti RA consecutivi con un punteggio Framingham ≥10% per CAD. Ai pazienti RA eleggibili è stato fornito un questionario sui fattori di rischio CAD e sull’uso di aspirina a basso dosaggio. Per i non utilizzatori di aspirina, il motivo del non utilizzo è stato richiesto sia dal paziente che dal reumatologo. Le domande per i pazienti includevano il consiglio del medico, l’auto-preferenza, la storia di sanguinamento gastrointestinale, l’allergia all’aspirina o l’uso concomitante di altri farmaci antinfiammatori. Le domande per i reumatologi includevano la consapevolezza dell’aumento del rischio CAD, l’attribuzione, la preferenza del paziente, la storia di sanguinamento gastrointestinale, l’allergia all’aspirina e le interazioni tra farmaci. Risultati. I pazienti hanno partecipato allo studio; 8 pazienti hanno riferito di usare quotidianamente l’aspirina, mentre 23 pazienti non l’hanno fatto. La ragione principale citata dai pazienti per non prendere l’aspirina era che non erano stati istruiti dal loro medico di base (PCP) a farlo (), che era anche la ragione principale citata dai reumatologi (). Conclusione. Questo studio ha confermato il sottoutilizzo dell’aspirina nei pazienti con RA ad alto rischio di CAD, in gran parte dovuto alla percezione che questo è un problema che dovrebbe essere gestito dal PCP.

1. Introduzione

L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria sistemica cronica la cui causa principale di mortalità è la malattia coronarica (CAD), che rappresenta quasi il 40-50% dei decessi. Questo aumento di CAD, in particolare l’infarto del miocardio (MI), in RA è indipendente dai tradizionali fattori di rischio CAD, ed è attribuito in parte all’infiammazione sistemica cronica.

L’aspirina a basso dosaggio ha dimostrato di essere utile per la prevenzione primaria e secondaria della malattia coronarica (CAD) in numerosi studi nella popolazione generale, ma questo non è stato studiato nei pazienti RA.

Uno degli strumenti più comunemente usati per calcolare il rischio di CAD nella popolazione generale è il punteggio di rischio Framingham, una compilazione dei tradizionali fattori di rischio CAD che stima il rischio di CAD a 10 anni, con un rischio ≥10% come soglia di raccomandazione per l’uso di aspirina a basso dosaggio per la prevenzione CAD. Il punteggio Framingham non tiene conto di RA come fattore di rischio per CAD, ma Chung et al. hanno dimostrato che un punteggio Framingham più alto è indipendentemente associato alla calcificazione delle arterie coronariche, come determinato dalla tomografia computerizzata ad alto fascio di elettroni nei pazienti RA .

Per tenere conto dell’aumento del rischio CAD conferito da RA, la Lega europea contro il reumatismo (EULAR) ha raccomandato nel 2010 modelli di punteggio di rischio CAD, che sono adattati per i pazienti RA introducendo un fattore di moltiplicazione 1.5 quando il paziente soddisfa 2 su 3 dei seguenti criteri: Durata della malattia di RA per 10 anni o più, fattore reumatoide (RF) o peptide citrullinato anticiclico (CCP) positivo, e presenza di manifestazioni extra-articolari .

Nonostante l’esistenza di strumenti per calcolare il rischio CAD nell’AR, non ci sono raccomandazioni per l’uso dell’aspirina per la prevenzione CAD primaria nell’AR, e questo è in gran parte a discrezione del medico curante. Lo scopo del presente studio è stato quello di esaminare i modelli di utilizzo dell’aspirina a bassa dose nei pazienti affetti da RA con un punteggio Framingham ≥10% per CAD.

2. Materiali e metodi

È stato eseguito uno studio trasversale in un ambulatorio di reumatologia nel Geisinger Medical Center, Danville, PA. Tutti e cinque i medici dello staff reumatologico hanno partecipato. I primi 36 pazienti consecutivi con RA, definiti dall’American College of Rheumatology 1987 o 2010, o da un reumatologo, visti nella clinica reumatologica dal 1 gennaio 2011 al 30 aprile 2013 e con un punteggio Framingham ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) sono stati inclusi nello studio. I pazienti sono stati esclusi se avevano CAD preesistente, diabete mellito (DM), anticoagulazione a lungo termine o terapia antipiastrinica, sanguinamento gastrointestinale, o allergia segnalata all’aspirina.

Tutti i programmi dei reumatologi sono stati controllati quotidianamente per i pazienti RA ammissibili. Prima della visita di routine con il reumatologo, il paziente ha ricevuto un questionario sull’assunzione di aspirina. Il questionario del paziente chiedeva il sesso, l’etnia, il livello di istruzione, lo stato di fumatore, la storia personale, medica o familiare di ipertensione, diabete o colesterolo alto, seguito dall’uso quotidiano di aspirina. Ai pazienti che non usavano l’aspirina è stato chiesto di fornire il motivo del non uso, come il medico non ha consigliato, auto-preferenza, storia di sanguinamento gastrointestinale, allergie o uso concomitante di altri farmaci anti-infiammatori, o altri motivi per il paziente da riempire in bianco.

Per i pazienti che non prendevano l’aspirina, è stato somministrato un questionario al reumatologo curante per descrivere le ragioni per cui, secondo loro, il paziente non era sull’aspirina. Questo questionario reumatologico chiedeva al reumatologo se era a conoscenza dell’alto rischio di CAD nei pazienti affetti da RA, se era a conoscenza del fatto che il paziente idoneo può beneficiare dell’uso di aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria della CAD, e le ragioni per cui il paziente non prendeva l’aspirina, come “il PCP dovrebbe farlo”, “non ho pensato di prescriverla”, preferenza del paziente, storia di sanguinamento gastrointestinale, allergia all’aspirina, interazione con altri farmaci, o altre ragioni che il reumatologo ha compilato in bianco.

I dati sono stati estratti manualmente dalle cartelle cliniche elettroniche, tra cui età, sesso, durata della RA, manifestazioni extra-articolari, fumo, pressione sanguigna, DM, CAD, iperlipidemia, colesterolo totale, lipoproteine ad alta densità (HDL), positività al fattore reumatoide (RF), positività agli anticorpi anticitrullina (anti-CCP), uso di corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), lipidi e farmaci antipertensivi.

Il test di Student e il test del chi-quadro che sono stati eseguiti erano appropriati per il confronto delle differenze tra i gruppi di pazienti secondo l’uso di aspirina.

Questo studio è stato approvato dall’appropriato Geisinger Health System Institutional Research Board. Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto prima di partecipare allo studio.

3. Risultati

I pazienti potevano essere inclusi nello studio. Cinque pazienti hanno rifiutato la partecipazione. Le caratteristiche dei 31 pazienti inclusi sono mostrate nella tabella 1. Otto pazienti hanno usato l’aspirina a basso dosaggio su base giornaliera e 23 non hanno usato l’aspirina. I pazienti che usavano l’aspirina fumavano meno, ma erano altrimenti simili ai non utilizzatori.

Per i 23 pazienti che non assumevano aspirina, le ragioni del mancato uso dell’aspirina sono riportate nella Tabella 2(a) per i pazienti e nella Tabella 2(b) per i reumatologi. La ragione principale citata dai pazienti per non prendere l’aspirina era che non erano stati istruiti dal loro medico di base (PCP) a farlo (), seguita dalla preferenza del paziente a non prendere l’aspirina (). Il sanguinamento gastrointestinale non è stato riportato da nessuno dei pazienti.

La ragione principale citata dai reumatologi per i pazienti che non prendono l’aspirina era che il PCP dovrebbe raccomandare l’aspirina al paziente (), seguita dalla politerapia () o dalla preferenza/non considerazione dei pazienti ( per entrambi). Il sanguinamento gastrointestinale era una preoccupazione solo in un paziente.

4. Discussione

Il presente studio suggerisce un sottoutilizzo dell’aspirina nei pazienti con artrite reumatoide ad alto rischio di CAD basato su un punteggio di rischio Framingham ≥10%. Circa il 61% di questi pazienti ha anche soddisfatto i criteri EULAR per la gestione del rischio cardiovascolare. Solo 8 pazienti inclusi nello studio stavano assumendo aspirina. La ragione più comune per il sottoutilizzo dell’aspirina era che il medico di base (PCP) non consigliava ai pazienti di prenderla. Questo può essere dovuto alla percezione che il PCP si prende cura dello spettro dei problemi medici dei pazienti, al contrario del reumatologo che tratta solo la malattia articolare dell’artrite reumatoide. Pertanto, il PCP dovrebbe gestire i problemi di prevenzione, compresa la prevenzione della CAD. Tuttavia, non si sa se la comunità dei PCP è pienamente consapevole dell’aumento del rischio di CAD nell’AR.

Non ci sono stati altri studi per esaminare l’uso dell’aspirina per la prevenzione primaria della CAD nei pazienti con artrite reumatoide, ma la nostra osservazione concorda con gli studi che riportano il sottoutilizzo dell’aspirina nella popolazione generale.

Non ci sono linee guida specifiche per l’uso dell’aspirina per la prevenzione della CAD nei pazienti con AR. Per quanto riguarda la gestione del rischio di CAD nei pazienti con RA, la raccomandazione generale è quella di proseguire l’intervento secondo le linee guida nazionali. Negli Stati Uniti, le linee guida dell’American Heart Association del 2002 e del 2007 raccomandano l’aspirina per la prevenzione primaria della CAD nei pazienti con un rischio decennale di malattia coronarica ≥10%. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians del 2012 suggeriscono l’uso dell’aspirina a basso dosaggio (75-100 mg al giorno) per le persone di 50 anni o più senza malattie cardiovascolari. Le linee guida del 2009 della US Preventive Services Task Force incoraggiano l’uso dell’aspirina in popolazioni selezionate, considerando il relativo beneficio cardiovascolare e il sanguinamento gastrointestinale. Dato che il rischio di CAD nell’RA è più alto del rischio nella popolazione generale, sembra ovvio trattare i pazienti RA con aspirina per la profilassi CAD secondo le linee guida di cui sopra. Tuttavia, l’AR è anche indipendentemente associata a un aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale e anche l’uso di FANS e corticosteroidi contribuisce a questo aumento del rischio. Inoltre, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene e il naprossene può interferire con l’effetto antiaggregante dell’aspirina, il che può essere un motivo in più per non prescrivere l’aspirina nei pazienti con RA che hanno più probabilità di usare FANS rispetto alla popolazione generale.

Tuttavia, la paura di emorragie gastrointestinali o la co-somministrazione di FANS e/o corticosteroidi non sono stati i motivi principali citati per i pazienti con RA che non prendono l’aspirina. Infatti, la preoccupazione per l’emorragia gastrointestinale è stata notata solo da un reumatologo, e l’uso di FANS o corticosteroidi non era diverso tra gli utilizzatori di aspirina e i non utilizzatori.

La principale scoperta emersa da questo studio è che la maggior parte sia dei pazienti che dei reumatologi considera la questione dell’uso di aspirina per la prevenzione della CAD come una questione che dovrebbe essere gestita dal PCP. Sembra che ci sia un divario di cura in cui i reumatologi vedono il PCP come il proprietario primario delle questioni di prevenzione della CAD, ma il PCP non è necessariamente informato dell’aumentato rischio di CAD nell’AR.

In conclusione, questo studio ha mostrato un sottoutilizzo dell’aspirina nei pazienti con AR ad alto rischio di CAD, in gran parte dovuto alla percezione che questo è un problema che dovrebbe essere gestito dal PCP. È estremamente importante che la comunità reumatologica dedichi i suoi sforzi per educare i suoi colleghi delle cure primarie sul più alto rischio di CAD che i pazienti RA portano. Inoltre, sono necessarie ulteriori discussioni tra reumatologi e fornitori di cure primarie per quanto riguarda la proprietà della cura della CAD, la comorbidità più devastante dell’AR.